綜合培訓(xùn)和管理在新型冠狀病毒肺炎患者診療及護(hù)理中的應(yīng)用

汪文洋 胡玲 童姝睿 席佩佩 王探春 沈秋月 陳葉 倪娟

新型冠狀病毒肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)稱之為冠狀病毒病-2019(COVID-19)，是一種首次在人類出現(xiàn)的、由新型冠狀病毒(2019-nCoV；國際命名為SARS冠狀病毒2，SARS-CoV2)引起的、以肺部病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。本病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)；嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭[1]。作為一種新發(fā)傳染病，本病的傳播特點(diǎn)、臨床特征、護(hù)理風(fēng)險及護(hù)理對策等均有待深入觀察和總結(jié)。我科收治2例COVID-19患者，現(xiàn)將其臨床特征、護(hù)理風(fēng)險及對策報告如下。

資料與方法

一、 病例資料

2例患者發(fā)病前均有武漢行程史。

病例1，男，24歲，患者因“反復(fù)咽痛、咳嗽1個月，加重伴全身乏力6 d”于2020年1月29日轉(zhuǎn)入我院。入院前1個月開始出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳黃膿痰，無發(fā)熱，在外院考慮為“咽炎”，予以對癥治療。1月22日出現(xiàn)發(fā)熱，全身乏力、酸痛，胸部CT檢查顯示右肺多發(fā)滲出性陰影，考慮肺部感染。給予“莫西沙星”口服治療，咽痛緩解。1月28日復(fù)診，咽試子新冠病毒核酸陽性。1月29日轉(zhuǎn)入我科。入院后予以莫西沙星片抗感染、維生素C片綜合治療。1月31日采集咽試子、痰標(biāo)本、非抗凝血5 mL兩份，送檢上級機(jī)構(gòu)復(fù)核，新冠病毒核酸仍為陽性，遂確診“新冠肺炎”。入住我科后，患者體溫、脈搏、血氧等生命體征正常，無明顯咳嗽、咳痰、胸悶等不適癥狀，食欲、睡眠一般。給予克力芝、奧司他韋、阿比多爾、干擾素α霧化吸入及中藥等抗病毒及對癥處理。于2020年2月1日晚間干擾素α(賽若金針 500 IU)霧化治療后，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，伴鼻塞、肌肉酸痛、胸悶、心慌，測血氧最低至92%，急查肝腎功能、凝血常規(guī)、血常規(guī)等，白細(xì)胞(WBC)14×109/L，中心粒細(xì)胞(NE)88.7%，淋巴細(xì)胞(LY)7%。考慮與藥物引起的不良反應(yīng)有關(guān)，立即停用霧化吸入，給予吸氧、休息等處理，患者癥狀緩解，血氧恢復(fù)正常。2月2日復(fù)查血常規(guī)WBC 9.1×109/L，NE 75.5%，LY 8.3%。住院期間查肺炎衣原體、甲流、乙流、支原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗體均陰性。2月2日CT示肺部炎癥已基本穩(wěn)定，2月11日CT示肺部炎癥已經(jīng)基本吸收。多次復(fù)查咽拭子核酸陽性(2月3日、10日、12日)。2月14日復(fù)查核酸出現(xiàn)第一次陰性。2月16日復(fù)查核酸出現(xiàn)第二次陰性，CT示肺部病變完全吸收。符合出院標(biāo)準(zhǔn)，遵醫(yī)囑予以出院，囑其繼續(xù)居家隔離2周，有不適及時就診。

病例2，患者，男，34歲，因“確診新型冠狀病毒肺炎1周”于2020年2月11日凌晨收入我科?；颊哂?020年1月12日乘高鐵至武漢出差，1月20日返回南京。1月26日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.6 ℃，無咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀。1月27日外院檢查血常規(guī)：WBC 4.57×109/L、NE 60.1%、LY 10.3%；胸部CT：右肺中葉炎癥，右肺上葉局限性肺氣腫伴少許索條影，咽拭子新冠病毒初篩陽性，診斷“新冠肺炎”。1月28日轉(zhuǎn)入地方收治新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，給予干擾素α-1b霧化吸入、口服克力芝抗病毒，以及中藥等治療。住院期間查血常規(guī)：WBC 4.77×109/L、NE 58.9%、LY 30.4%，CRP、PCR均正常；2月2日開始體溫恢復(fù)正常。2月6日復(fù)查胸部CT：右肺中葉病毒性肺炎較前吸收，右肺上葉肺大泡，右肺上葉少許索條灶。2月8日檢查ALT 59.1 U/L，考慮與克力芝相關(guān)，給予甘草酸二銨保肝降酶治療。期間多次復(fù)查咽拭子核酸陽性(2月3、5、7、9日)。2月11日凌晨轉(zhuǎn)至我科后，體溫正常，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適癥狀，食欲可，睡眠稍差。給予克力芝+奧司他韋抗病毒，復(fù)方甘草酸苷及對癥處理。當(dāng)天晚間行CT檢查，肺部病灶幾乎完全吸收。2月12日核酸檢測出現(xiàn)第一次陰轉(zhuǎn)，WBC 4.5×109/L，LY 38.2%，ALT 60 U/L，TG 2.48 mmol/L, 凝血常規(guī)正常，甲流、乙流、HIV、梅毒、HBV血清標(biāo)志物、抗-HCV均陰性。2月14日復(fù)查核酸出現(xiàn)第二次陰性。 2月23日復(fù)查胸部CT，肺部病變基本吸收。符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予以出院，囑繼續(xù)居家隔離2周，有不適及時就診。

二、護(hù)理策略

(一)隔離及防護(hù) 著重做好以下幾點(diǎn)：(1)病人住單間病房，封閉內(nèi)走廊門窗，實(shí)施呼吸道飛沫隔離和密切接觸隔離，控制探視；(2)醫(yī)護(hù)人員接觸患者時，遵照三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防控；(3)避免與病人的血液、體液、分泌物、排泄物等標(biāo)本直接接觸；如需接觸，則加強(qiáng)個人防護(hù)措施，應(yīng)著全套個人防護(hù)裝備；(4)對病人的血液、體液、分泌物、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，分別采取高溫高壓或含氯消毒劑等方式進(jìn)行消毒處理；(5)采集咽試子、痰標(biāo)本、血液等標(biāo)本采集后，應(yīng)放入密封袋內(nèi)，置于密閉防漏轉(zhuǎn)運(yùn)箱中送檢，避免污染容器外表，并對轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行消毒[2]。

(二)焦慮情緒護(hù)理本病為新發(fā)傳染病，不僅容易引起患者焦慮恐慌，而且如不仔細(xì)檢查，易誤診為上呼吸道感染和其他類似疾病而延誤治療。2例患者在入院初期焦慮不安情緒明顯，其原因有：(1)入院初對病房環(huán)境和隔離措施感到陌生和困惑；(2)在確診為新冠肺炎后，對本病的病因、傳播途徑、傳染性、臨床癥狀和體征演變特點(diǎn)、治療效果和臨床預(yù)后等缺乏認(rèn)識；(3)擔(dān)憂治愈出院后存在再次罹患本病的可能。

針對上述心理特點(diǎn)，我們在治療和護(hù)理過程中對患者給予耐心細(xì)致的健康教育和心理疏導(dǎo)，重點(diǎn)使患者掌握如下信息：(1)新冠肺炎病毒感染是通過呼吸道飛沫和密切接觸病人而感染，只要不去人群密集的地方，平時做好戴口罩和個人手衛(wèi)生等防護(hù)措施，即可有效預(yù)防被感染；(2)一般地，在急性病毒感染后往往會獲得不同程度的免疫保護(hù)，短期內(nèi)再次罹患本病的可能性很?。坏袩o資料能夠證明一段時間后是否會再次感染本病，因此今后仍需繼續(xù)做好防護(hù)措施；(3)適當(dāng)鍛煉，增加營養(yǎng)，提高免疫力，可減少疾病發(fā)生的風(fēng)險；(4)發(fā)熱、全身酸痛、咳嗽、肝腎功能異常等在給予對癥的治療和護(hù)理后可完全恢復(fù)，不必過于緊張；(5)除極少數(shù)重癥患者外，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好?；颊咴诮邮芰松鲜鲂睦硎鑼?dǎo)和健康教育后，焦慮情緒有效緩解能夠主動積極地配合治療和護(hù)理。

(三)發(fā)熱的觀察和護(hù)理 1例患者有中度熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃。護(hù)理上給予每4 h測體溫一次，鼓勵患者多飲水，多吃水果蔬菜補(bǔ)充維生素，飲食以清淡宜消化飲食為主。

(四)全身酸痛的觀察和護(hù)理 1例患者有明顯的全身酸痛。經(jīng)抗病毒、補(bǔ)液等治療4～5 d后，全身酸痛逐漸減輕直至消失。

(五)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 新型冠狀病毒肺炎診療方案報道嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。因此，在護(hù)理上密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧等生命體征的變化。2例患者均未出現(xiàn)上述異常。1例患者出現(xiàn)輕度的肝腎功能損害，但在服用甘草酸二銨保肝治療6天后好轉(zhuǎn)。

(六)出院指導(dǎo) (1)建議患者居家隔離2周，2周后復(fù)查，不適及時復(fù)診；(2)在以后的工作和生活中切實(shí)做好個人防護(hù)，避免到疾病正在流行的地區(qū)，避免到人員密集的公共場所活動，避免走親訪友，盡量在家休息，減少外出，外出佩戴口罩；(3)居室每日開窗通風(fēng)2～3次，每次20～30 min；(4)保持手衛(wèi)生，避免用手接觸口鼻眼，飯前便后用洗手液或肥皂流水洗手，洗手時間應(yīng)15 s以上；(5)注意休息，增強(qiáng)營養(yǎng)，適度運(yùn)動。

(七)終末消毒 病室先用3%過氧化氫消毒液噴灑消毒，紫外線照射消毒40 min；再用愛爾施含氯消毒液1 000 mg/mL擦拭所有物品表面；被服進(jìn)行床單位臭氧消毒機(jī)消毒1 h，繼而高壓蒸汽滅菌消毒[3-4]。

結(jié) 果

經(jīng)積極的抗病毒治療、對癥支持治療和有針對性的專科護(hù)理，2例患者臨床癥狀逐漸減輕直至消失，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能恢復(fù)正常。醫(yī)護(hù)人員在診療過程中防護(hù)措施嚴(yán)密規(guī)范，未出現(xiàn)被患者血液或排泄物污染及被傳染的情況。

目前認(rèn)為，新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸而傳播[1]。作為一種新發(fā)傳染病，我們通過細(xì)致的流行病學(xué)調(diào)查、全面的體格檢查和實(shí)驗室檢查，及時明確診斷，同時針對本病的傳播途徑和患者的臨床特點(diǎn)，積極給予有針對性的個人防護(hù)措施和對癥護(hù)理，既為患者的順利康復(fù)創(chuàng)造了有利條件，也確保了醫(yī)護(hù)人員的安全。

兩例患者均有明顯的焦慮不安情緒，其原因是多方面的，既有入院后對新環(huán)境的欠適應(yīng)，但更主要是因為對本病傳染源、傳播途徑、傳染性強(qiáng)弱、臨床特征、并發(fā)癥、預(yù)后、是否可能復(fù)發(fā)等情況缺乏了解。針對這些心理活動特點(diǎn)，在護(hù)理上耐心與患者進(jìn)行細(xì)致的溝通，提高了患者對本病的科學(xué)認(rèn)識，有效緩解直至消除其焦慮情緒，為其積極配合醫(yī)療護(hù)理、促使病情順利恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

討 論

通過對2例新型冠狀病毒肺炎患者的診治和護(hù)理經(jīng)過，我們有如下幾點(diǎn)體會：

第一，在收治病人前對工作人員集中培訓(xùn)極為重要。專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括：(1)新冠肺炎流行病學(xué)、臨床常見癥狀、消毒隔離技術(shù)，著重講解預(yù)防控制要求與防護(hù)措施，感染控制防護(hù)措施等；(2)專業(yè)技能重點(diǎn)培訓(xùn)與考核，針對新冠肺炎傳染性極強(qiáng)及醫(yī)護(hù)人員高比例的感染，預(yù)防醫(yī)護(hù)人員感染是培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容；(3)明確個人防護(hù)裝具(PPE)穿脫流程，對個人防護(hù)用品逐一分解，規(guī)范每件物品的使用方法及穿戴要求，正確穿脫防護(hù)用具，掌握N95口罩、醫(yī)用外科口罩塑形方法等培訓(xùn)，對不規(guī)范的動作進(jìn)行訓(xùn)練，考核合格，才能上崗。

第二，在服務(wù)好病人的基礎(chǔ)上降低醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險。根據(jù)國家衛(wèi)建委制定的相關(guān)防護(hù)指南，我們制定了嚴(yán)格的PPE穿脫流程、醫(yī)護(hù)人員工作流程，規(guī)定二人一組進(jìn)入病區(qū)，相互督促，對可疑暴露，及時消毒。脫防護(hù)用品時按照流程步驟脫卸，相互幫助。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)前，先通過微信語音或視頻與患者溝通，詢問其是否有什么需要，準(zhǔn)備好帶入病區(qū)的藥品、食物、病人需要的物品等，這樣有助于減少醫(yī)護(hù)人員與新冠肺炎患者的接觸時間和頻率，降低被感染的風(fēng)險。

第三，加強(qiáng)人員管控。參加救治任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員需隔離居住，每天上班、下班測量體溫，檢查身體狀況，嚴(yán)禁個人私自外出。進(jìn)入病區(qū)前，在清潔區(qū)更換衣服，在緩沖間穿戴好PPE后相互檢查。完成治療護(hù)理后，嚴(yán)格按照流程脫卸相應(yīng)防護(hù)用具，淋浴更衣后方可進(jìn)入清潔區(qū)。

第四，合理選用和管理防護(hù)用品。醫(yī)護(hù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開病房時，根據(jù)感染風(fēng)險采取相應(yīng)級別的防護(hù)措施。根據(jù)每日使用量領(lǐng)取防護(hù)用品，每日登記物資出入量，領(lǐng)回的物品在箱體標(biāo)注編號名稱與數(shù)量，以便使用方便及規(guī)范管理。在服務(wù)好病人的基礎(chǔ)上，科學(xué)統(tǒng)籌節(jié)約使用防護(hù)用品。

第五，加強(qiáng)各區(qū)域的消毒管理。每天早、中、晚對緩沖間進(jìn)行細(xì)致消毒。男女更衣室、治療室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、內(nèi)走廊、病房、衛(wèi)生間等進(jìn)行仔細(xì)消毒，確保不留消毒死角。

第六，嚴(yán)格規(guī)范垃圾的處理。垃圾使用雙層黃色袋盛放，不要過滿，使用后袋口系緊，貼上高度感染性醫(yī)療廢棄物標(biāo)簽，從外走廊專用污物電梯送至指定的垃圾存放處，然后再轉(zhuǎn)送至規(guī)定的地點(diǎn)進(jìn)行焚燒處理。垃圾的安全處理也是預(yù)防新冠病毒肺炎社區(qū)傳播的重要感控環(huán)節(jié)。