多囊卵巢綜合征 是怎樣影響女性不孕不育的

文·趙家勝（同濟大學附屬同濟醫(yī)院內分泌科副主任、內分泌科 二病區(qū)主任、主任醫(yī)師）

門診來了一位35歲的母親，她結婚10年，有一個5歲的女兒，這幾年準備再生一個?？勺詮漠a下第一胎之后，其身體就像吹了氣球一樣開始變圓，而且“大姨媽”老是不準，甚至不來，懷上二寶的心愿久久未能實現(xiàn)。

門診觀察

這位年輕的母親是屬于體胖的那一種，面部和頸、胸部好多痤瘡，口唇周圍還長了胡須，體毛也比較濃密（與雄激素增多有關）?；灲Y果顯示空腹血糖、血脂均偏高，血清胰島素水平和睪酮等雄激素水平也明顯升高。大家都知道，胰島素是體內唯一降血糖的激素，該患者胰島素水平高，按道理講血糖應該是低的，但她的血糖不僅不低反而偏高，說明患者存在胰島素抵抗，也就是說她體內的胰島素降血糖的效率下降了，一直需要分泌更多的胰島素才能維持血糖正常。另外，盆腔B超還發(fā)現(xiàn)“雙側卵巢呈多囊改變”，結合病史考慮她患上了“多囊卵巢綜合征”。

懷不上孕是排不了卵

顧名思義，多囊卵巢綜合征就是指育齡期婦女卵巢上雖然長了很多個卵泡（每側至少12個以上），但這些卵泡個子比較?。?～9毫米），一般不超過1厘米，老是長不大，不能發(fā)育成熟，沒有優(yōu)勢卵泡形成，也就排不了卵，受不了精，故而懷不上孕。

在我們的印象中，以前生個娃就像家常便飯一樣容易，如今要個孩子咋就比登天還難呢？眾所周知，城市化、工業(yè)化促進人類文明進步的同時也帶來了環(huán)境污染、生活節(jié)奏加快、心理壓力加大；吸煙、飲酒和咖啡、多食和久坐不動，或者過度節(jié)食等不良生活習慣嚴重影響生殖能力；晚婚晚育和計劃生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前女性不孕不育比例高達30%，令人堪憂。其中，肥胖引起的多囊卵巢綜合征和消瘦引起的下丘腦性閉經是造成育齡期婦女不孕不育最常見的兩個原因。

激素引起的排卵障礙

造成多囊卵巢綜合征，總體來講有兩個原因。一是在遺傳背景的基礎上由于環(huán)境因素的改變（如環(huán)境污染、精神壓力過大等）導致下丘腦功能紊亂。卵巢的功能是受下丘腦和垂體指揮和調控的，上級的下丘腦功能失調勢必引起下級的卵巢功能紊亂和卵泡發(fā)育障礙，從而表現(xiàn)為月經失調、不孕不育；第二個原因是生活方式的變化。比如能量攝入過多，超過了人體的需要，多余的能量則以脂肪的形式儲存起來，隨后體重增加乃至肥胖，肥胖導致胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥，胰島素能增強卵巢合成雄激素的能力，高雄激素血癥進一步加重卵巢功能紊亂，表現(xiàn)為排卵障礙、月經失調和不孕不育，同時雄激素增多還會引起痤瘡、多毛等皮膚美觀問題。

除此以外，胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥還會引起肥胖、高血壓、高血脂、高尿酸等多種代謝紊亂。早期血糖還能維持正常，久而久之，當胰島β細胞不堪重負，分泌胰島素的能力下降時，血糖開始升高，糖尿病就發(fā)生了。

由此可見，多囊卵巢綜合征不僅是皮膚美觀問題和生殖問題，同時也是個代謝問題，而且伴隨終生。另外，如果長期不來月經，子宮內膜一直處于雌激素刺激作用之下，女性發(fā)生子宮內膜癌的風險會顯著增加。

治療多囊卵巢綜合征的三個臨床關鍵點

恢復正常月經如果以恢復月經為主，可以采用下列幾種方法：

1周期性孕激素治療。適合有一定水平雌激素者，每個月經周期的第12天開始服用孕激素，共10天。

2低劑量短效口服避孕藥-達因35，用法同前。

3雌孕激素周期序貫治療。比如克齡蒙，前11天每天服用1粒白片（每片含戊酸雌二醇2毫克），后10天每天服用1粒橙紅色片（每片含戊酸雌二醇2毫克及醋酸環(huán)丙孕酮1毫克）。如果長久不來月經或持續(xù)陰道出血，應到婦科就診，進行子宮內膜超聲或活檢。

緩解雄激素過多如果治療僅僅以緩解痤瘡、多毛等雄激素過多癥狀為主，首選炔雌醇環(huán)丙孕酮（達因35）。達因35每片含35微克乙炔雌二醇，因此取名為達因35，另外還含有2毫克醋酸環(huán)丙孕酮。達因35用法：每日1粒，共服21粒后停藥，等待月經來潮，月經干凈后開始第二個周期，如此周而復始。達因35能有效減輕多毛癥狀，還能恢復月經，此外還可以起到避孕和防止子宮內膜癌的作用。它的缺點是對代謝沒什么益處，發(fā)生血栓的風險會增加。

治療不孕不育如果以受孕為目的，在改變生活方式和減輕體重、改善代謝的基礎上，規(guī)律使用促排卵藥，首選克氯米芬或來曲唑，次選促性腺激素。如果仍然不能受孕，需要到生殖醫(yī)學中心進行體外受精→胚胎移植。

多囊卵巢綜合征的治療不僅要關注當下，更要著眼未來。遠期目標是糾正肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常等代謝紊亂，以減少心腦血管意外，同時防止子宮內膜癌的發(fā)生。每位患者要告知有無吸煙、睡眠呼吸暫停等病史，關注體重指數(shù)、腰圍、血壓，定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、血脂譜等代謝指標。生活方式改變和服用二甲雙胍為基礎治療措施，減輕體重是關鍵，減少并發(fā)癥、延年益壽、提高生活質量是最終目標。

治療多囊卵巢綜合征體重管理很重要

多囊卵巢綜合征的治療首先要基于每個人不同的需求。其次，它涉及到皮膚美容、生殖生育、內分泌代謝等諸多方面，因此需要多學科合作。再者，患者的代謝紊亂、心腦血管意外及腫瘤的風險始終存在，因此需要終身隨訪。

生活方式干預是每位患者都必須堅持的。飲食方面應咨詢營養(yǎng)師，超重或肥胖者應限制熱量攝入。運動鍛煉貴在堅持。要求每天30～45分鐘中等強度的有氧運動，每周至少5天。體重減少5%～10%，就能帶來明顯的益處：雄激素水平下降、月經恢復、受孕率增加、代謝和心血管風險降低。

有效的藥物包括：二甲雙胍能有效改善胰島素抵抗和糖代謝，同時能降低雄激素水平、促進排卵和增加受孕機會；脂肪酶抑制劑-奧利司他通過減少腸道脂肪的吸收，達到一定程度的減重作用；新型減肥藥胰高糖素樣肽受體激動劑-利拉魯肽能有效減重，同時能降低雄激素、恢復月經。

嚴重肥胖者，唯一有效又不容易反彈的方法就是減重手術，手術縮小了胃的容積，還改善了胃腸道的微生態(tài)和激素的分泌。袖狀胃切除是最常用的手術方式，腹腔鏡微創(chuàng)操作，損傷小，恢復快，并發(fā)癥少。