趙凱麗 韋桂源 黃麗芳
(1 右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,廣西百色市 533000,電子郵箱:1193154282@qq.com;2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū),廣西百色市 533000)
【提要】 膀胱癌在我國(guó)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率占據(jù)首位,死亡率較高。目前,手術(shù)是膀胱癌的主要治療方式,而圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)患者的恢復(fù)及預(yù)后具有重要意義??焖倏祻?fù)外科理念是一種包含麻醉學(xué)、外科醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等的交叉學(xué)科理念,近年來(lái)逐漸應(yīng)用于外科領(lǐng)域并取得良好效果。本研究就快速康復(fù)外科理念在膀胱癌患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述,為制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理計(jì)劃提供參考。
膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤,在我國(guó)其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位,發(fā)病率為8.05%,死亡率為3.29%[1],而在美國(guó)其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第2位,僅次于前列腺癌[2]。近年來(lái),我國(guó)膀胱癌的總體發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升的趨勢(shì),嚴(yán)重威脅患者健康[3]。目前,手術(shù)切除聯(lián)合膀胱內(nèi)化療或免疫治療是膀胱癌的首選治療方法,但同時(shí)也引起相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體應(yīng)激,延緩患者康復(fù),影響患者預(yù)后。因此,膀胱癌患者圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后具有重要意義。快速康復(fù)外科理念是一種包含麻醉學(xué)、外科醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等的交叉學(xué)科理念,由丹麥Kehlet教授于20世紀(jì)90年代首次提出,首次用于結(jié)直腸手術(shù),并且取得良好的臨床療效,其主旨是通過(guò)維持術(shù)前正常生理功能和減少術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)從而促進(jìn)患者早期恢復(fù)[4]。隨著快速康復(fù)外科理念的推廣,其逐漸應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域,如肝膽外科[5]、婦產(chǎn)科[6]、腺體外科[7]、泌尿外科[8]等,并取得一定的成就。本文就快速康復(fù)外科理念在膀胱癌患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述。
1.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持 研究發(fā)現(xiàn),29.2%~48.0%住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[9]。營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、病死率及感染率增加的危險(xiǎn)因素[10]。膀胱癌患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),則容易發(fā)生負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙,降低機(jī)體免疫力,使身體正常防御機(jī)制受到破壞導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合不良或感染等[11]。因此,術(shù)前應(yīng)選擇相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)膀胱癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,如歐洲臨床和營(yíng)養(yǎng)代謝協(xié)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)提出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[12]及1994年Ottery提出的惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具:患者自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)[13]。研究表明,通過(guò)NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)制定科學(xué)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃可改善老年膀胱癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕患者癌因性疲乏[14]。此外,采用PG-SGA量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效提高膀胱癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量,改善其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),提高術(shù)后生活質(zhì)量[15]。
1.2 心理支持與健康宣教 膀胱癌患者對(duì)疾病的恐懼、對(duì)手術(shù)過(guò)程和預(yù)后的擔(dān)憂(yōu),以及術(shù)后自我形象紊亂等都會(huì)引起患者緊張、焦慮、煩躁等負(fù)面心理情緒[16]。術(shù)前1天及手術(shù)當(dāng)天可采用由 Zung等[17]編制焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,SAS能夠較為準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向患者的主觀感受,標(biāo)準(zhǔn)分≥50分說(shuō)明患者存在焦慮,分?jǐn)?shù)越高,表明焦慮程度越嚴(yán)重。因此,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)SAS的評(píng)分結(jié)果對(duì)膀胱癌患者給予相應(yīng)的心理支持,做好患者負(fù)性情緒管理,以避免產(chǎn)生不良的臨床結(jié)局。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院采用“三句半”信心訓(xùn)練法術(shù)增強(qiáng)泌尿外科手術(shù)患者在環(huán)境、社會(huì)、心理及生理等方面的舒適度[18]。吸煙是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)病最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一,主動(dòng)吸煙者心肌梗死、術(shù)后心臟驟停、中風(fēng)、深靜脈血栓形成和敗血癥的發(fā)生率較高[19]。有研究表明,泌尿外科患者術(shù)前4~8周通過(guò)個(gè)人咨詢(xún)進(jìn)行強(qiáng)化戒煙干預(yù),可降低術(shù)后肺部感染、機(jī)械通氣時(shí)間以及意外氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)[20]。此外,為減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),酗酒者應(yīng)在術(shù)前4周禁酒。
1.3 術(shù)前禁飲禁食 長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食會(huì)增加患者心理壓力,從而導(dǎo)致患者的健康狀況下降[21]。傳統(tǒng)觀念下,圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格限制飲食,而加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)提出,禁飲時(shí)間可以推遲到術(shù)前2 h,患者在擇期手術(shù)前2 h可飲用透明液體(包括茶、咖啡、不加牛奶的水),而禁食時(shí)間可延后至術(shù)前6 h[22]。Rege等[23]研究發(fā)現(xiàn),減少術(shù)前禁食時(shí)間可以提高泌尿外科手術(shù)患者的舒適度,減少患者術(shù)前口渴和焦慮。術(shù)前2~10 h給予非糖尿病患者飲用糖類(lèi)液體可預(yù)防術(shù)中低血糖的發(fā)生,并降低術(shù)后胰島素抵抗等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。有研究證明,在腹部手術(shù)前10 h口服碳水化合物可以減少患者口渴感,提高圍術(shù)期胰島素敏感性,幫助維持體重和肌肉力量[25-26]。
2.1 預(yù)防性使用抗生素 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可降低術(shù)后感染發(fā)生率,國(guó)內(nèi)快速康復(fù)外科組專(zhuān)家建議膀胱癌患者在術(shù)前30 min至1 h內(nèi)輸注完單劑量抗生素[22]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南指出,膀胱癌患者術(shù)前應(yīng)用抗生素應(yīng)同時(shí)針對(duì)需氧病原體和厭氧病原體,并建議將頭孢呋辛與氨芐西林/倍他拉卡酶抑制劑聯(lián)合甲硝唑使用,長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)(>3 h)或感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24 h;若感染控制欠佳,可將其延長(zhǎng)至72 h,以達(dá)到治療效果[27]。此外,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)[28]指出,如果術(shù)中出血量>1 000 mL或手術(shù)時(shí)間>3 h,術(shù)中可追加使用抗生素1次。然而,膀胱癌最佳的抗菌預(yù)防措施和持續(xù)時(shí)間目前仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),還有待于進(jìn)一步研究。
2.2 術(shù)中體溫管理 在麻醉和手術(shù)過(guò)程中,患者可能會(huì)出現(xiàn)不受控制的體溫下降(<36℃)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)3 132例全身麻醉患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示術(shù)中低體溫患者的術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)[29]。國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照研究及Meta分析顯示,腹部手術(shù)中低體溫會(huì)增加出血量、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率及傷口感染率,延長(zhǎng)麻醉后蘇醒時(shí)間[30-33]。有研究表明,主動(dòng)加熱策略,如輸入加溫液體或血制品、提高手術(shù)環(huán)境溫度、使用電熱毯等,在維持機(jī)體術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和核心溫度穩(wěn)定方面比被動(dòng)加熱更有效[34]。研究發(fā)現(xiàn),除采用被單遮蓋外,術(shù)中使用壓力充氣式保溫毯保溫,可有效預(yù)防行根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生[35]。膀胱癌手術(shù)時(shí)間一般>2 h,因此術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫,采取必要的保溫措施,維持正常體溫可預(yù)防機(jī)體高耗氧、傷口感染、出血和疼痛的發(fā)生[36]。但現(xiàn)階段我國(guó)臨床工作中對(duì)于監(jiān)測(cè)患者術(shù)中核心體溫尚無(wú)明確的制度和流程,護(hù)理人員對(duì)低體溫監(jiān)測(cè)的知識(shí)欠缺,還有待于進(jìn)一步完善。
2.3 術(shù)中液體管理 傳統(tǒng)術(shù)中補(bǔ)液方案包括強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充第三間隙的開(kāi)放液體治療模式和以補(bǔ)液公式加經(jīng)驗(yàn)評(píng)估計(jì)算液體需要量,前者補(bǔ)液過(guò)多往往引起間質(zhì)性水腫,后者補(bǔ)液過(guò)少則導(dǎo)致組織灌注不足。目前推薦采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,具體補(bǔ)液量取決于患者個(gè)體化液體需求和容量,實(shí)施個(gè)體化的補(bǔ)液方案,既避免組織水腫又能維持有效循環(huán)血容量[37]。此外,在膀胱癌患者手術(shù)中,靜脈輸液聯(lián)合早期使用α腎上腺素能受體激動(dòng)劑,如去甲腎上腺素,可維持術(shù)中血壓平穩(wěn),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。研究表明[22],腹部手術(shù)中輸注羥乙基淀粉130/0.4溶液,在圍術(shù)期維持體液零平衡和降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)可能具有潛在優(yōu)勢(shì)。
3.1 術(shù)后疼痛管理 術(shù)后疼痛管理越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員和患者的關(guān)注,然而,現(xiàn)階段患者術(shù)后疼痛仍普遍存在。目前主張多途徑、多藥物的綜合鎮(zhèn)痛模式對(duì)術(shù)后疼痛患者進(jìn)行干預(yù),主要方式包括超前鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、周?chē)窠?jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛藥物和患者自控鎮(zhèn)痛等[38]。術(shù)后疼痛是影響早期腸蠕動(dòng)和延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間的重要因素[39]。研究表明,在泌尿外科手術(shù)后2~3 d內(nèi)給予患者硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較好[40]。此外,腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛用于根治性膀胱切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),可促進(jìn)患者術(shù)后早期胃腸蠕動(dòng)和肛門(mén)排氣,縮短患者術(shù)后住院時(shí)間[41]。Warusawitharana等[42]研究發(fā)現(xiàn),椎旁鎮(zhèn)痛對(duì)軀體感覺(jué)的鎮(zhèn)痛效果好,而丁哌卡因鞘內(nèi)注射對(duì)內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛效果好,以上兩種鎮(zhèn)痛模式在實(shí)驗(yàn)階段取得了一些成果,目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。還有研究表明,對(duì)于開(kāi)放性手術(shù),推薦使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體類(lèi)消炎藥物鎮(zhèn)痛方法,而對(duì)于腹腔鏡手術(shù),建議采用局部麻醉傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類(lèi)藥物方案[22]。但由于患者自身的特異性,如何為膀胱癌手術(shù)患者選擇個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案,實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)需要進(jìn)一步探討。
3.2 術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng) 目前尚無(wú)證據(jù)支持膀胱癌術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食對(duì)患者恢復(fù)及預(yù)后有益。腹部術(shù)后患者早期進(jìn)食能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)速度,預(yù)防菌群失調(diào)和移位[43]。研究表明,膀胱癌患者手術(shù)麻醉清醒后可咀嚼口香糖,不僅可以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率,而且還可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),其原理是利用類(lèi)似于假飼法刺激胃腸蠕動(dòng)[44]。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)人體新陳代謝,減少呼吸道及泌尿系感染,預(yù)防深靜脈血栓的形成及尿潴留[45]。研究發(fā)現(xiàn),膀胱癌術(shù)后 6 h 開(kāi)始協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng),并逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng),可以縮短患者術(shù)后住院時(shí)間,降低再次入院率[46]。目前,我國(guó)護(hù)士主要是通過(guò)宣教的方式向患者介紹術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性,但部分護(hù)士缺乏相關(guān)的康復(fù)知識(shí),再加上臨床工作繁忙,并不能親自去監(jiān)督、指導(dǎo)和協(xié)助患者下床活動(dòng),從而降低患者下床活動(dòng)的依從性。而國(guó)外通常由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療,全程負(fù)責(zé)評(píng)估患者活動(dòng)能力、科學(xué)安排活動(dòng)量、監(jiān)測(cè)活動(dòng)情況,確保術(shù)后有效的活動(dòng)鍛煉[47]。因此,護(hù)士作為臨床工作的重要力量,今后應(yīng)注重參與和學(xué)習(xí)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)和相關(guān)知識(shí)。
3.3 預(yù)防靜脈血栓形成 膀胱癌患者的手術(shù)時(shí)間常常>2 h,且大部分為老年人,是靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的高危人群。中國(guó)普通外科圍術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南[48]指出,普通外科預(yù)防靜脈血栓栓塞癥包括藥物預(yù)防(普通肝素、低分子肝素鈣、磺達(dá)肝癸鈉等)和機(jī)械預(yù)防(彈力襪、間歇充氣加壓泵等)。Pang等[46]研究表明,膀胱癌患者術(shù)前6~12 h皮下注射低分子肝素鈣直至術(shù)后4周,可以降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓治療及預(yù)防血栓指南推薦使用抗血栓壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,并取得良好的成果[49]。苗素琴等[50]研究發(fā)現(xiàn),行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中使用間歇充氣裝置可有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率,顯著改善凝血系統(tǒng),其效果優(yōu)于術(shù)后使用間歇充氣裝置和醫(yī)用彈力襪。
快速康復(fù)外科理念是21世紀(jì)外科手術(shù)發(fā)展的重要方向,然而其在我國(guó)泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用還處于初步階段,仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化等指南,其原因有:(1)受傳統(tǒng)觀念影響,我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)加速康復(fù)外科理念認(rèn)識(shí)不足;(2)醫(yī)療硬件設(shè)備和技術(shù)水平未達(dá)到加速康復(fù)理念的要求;(3)目前的泌尿外科加速康復(fù)外科指南推薦內(nèi)容尚缺乏有證據(jù)的循證醫(yī)學(xué);(4)快速康復(fù)外科理念仍是個(gè)別中心的方案,還沒(méi)有形成全國(guó)的指南與共識(shí)。隨著傳統(tǒng)護(hù)理模式向快速康復(fù)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)士在快速康復(fù)外科護(hù)理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。外科護(hù)士需要掌握越來(lái)越多標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理方式,同時(shí)也將迎接新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。醫(yī)院的管理部門(mén)應(yīng)重視快速康復(fù)外科理念在臨床的應(yīng)用及發(fā)展,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),將快速康復(fù)外科理念與醫(yī)院和患者的實(shí)際情況相結(jié)合,探索適合醫(yī)院特色的快速康復(fù)外科管理模式,以適應(yīng)患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)水平需要。