重視和加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科工作目標(biāo)及其學(xué)科定位*

蘇紅專，張益明，王占科，胡 煒，陳卓敏，李麗萍，胡志堅(jiān)，周向陽，涂建成

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O六醫(yī)院院長辦公室，浙江寧波 351000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O八醫(yī)院院長辦公室，江西南昌 330002；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O八醫(yī)院檢驗(yàn)輸血科，江西南昌 330002；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O九醫(yī)院衛(wèi)勤處，福建漳州 363000；5.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O八醫(yī)院護(hù)理部，江西南昌 330002；6.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌 330008；7.九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西九江332000；8.廣西壯族自治區(qū)臨床檢驗(yàn)中心，廣西南寧 530021；9.武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430071)

中國醫(yī)院“化學(xué)實(shí)驗(yàn)室”簡稱為“化驗(yàn)室”，然后演變?yōu)椤皺z驗(yàn)室”，再改名為“檢驗(yàn)科”，但并沒有改變中國醫(yī)院檢驗(yàn)科的實(shí)驗(yàn)室屬性。醫(yī)院的“檢驗(yàn)科”醫(yī)學(xué)概念應(yīng)理解為“實(shí)驗(yàn)室”，沒有實(shí)驗(yàn)室，就沒有檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科內(nèi)部的生化室、免疫室和微生物室等檢驗(yàn)工作本質(zhì)上是生化實(shí)驗(yàn)室、免疫實(shí)驗(yàn)室和微生物實(shí)驗(yàn)室等工作。在當(dāng)前醫(yī)院非檢驗(yàn)科積極開展醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的背景下，闡明檢驗(yàn)科的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室屬性及其工作目標(biāo)和學(xué)科定位對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展具有重要意義。如果檢驗(yàn)科不立足于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，檢驗(yàn)科發(fā)展將面臨一些困惑，表現(xiàn)為學(xué)科邊界模糊和業(yè)務(wù)范圍不清等問題。專業(yè)科室做專業(yè)工作，避免科室超范圍執(zhí)業(yè)是醫(yī)院規(guī)范化管理的核心要求。從醫(yī)院管理角度來看，檢驗(yàn)科工作就是醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室內(nèi)工作[1]，檢驗(yàn)科工作目標(biāo)和學(xué)科定位應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)及其功能進(jìn)行討論。本文提出醫(yī)院檢驗(yàn)科的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室具體工作目標(biāo)和學(xué)科定位，并對(duì)如何做好醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室以外的工作提出建議，為醫(yī)院管理者規(guī)范和界定檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)范圍，提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 滿足臨床醫(yī)生工作、教學(xué)、科研需求

1.1滿足臨床醫(yī)生疾病診斷和治療需求 檢驗(yàn)科工作目標(biāo)是檢驗(yàn)科所具備的功能體現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到循證醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療監(jiān)測、預(yù)后判斷都離不開檢驗(yàn)科提供的各種指標(biāo)數(shù)據(jù)[2]。滿足臨床診療工作需要，出具患者標(biāo)本檢測的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、顯微鏡下圖像，并分析報(bào)告是檢驗(yàn)科基本工作目標(biāo)，最終工作目標(biāo)是協(xié)助臨床醫(yī)生診斷和治療疾病，以患者為中心，為患者提供直接或間接服務(wù)。協(xié)助臨床醫(yī)生診斷包括協(xié)助臨床醫(yī)生疾病診斷、并發(fā)癥診斷、亞健康診斷及藥物療效判斷或不良反應(yīng)判斷。部分藥物或手術(shù)療效診斷需要檢驗(yàn)科提供治療前、治療中和治療后等不同時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。與數(shù)據(jù)性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果臨床意義具有不確定性不同，檢驗(yàn)科形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析診斷報(bào)告臨床意義具有確定性，在臨床科室疾病確診中發(fā)揮重要作用。檢驗(yàn)科形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室為臨床科室提供顯微鏡圖像分析診斷報(bào)告也是檢驗(yàn)科重要工作目標(biāo)[2]。此外，檢驗(yàn)科細(xì)胞生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室也可以為臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行“細(xì)胞生物治療”制備和提供質(zhì)量合格的自體免疫細(xì)胞和干細(xì)胞等[3]。

1.2為臨床醫(yī)生提供患者標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的通用臨床意義解讀咨詢服務(wù) 檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)給申請醫(yī)生后，醫(yī)生應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解讀，形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告有文字說明，但對(duì)于大量數(shù)據(jù)型檢驗(yàn)結(jié)果，臨床醫(yī)生不一定能準(zhǔn)確理解各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果升高或降低對(duì)該患者的具體臨床意義，需要咨詢檢驗(yàn)科技術(shù)人員，檢驗(yàn)科技術(shù)人員應(yīng)具備檢驗(yàn)結(jié)果解讀能力。檢驗(yàn)科技術(shù)人員為臨床醫(yī)生提供的咨詢服務(wù)須全面、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，這要求檢驗(yàn)科技術(shù)人員要“一懂兩會(huì)”，即懂檢測原理，會(huì)分析技術(shù)誤差和臨床意義。檢驗(yàn)科技術(shù)人員應(yīng)培養(yǎng)臨床醫(yī)生的實(shí)驗(yàn)室思維能力，避免臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義解釋絕對(duì)化或不重視檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義解釋絕對(duì)化主要表現(xiàn)為指標(biāo)升高時(shí)臨床意義有多個(gè)可能性，但醫(yī)生只考慮一種可能性，如健康體檢人群的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不一定是感染，也可能是白血病；創(chuàng)傷后空腹血糖水平升高不一定是應(yīng)激反應(yīng)，也可能是多器官功能障礙綜合征(MODS)導(dǎo)致的胰島B細(xì)胞功能不全的表現(xiàn)[4]。還有部分臨床醫(yī)生不重視檢驗(yàn)結(jié)果，例如，化療藥物治療腫瘤患者，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降，如醫(yī)生不申請患者做血常規(guī)檢查或不及時(shí)查看血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告，會(huì)導(dǎo)致患者過度化療，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降到危急值以下，容易出現(xiàn)醫(yī)療事故。醫(yī)院應(yīng)制訂臨床科室向檢驗(yàn)科進(jìn)行臨床咨詢的機(jī)制和途徑，避免把患者和標(biāo)本質(zhì)量問題導(dǎo)致的檢驗(yàn)誤差認(rèn)定是檢驗(yàn)科的技術(shù)誤差，檢驗(yàn)科應(yīng)該在排除檢驗(yàn)技術(shù)誤差的前提下，對(duì)臨床科室的醫(yī)學(xué)咨詢給予及時(shí)回復(fù)。檢驗(yàn)科技術(shù)人員均需具備基本的臨床咨詢處理能力，遇到無法解釋的檢驗(yàn)結(jié)果，須進(jìn)行標(biāo)本復(fù)查，查明問題根源。咨詢時(shí)間超過標(biāo)本保存有效期的，針對(duì)該標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果異議咨詢，檢驗(yàn)科可不予受理。

1.3為醫(yī)院臨床科室教學(xué)提供醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)平臺(tái) 檢驗(yàn)科作為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室獨(dú)立科室，是醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)密集型科室。醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室技術(shù)現(xiàn)代化是醫(yī)院技術(shù)現(xiàn)代化的重要組成部分，檢驗(yàn)科是全院臨床的共享實(shí)驗(yàn)室，可以發(fā)揮臨床教學(xué)作用。檢驗(yàn)科通用技術(shù)包括離心技術(shù)、比色技術(shù)、電泳技術(shù)、流式細(xì)胞技術(shù)、基因擴(kuò)增技術(shù)、微流控技術(shù)、微球熒光技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)技術(shù)等，上述技術(shù)也是醫(yī)學(xué)研究生做科研所需的常規(guī)技術(shù)[5]，檢驗(yàn)科可以為臨床教學(xué)，尤其是臨床研究生教學(xué)，提供實(shí)驗(yàn)室技術(shù)平臺(tái)。

1.4為科研作出貢獻(xiàn) 現(xiàn)代化的檢驗(yàn)科不僅應(yīng)滿足臨床診療工作，開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，還應(yīng)滿足臨床科室科研需要，開展科研項(xiàng)目。檢驗(yàn)科發(fā)揮協(xié)助臨床科室科研功能的同時(shí)，也可以借助臨床科室大量的患者標(biāo)本和疾病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型標(biāo)本，立足自身醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，開展獨(dú)立科學(xué)研究工作[6]。在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)研究領(lǐng)域，由于是體外診斷，一般不涉及重大倫理問題，只要檢測技術(shù)成熟，臨床意義明確，建立正常參考范圍(生理參考區(qū)間)就可以轉(zhuǎn)化到檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室中，為患者提供實(shí)驗(yàn)室檢查服務(wù)。檢驗(yàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就是實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，在眾多轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中轉(zhuǎn)化效率較高。例如，外泌體檢測過去屬于科研項(xiàng)目，現(xiàn)在已經(jīng)在檢驗(yàn)科初步開展，而過去的質(zhì)譜和基因測序科研項(xiàng)目，現(xiàn)在也已經(jīng)應(yīng)用于檢驗(yàn)科日常工作中。

1.5培養(yǎng)臨床醫(yī)生的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析思維能力 檢驗(yàn)科技術(shù)人員應(yīng)培養(yǎng)臨床醫(yī)生的檢驗(yàn)科“標(biāo)本”和“實(shí)驗(yàn)室”意識(shí)，臨床醫(yī)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乩斫鈾z驗(yàn)結(jié)果誤差來源具有重要意義。檢驗(yàn)科工作人員培養(yǎng)臨床醫(yī)生的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析思維能力至少應(yīng)包括：(1)充分理解檢驗(yàn)結(jié)果是患者標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果；(2)充分理解檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量缺陷對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響巨大；(3)充分理解護(hù)理人員采集標(biāo)本的主體責(zé)任，檢驗(yàn)科作為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室并不能控制標(biāo)本質(zhì)量。臨床醫(yī)生應(yīng)樹立檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室思維能力，了解檢驗(yàn)分析前標(biāo)本質(zhì)量控制的重要性，避免對(duì)患者檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義解釋的絕對(duì)化，以及不重視檢驗(yàn)結(jié)果，減少對(duì)檢驗(yàn)科的誤解。另外，參加檢驗(yàn)科輪轉(zhuǎn)，掌握檢驗(yàn)結(jié)果影響因素和綜合臨床意義相關(guān)知識(shí)，應(yīng)作為臨床專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必修環(huán)節(jié)。

2 檢驗(yàn)科學(xué)科定位及其現(xiàn)實(shí)意義

2.1檢驗(yàn)科是醫(yī)院內(nèi)部第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)支撐共享平臺(tái) 檢驗(yàn)科在醫(yī)院中的工作、作用及其地位決定著檢驗(yàn)科的學(xué)科定位是滿足臨床診斷、治療、教學(xué)和科研深度需求的醫(yī)院內(nèi)第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室共享平臺(tái)，所謂第三方是指不隸屬當(dāng)事雙方的客觀一方?；颊邅磲t(yī)院就診，患者的主管醫(yī)生擁有對(duì)患者實(shí)施一切符合規(guī)范的處置權(quán)，包括下達(dá)各種醫(yī)囑，書寫病歷等醫(yī)療行為。患者的主治或主管醫(yī)生對(duì)患者的醫(yī)療行為和效果負(fù)責(zé)?；颊吆突颊叩闹鞴茚t(yī)生及護(hù)理人員構(gòu)成醫(yī)療行為的當(dāng)事雙方。檢驗(yàn)科作為醫(yī)院的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，獨(dú)立開展醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作，客觀真實(shí)地出具患者標(biāo)本的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。醫(yī)院檢驗(yàn)科和醫(yī)院臨床科室是并列的科室，檢驗(yàn)科技術(shù)人員相對(duì)患者及其主管醫(yī)生和護(hù)理人員，屬于醫(yī)院內(nèi)“第三方”實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員。檢驗(yàn)科與放射醫(yī)學(xué)科等其他醫(yī)學(xué)技術(shù)科室不同，幾乎所有的臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)科的檢查結(jié)果都有需求。檢驗(yàn)科技術(shù)可以全院共享，檢驗(yàn)科是醫(yī)院全體臨床科室的共享醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)支撐平臺(tái)。檢驗(yàn)科是醫(yī)院的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，也是全院臨床科室的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。醫(yī)院檢驗(yàn)科學(xué)科定位，明確了檢驗(yàn)科的工作性質(zhì)，對(duì)正確理解和處理檢驗(yàn)科與醫(yī)院其他科室工作關(guān)系具有重要意義。

2.2正確理解檢驗(yàn)科與臨床科室護(hù)理人員和醫(yī)生的工作關(guān)系 檢驗(yàn)科作為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，是臨床醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行科室，護(hù)理人員采集標(biāo)本后工作科室，加強(qiáng)檢驗(yàn)科和護(hù)理部業(yè)務(wù)互動(dòng)，是加強(qiáng)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)前工作質(zhì)量的重要手段。護(hù)理人員在臨床一線，標(biāo)本采集質(zhì)量應(yīng)作為護(hù)理人員操作技能的考核指標(biāo)[7]。檢驗(yàn)科可制訂醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集手冊，作為護(hù)理人員采集標(biāo)本技術(shù)能力水平的考核依據(jù)。由于檢驗(yàn)結(jié)果解讀專業(yè)性強(qiáng)，臨床科室會(huì)診應(yīng)邀請檢驗(yàn)科技術(shù)人員參加，檢驗(yàn)科參加臨床科室診療會(huì)診的前提是臨床科室填寫科間會(huì)診申請單，書面邀請檢驗(yàn)科人員參加會(huì)診。檢驗(yàn)科應(yīng)邀參加臨床科室會(huì)診，滿足臨床診療的具體需求，是檢驗(yàn)科精準(zhǔn)服務(wù)臨床的具體表現(xiàn)。如果臨床科室沒有需要，過度強(qiáng)調(diào)主動(dòng)和臨床溝通，可能會(huì)干擾臨床科室繁忙的工作。對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)院內(nèi)第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的學(xué)科定位，決定著醫(yī)院檢驗(yàn)科出具的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是第三方客觀數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性由質(zhì)控體系控制，而不隨醫(yī)生的主觀意志為轉(zhuǎn)移。檢驗(yàn)結(jié)果和臨床醫(yī)生主觀判斷不一致，很多情況下，并不是檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)問題，有的是科學(xué)問題，有的是標(biāo)本質(zhì)量問題。檢驗(yàn)科應(yīng)建立臨床咨詢快速反饋機(jī)制和相關(guān)制度，檢驗(yàn)科通過在全院和定向到臨床科室進(jìn)行授課宣教，提高臨床醫(yī)生正確理解檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義和誤差來源具有重要意義。

2.3正確理解檢驗(yàn)科與其他醫(yī)技科室的工作關(guān)系 檢驗(yàn)科是為臨床診斷和治療效果評(píng)估提供實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的醫(yī)學(xué)技術(shù)科室。檢驗(yàn)科和其他輔助臨床科室最大的區(qū)別是檢驗(yàn)科工作對(duì)象是患者的標(biāo)本，其他輔助科室直接面對(duì)患者。檢驗(yàn)科檢查結(jié)果大部分是定量的數(shù)據(jù)，而放射醫(yī)學(xué)科或超聲醫(yī)學(xué)科更多的是患者的圖像資料。圖像資料本身具有不確定性，這就要求放射醫(yī)學(xué)科和超聲醫(yī)學(xué)科要編配醫(yī)師分析影像結(jié)果(閱片)，并出具文字報(bào)告，而檢驗(yàn)科只有顯微鏡圖像結(jié)果才需要做分析判斷報(bào)告(顯微鏡閱片)。檢驗(yàn)科大量的數(shù)據(jù)型檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義具有通用性，標(biāo)注在檢驗(yàn)報(bào)告單下方即可，一般不需要醫(yī)師針對(duì)某個(gè)患者的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。檢驗(yàn)科從業(yè)人員每天出具大量的檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告，如果要求檢驗(yàn)科技術(shù)人員到臨床科室逐個(gè)做診斷分析，不僅導(dǎo)致和臨床醫(yī)生的工作沖突，也在精力上無法實(shí)現(xiàn)。部分醫(yī)技科室命名需要規(guī)范，原則上一般都根據(jù)工作屬性進(jìn)行命名[8]。病理科在國內(nèi)是解剖病理形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，可根據(jù)標(biāo)本類型，區(qū)分檢驗(yàn)科和解剖病理形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室(中國稱病理科)業(yè)務(wù)范疇和學(xué)科邊界。檢驗(yàn)科可負(fù)責(zé)患者液體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢測工作，解剖病理形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室可負(fù)責(zé)患者組織固體標(biāo)本顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查工作。“檢驗(yàn)”和“病理”在歷史上，也是合在一起的，都屬于醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室，三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)行評(píng)審制時(shí)，才要求“病理”從“檢驗(yàn)”分開。國內(nèi)幾乎所有的輸血科并沒有患者在輸血科輸血，輸血科工作其實(shí)是血液入庫與出庫，以及輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作。輸血醫(yī)學(xué)是滲透到各臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科[9]，醫(yī)院管理者為體現(xiàn)對(duì)輸血管理工作的高度重視，醫(yī)院應(yīng)該參照護(hù)理部(每個(gè)臨床科室都有護(hù)理行為)成立輸血管理科(部)(每個(gè)臨床科室都可能有輸血行為)。輸血管理科(部)應(yīng)作為醫(yī)院的職能科室，負(fù)責(zé)全院的輸血管理工作，才能發(fā)揮輸血管理職能。如果輸血實(shí)驗(yàn)室作為醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)納入醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行管理。核醫(yī)學(xué)科如果強(qiáng)調(diào)核輻射，應(yīng)該納入放射醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)范疇，如果是檢測患者標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)納入檢驗(yàn)科特殊實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行管理。檢驗(yàn)科學(xué)科定位不明確是大部分醫(yī)院，尤其是醫(yī)務(wù)人員有限的基層醫(yī)院的病理科、輸血科及核醫(yī)學(xué)科未完全獨(dú)立的原因之一。

2.4正確理解檢驗(yàn)科與區(qū)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作關(guān)系 近年來，區(qū)域檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室發(fā)展迅速。區(qū)域檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室是在當(dāng)?shù)卣l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，相對(duì)于患者和醫(yī)院的第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。檢驗(yàn)科是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下的，相對(duì)于患者和患者的主管醫(yī)生、護(hù)理人員的第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。醫(yī)院檢驗(yàn)科和區(qū)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室并不是業(yè)務(wù)競爭關(guān)系，而是互相補(bǔ)充關(guān)系。醫(yī)院檢驗(yàn)科對(duì)于很少的檢驗(yàn)項(xiàng)目可以將標(biāo)本外送到區(qū)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測，區(qū)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室接受多個(gè)醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)本集中檢測，可以形成規(guī)模優(yōu)勢。區(qū)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系應(yīng)接受提供標(biāo)本的醫(yī)院檢驗(yàn)科查驗(yàn)。如何將區(qū)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室納入醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行遠(yuǎn)端管理值得探討。區(qū)域檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室不可能取代醫(yī)院檢驗(yàn)科，只能作為醫(yī)院檢驗(yàn)科技術(shù)和檢驗(yàn)項(xiàng)目補(bǔ)充。如何依托醫(yī)院檢驗(yàn)科打造區(qū)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室，完善醫(yī)院檢驗(yàn)科功能，值得探討。

3 加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科學(xué)科定位管理以提高保障醫(yī)院臨床診療、科研的能力

3.1醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)標(biāo)本采集及檢測的組織管理 檢驗(yàn)科學(xué)科定位要求醫(yī)院應(yīng)按醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室特征進(jìn)行科學(xué)管理。檢驗(yàn)科是以患者標(biāo)本為工作對(duì)象的場所，并不直接面對(duì)患者。因此，醫(yī)院應(yīng)以患者為中心，采集標(biāo)本的場所應(yīng)該方便患者；患者標(biāo)本采集后，應(yīng)盡快送達(dá)檢驗(yàn)科；住院患者的血液標(biāo)本應(yīng)由工作人員集中或及時(shí)送到檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室；門診部可在門診設(shè)置檢驗(yàn)科對(duì)外窗口。體液標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)不僅不方便，也存在生物安全危害[10]，需要就近設(shè)置體液實(shí)驗(yàn)室完成體液標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢測。檢驗(yàn)科也可以根據(jù)醫(yī)院臨床需要，集中設(shè)置通用的中心實(shí)驗(yàn)室，或根據(jù)各臨床科室患者的標(biāo)本情況，實(shí)行區(qū)域分散設(shè)置，在臨床科室設(shè)置檢驗(yàn)科窗口或血庫(輸血管理科)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理。原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)曾提出醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室需要統(tǒng)一管理，檢驗(yàn)科學(xué)科定位要求全院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)隸屬檢驗(yàn)科統(tǒng)一管理[11]。

3.2加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室人員崗位管理以提高實(shí)驗(yàn)室檢測能力 實(shí)驗(yàn)室人員崗位管理首先應(yīng)有明確的崗位說明書，建立崗位責(zé)任制，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室性質(zhì)、工作量和工作難易程度等方面，合理安排崗位人員。常規(guī)定量數(shù)據(jù)型實(shí)驗(yàn)室和定性數(shù)據(jù)型實(shí)驗(yàn)室崗位工作原則上以技士為主，形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室分析診斷工作崗位原則上以技師為主，科研轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)室崗位以副主任技師和主任技師為主，或由碩士以上學(xué)歷的高學(xué)歷人才為主。檢驗(yàn)科在做好醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作外，還應(yīng)成立臨床咨詢服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師以上職稱檢驗(yàn)技術(shù)人員擔(dān)任。醫(yī)院不能把臨床科室向檢驗(yàn)科的咨詢簡單理解為臨床不滿意，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床科室或患者檢驗(yàn)結(jié)果異議處理流程，正確區(qū)分科學(xué)問題和技術(shù)問題。如果是科學(xué)問題，需要和臨床醫(yī)生或患者做好解釋工作；如果是技術(shù)問題，要區(qū)分是標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢測問題，還是實(shí)驗(yàn)室前的標(biāo)本采集問題。檢驗(yàn)科對(duì)每一份患者的標(biāo)本進(jìn)行認(rèn)真檢測，每個(gè)環(huán)節(jié)責(zé)任明確，才能提高檢測能力。檢驗(yàn)科檢測能力的提高，不僅體現(xiàn)在患者標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要準(zhǔn)確，還體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目要多，檢查結(jié)果要快等方面。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，檢驗(yàn)科基因檢測和分子診斷技術(shù)也不斷發(fā)展，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰μ岢隽烁叩奶魬?zhàn)。

3.3加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科績效管理以調(diào)動(dòng)檢驗(yàn)科和臨床科室工作積極性 檢驗(yàn)科績效管理應(yīng)實(shí)行按勞分配，多勞多得不僅應(yīng)體現(xiàn)在量上，還應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)上，實(shí)驗(yàn)室檢查的技術(shù)含量越高，難度越大，操作越復(fù)雜，檢驗(yàn)科從業(yè)人員勞務(wù)費(fèi)就應(yīng)該越高。科室工資屬于科室勞務(wù)費(fèi)，應(yīng)由“按簡單收入分配”向“按勞動(dòng)數(shù)量質(zhì)量分配”轉(zhuǎn)變，此外，應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)科各醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室耗材使用管理，在保證檢驗(yàn)質(zhì)量前提下，最大程度節(jié)約試劑耗材，嚴(yán)禁浪費(fèi)。醫(yī)院應(yīng)將臨床醫(yī)生的合理檢驗(yàn)申請、護(hù)理人員采集標(biāo)本質(zhì)量納入臨床科室績效管理，共同調(diào)動(dòng)檢驗(yàn)科和臨床科室工作積極性。目前，公立醫(yī)院應(yīng)用推廣的以資源耗用為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值量表(RBRVS)績效評(píng)價(jià)方法是一種以資源(包括試劑、人力成本等)消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)勞動(dòng)價(jià)值(不同難易系數(shù)項(xiàng)目次數(shù)對(duì)應(yīng)勞務(wù)費(fèi)，總收入等)為尺度來計(jì)算醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)的方法[12]，可調(diào)動(dòng)檢驗(yàn)科工作積極性，尤其是開展難度系數(shù)較高的實(shí)驗(yàn)室新技術(shù)項(xiàng)目的積極性。

3.4加強(qiáng)檢驗(yàn)科的危急值管理 檢驗(yàn)科危急值是患者標(biāo)本結(jié)果的危急值，標(biāo)本的危急值項(xiàng)目及危急值認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)和不同科室的臨床醫(yī)生一起協(xié)商制訂，不同的個(gè)體危急值也不完全相同[13]。患者標(biāo)本出現(xiàn)危急值，實(shí)驗(yàn)室從業(yè)人員必須及時(shí)審核發(fā)送到臨床科室，并在醫(yī)生工作站或護(hù)理人員工作站建立檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)警系統(tǒng)。臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果危急值有異議，可咨詢檢驗(yàn)科有關(guān)工作人員。值得注意的是，對(duì)于標(biāo)本質(zhì)量問題引起的超異常結(jié)果，并不是危急值結(jié)果。對(duì)于人類不可能出現(xiàn)的檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)科是否應(yīng)該認(rèn)定為危急值，是否需要審核發(fā)送到臨床，值得商榷。檢驗(yàn)科各醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本，就要及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測，并及時(shí)發(fā)送報(bào)告。檢驗(yàn)科應(yīng)建立急診標(biāo)本檢測優(yōu)先制度和執(zhí)行程序，對(duì)于急診標(biāo)本，有條件的檢驗(yàn)科按照有關(guān)要求，應(yīng)設(shè)急診或門急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室。檢驗(yàn)科人員面對(duì)標(biāo)本，并不能判斷標(biāo)本是否為急診標(biāo)本，檢驗(yàn)科也不可能隨時(shí)了解各臨床科室的患者急診或急救情況，因此，護(hù)理人員采集急診或危重患者標(biāo)本后，應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行急診特別標(biāo)識(shí)(例如，在標(biāo)本上用紅字體標(biāo)注“急”字)，檢驗(yàn)科各醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室才能真正做到和臨床科室一起“急”起來，否則可能造成急診標(biāo)本不能及時(shí)檢測，容易發(fā)生延誤診斷和搶救等問題。

3.5檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)協(xié)同有關(guān)部門做好醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室外工作 檢驗(yàn)科工作人員做好檢驗(yàn)科內(nèi)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作是本職和主體工作，但也要做好醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室外工作。檢驗(yàn)科做好醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室外工作，就是協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)理人員標(biāo)本采集及臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床解讀，相當(dāng)于檢驗(yàn)分析前和分析后工作。檢驗(yàn)科外工作至少包括：(1)將標(biāo)本采集合格率納入護(hù)理工作考核指標(biāo)，定期向護(hù)理部反饋標(biāo)本不合格情況和改進(jìn)建議。(2)向臨床醫(yī)生宣教檢驗(yàn)結(jié)果通用性臨床意義，尤其是新的檢驗(yàn)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)分析。(3)制訂檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的患者適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑，避免漏診和誤診。(4)建立檢驗(yàn)科的臨床患者標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果異議處理流程。(5)了解醫(yī)院臨床醫(yī)生在診斷、治療、科研和教學(xué)等方面的深度需求，提高檢驗(yàn)科現(xiàn)代化技術(shù)水平。檢驗(yàn)科工作人員如何做檢驗(yàn)科以外的工作，需要醫(yī)院層面給予制度上的明確。

3.6屬于實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的POCT項(xiàng)目納入檢驗(yàn)科管理 POCT是一種快速出結(jié)果的檢測手段，POCT是否屬于檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)范圍，取決于對(duì)POCT項(xiàng)目是否屬于實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目界定。有的POCT項(xiàng)目屬于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目，需要標(biāo)本質(zhì)量控制，需要收取患者檢測費(fèi)，這樣的POCT項(xiàng)目應(yīng)屬于檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)范圍。大部分以患者靜脈血標(biāo)本為檢測對(duì)象的POCT項(xiàng)目應(yīng)屬于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制和管理，應(yīng)歸醫(yī)院檢驗(yàn)科管理。但對(duì)于部分POCT項(xiàng)目，不涉及靜脈穿刺采血，例如尿早孕試驗(yàn)，末梢血血糖測定等已經(jīng)是家庭化自助檢測項(xiàng)目，這些項(xiàng)目是否屬于實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如何管理和規(guī)范醫(yī)院患者家庭化的POCT項(xiàng)目，值得進(jìn)一步思考。原則上，不屬于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的家庭化檢驗(yàn)項(xiàng)目，醫(yī)院只需收取患者的POCT耗材成本費(fèi)，而不需要收取患者檢測費(fèi)，因?yàn)榉菍?shí)驗(yàn)室檢查POCT項(xiàng)目操作不需要醫(yī)務(wù)人員操作資質(zhì)，患者或患者家屬即可完成。目前，POCT技術(shù)快速發(fā)展，如何界定哪些POCT項(xiàng)目屬于實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，哪些POCT項(xiàng)目不屬于實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，需要共同探討和思考。

4 展 望

當(dāng)前，醫(yī)院臨床醫(yī)生診斷、治療和科研工作對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科檢查項(xiàng)目的需求量大，與檢驗(yàn)科技術(shù)水平發(fā)展不充分，項(xiàng)目不夠多，結(jié)果不足夠準(zhǔn)，速度不足夠快之間的矛盾依然突出，無法滿足臨床科室診療、科研深度需求，也是臨床科室開展小實(shí)驗(yàn)室的原因之一。如何提高醫(yī)院檢驗(yàn)科技術(shù)水平，多開展項(xiàng)目，滿足檢測結(jié)果報(bào)告快速準(zhǔn)確，滿足臨床診療、科研深度需求，并立足檢驗(yàn)科，構(gòu)建實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室診斷科研方向，打造醫(yī)院出成果的科研基地和全院科研共享平臺(tái)，是值得探討的學(xué)術(shù)問題。醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)施區(qū)域分散設(shè)置，派出保障臨床科室工作的技術(shù)人員，業(yè)務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化管理，是值得創(chuàng)新探索的醫(yī)院檢驗(yàn)科管理新模式。檢驗(yàn)科工作或許包括醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)工作和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室外工作，如何去臨床科室進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教、如何去臨床科室參加會(huì)診、如何應(yīng)對(duì)臨床咨詢、如何與臨床溝通等諸多檢驗(yàn)科外工作，尚需要在醫(yī)院管理層面上，制訂具有可操作性的制度和實(shí)施辦法。例如，臨床科室遇到疑難復(fù)雜疾病邀請檢驗(yàn)科會(huì)診制度、檢驗(yàn)科接受臨床咨詢制度等。檢驗(yàn)科工作目標(biāo)決定了檢驗(yàn)科是醫(yī)院內(nèi)第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室共享平臺(tái)的學(xué)科地位。重視醫(yī)院檢驗(yàn)科工作目標(biāo)及其學(xué)科定位，無論是醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，還是醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)或檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)，都應(yīng)立足醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，規(guī)劃和制訂學(xué)科發(fā)展方向，逐步與國際實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)接軌。醫(yī)院檢驗(yàn)科在院黨委和院長領(lǐng)導(dǎo)下，如何立足醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，全面建設(shè)協(xié)助臨床診斷、治療、教學(xué)、科研，以及獨(dú)立開展科研的實(shí)驗(yàn)室共享技術(shù)平臺(tái)和學(xué)術(shù)基地，對(duì)提高中國檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科地位具有重要意義。