護理團隊主導模式在救治骨科急性創(chuàng)傷性凝血病中的應用▲

檀 飛 彭 晨 毛俊超 陳偉偉 林 楠 宋 姍 郝春艷 張 莉 張麗榮 葉 靜

(河北省唐山市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室，唐山市 063000，電子郵箱：tanfei117117 @163.com)

目前，創(chuàng)傷已成為威脅全球人類健康的重要問題之一，被稱為 “沉默的流行病”。據(jù)統(tǒng)計，每年因創(chuàng)傷導致的死亡約占全球總死亡人數(shù)的10%，其中約40%的創(chuàng)傷患者由于并發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)而失去生命[1]。歐洲一項針對中年患者死亡原因的流行病學調查顯示，創(chuàng)傷是導致40歲左右人群死亡的第一因素，而ATC是僅次于頭外傷的急性創(chuàng)傷患者的死亡原因[1]。創(chuàng)傷后患者因失血致凝血因子丟失及消耗、創(chuàng)傷后的低體溫以及組織低灌注缺氧所致的酸中毒被稱為“致死性三聯(lián)征”[2-5]，如對ATC/創(chuàng)傷性凝血功能障礙(trauma-induced coagulopathy,TIC)缺乏全面的認識，只對患者進行液體抗休克治療，可因大量的液體復蘇導致血液稀釋，進一步加劇凝血功能障礙，而血液稀釋被視為另一危險因素，與“致死性三聯(lián)征”合稱之為“死亡四部曲”。目前ATC/TIC的治療主要是早期評估發(fā)現(xiàn)高危人群以及及時有效地對癥治療[6]。

急診是連接患者與醫(yī)院的重要途徑之一，與普通門診的井然有序不同，急診更多的是面對不同疾病、病情輕重、急緩各異的突發(fā)性無序狀態(tài)。護理人員作為急診科的重要組成部分，在急診的出診、搶救、治療及患者管理中扮演舉足輕重的角色。我院急診科成立以護理團隊為主導的ATC/TIC管理模式，對急診骨科創(chuàng)傷患者進行院前ATC/TIC預測評估，為ATC/TIC的早期治療以及協(xié)調多學科綜合救治提供基礎，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月至2019年6月我院急診骨科收治56例ATC患者，男性46例，女性10例，年齡27～49歲，中位年齡38.17歲。其中6例入院時即確診為TIC患者；10例多發(fā)骨折患者入院后進展為TIC。

1.2 方法

1.2.1 ATC/TIC培訓及護理團隊主導模式的建立：2018年1～4月我院開展ATC/TIC疾病知識及臨床技能培訓，急診骨科醫(yī)護人員全員分批次參加培訓并通過考核。ATC/TIC診療的關鍵在于早期快速地識別潛在的高危患者，并給予早期干預以及多學科的綜合治療，通過專題化教育，醫(yī)護人員對創(chuàng)傷合并ATC甚至是TIC的患者有一定的感性認識，有利于指導臨床工作。2018年6月我院骨科急診成立ATC/TIC團隊并提出護理團隊主導模式，團隊成員由急診科主任、副主任、護士長、主治醫(yī)師、主管護師及護士組成?？剖抑魅渭白o士長聯(lián)合制訂創(chuàng)傷急救新流程，ATC/TIC護理團隊小組包括組長及2名護理人員，小組護理人員負責出診評估患者ATC/TIC風險并行早期救治及負責與組長聯(lián)系，匯報患者基本情況；組長負責協(xié)調院前及入院后的醫(yī)護人員接診、各臨床醫(yī)技的會診及檢查，為患者的救治爭取更多的寶貴時間。其中，要求急診救護車必須裝備各種便攜式急救包、骨折固定器材、急救切割器及自動心肺復蘇系統(tǒng)等；急救藥物儲備柜常備氨甲環(huán)酸、維生素C、維生素B6及20AA復方氨基酸注射液等急救用藥，旨在縮短急救反應時間，提高診療效率[7-8]。

1.2.2 ATC/TIC風險預測及早期治療：創(chuàng)傷出血相關的死亡一般在傷后早期即發(fā)生，因此早期預測ATC的發(fā)生并指導醫(yī)護人員進行針對性的預防及治療有重要意義。Mitra等[2]制訂了院前ATC的嚴重創(chuàng)傷性凝血病(Coagulopathy of Severe Trauma，COAST)評分量表，該量表包括患者是否發(fā)生車禍、是否行院前胸部減壓、血壓、體溫以及腹部/骨盆損傷等五項內容，評分≥3分者提示患者可能合并ATC。2016年我國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急委員會基于歐洲關于ATC/TIC的處理指南制定并通過了《急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應急處理專家共識》[7]。共識指出對于創(chuàng)傷出血或者存在大量出血風險的患者可早期應用氨甲環(huán)酸、維生素B6+20AA復方氨基酸[7-8]。本研究中我們制訂ATC/TIC處理流程，在院前由ATC/TIC小組成員應用COAST評估患者ATC的風險，對評分≥3分的患者在院前給予氨甲環(huán)酸的首劑治療，同時給予生理鹽水+維生素B6+20AA復方氨基酸注射液靜脈滴注。同時做好院前早期急救，包括骨折的初步固定，開放傷口的壓迫止血，骨盆骨折患者予以骨盆兜進行初步固定，對于尚不明確是否合并臟器損傷的患者若存在腹膜刺激征時予以腹帶加壓包扎。在院前急救的同時護理人員聯(lián)系ATC/TIC其他小組成員并啟動ATC/TIC的救治，如通知急診科值班醫(yī)師分配人員準備轉接患者進行治療，通知輸血科做好備血準備，ATC/TIC團隊人員準備治療床、暖風機、面罩、心電監(jiān)護儀及自動心肺復蘇儀等。無縫連接式的院前急診旨在提高ATC的早期診斷并進行及時治療，通過團隊間的合作減少不必要的時間浪費，從而為患者爭取寶貴的治療時間。

1.2.3 ATC/TIC的診斷及綜合治療：(1)ATC/TIC診斷?；颊哂杉痹\救護車送達醫(yī)院急診科后，隨車醫(yī)護人員迅速與急診科醫(yī)師交接患者的外傷及院外治療等基本情況，ATC/TIC其他成員協(xié)助急診科醫(yī)師為患者建立靜脈通路，同時采集血標本進行血常規(guī)及凝血等檢查。根據(jù)檢查結果判斷患者是否存在ATC及TIC，ATC的診斷標準：① 凝血酶原時間>18 s；② 凝血酶原國際化比值>1.2；③部分凝血酶時間>60 s；④ 凝血酶時間>15 s，符合其中一條者即可診斷[7]。TIC的診斷標準：① 凝血酶原時間>18 s；②凝血酶原國際化比值>1.6；③ 部分凝血酶時間>60 s；④ 凝血酶時間>15 s；⑤ 存在或有潛在活動性出血，需輸血液制品或替代治療，符合其中一條者即可診斷[8]。(2)ATC/TIC的綜合治療。① 損傷控制性復蘇。主張對創(chuàng)傷進行快速控制并提早使用等比例輸血治療ATC/TIC[9-10]。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者進行液體復蘇及等比例輸血，其中濃縮紅細胞與冰凍新鮮血漿及血小板的比例為1 ∶1 ∶1[11-12]。輸血順序為先輸注濃縮紅細胞1 U再輸注冰凍新鮮血漿及血小板各200 mL，根據(jù)病情按順序重復輸注，期間補充乳酸鈉林格氏液并適當補充鈣劑，使患者的血紅蛋白維持在70～90 mmHg，同時須采血檢測血常規(guī)及凝血指標以指導輸血治療[13]?？刂菩詮吞K期間須對血制品及液體進行加溫，避免大量輸注冰冷液體加重患者的低體溫，同時應用暖風機對患者進行復溫，使患者體溫維持在正常范圍內。需要指出的是，當患者存在顱腦損傷時，在控制患者其他部位的出血后需降低患者體溫使其維持在33～35℃以減少腦組織的耗氧從而減輕顱腦損害[14]。在整個復蘇過程中允許進行限制性的液體復蘇，這種允許性低血壓復蘇有利于血液凝固從而控制出血，未合并顱腦損傷患者在出血未控制之前可維持平均動脈壓在50～60 mmHg。② 快速控制出血。急診科醫(yī)師了解患者創(chuàng)傷的同時對四肢骨折患者進行石膏固定以減少骨折端異常活動造成出血增加；對于有開放傷口的患者進行初步固定及加壓包扎；對于骨盆骨折的患者運用骨盆兜等快速減小盆腔容積以減少出血；對疑有腹腔臟器損傷患者待初步復蘇穩(wěn)定后行CT檢查明確診斷。合并嚴重顱腦損傷患者平均動脈壓需維持在80 mmHg以上以維持腦組織的灌注。

1.2.4 護理宣教：(1)ATC或TIC相關知識宣教。包括病因、發(fā)病機制、疾病的進展、預后及治療，通過健康宣教讓患者及其家屬了解疾病，鼓勵患者家屬或隨從人員加入治療工作中，告知患者及家屬醫(yī)護患配合在治療中的重要性。(2)心理護理。發(fā)生ATC后，患者及家屬會產生恐懼與焦慮，護理人員應及時向患者及家屬講述目前的病情及治療，堅定患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，從而避免因心理負擔導致的醫(yī)護患之間配合不默契的情況。

1.2.5 受傷嚴重程度：受傷嚴重程度評分(Injury severity Score， ISS)是根據(jù)簡明損傷定級標準(Abbreviated Injury Scale，AIS)將人體分為頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔臟器、四肢、骨盆和肩胛帶的損傷[1-2]。每個部位的創(chuàng)傷程度可分為輕、中、重度、嚴重、危重、目前無法救治6個級別，并分別賦分為1、2、3、4、5、6分。ISS計算方法為3個最嚴重損傷部位的AIS分值的平方和。ISS評分分值范圍為1～75分；全身損傷部位≥3個，且AIS=5的部位≥3個或者有一個部位AIS=6時，ISS評分為75分。一般將ISS評分>16分為重傷；當ISS評分>20分時患者病死率明顯增高，而ISS評分>50分時患者存活概率很小。

2 結 果

56例ATC患者中，有6例入院時即確診為TIC；其中3例患者立即行急診手術探查并進行填塞手術，1例患者行血管栓塞手術，2例患者行對癥支持治療；結果2例行急診探查并填塞的患者死亡，4例患者病情好轉。其余50例患者中有10例進展為TIC，經過多學科團隊配合治療病情好轉；余40例患者經過對癥支持治療后病情好轉。56例患者均進行ISS評分，平均為18.7分；入院后進展為TIC患者的中位ISS評分為27.5分。

3 討 論

有調查顯示，在造成人群死亡的病因中創(chuàng)傷位于第三位，排名僅次于心腦血管疾病和腫瘤，但對于青壯年人群來說創(chuàng)傷位列于死亡因素的榜首[1]。創(chuàng)傷導致死亡的原因，除顱腦損傷外，急性創(chuàng)傷出血是最常見的死亡原因，其比例高達40%[1]。急診骨科接收創(chuàng)傷患者后雖然對患者進行了早期固定骨折端、壓迫止血甚至是介入栓塞治療，但創(chuàng)傷患者并發(fā)TIC的比例仍高達25%，有的患者最終因凝血功能失調導致全身出血而死亡[1,7-8,15]。

我們建立護理人員主導的管理模式后，在患者入院前即開始進行識別ATC/TIC高風險患者并行早期干預，主要措施包括：(1)石膏或夾板初步固定骨折端，存在開放傷口者壓迫止血，以減少出血；(2)早期應用氨甲環(huán)酸、維生素B6及20AA復方氨基酸，促進體內凝血因子的生成，為患者綜合治療贏得時間；(3)快速將患者轉移至急診科或者創(chuàng)傷中心治療；(4)各科室間醫(yī)護人員的良好溝通為患者入院后綜合治療做好充足準備。本研究在院前即采用COAST評估患者ATC/TIC的風險，對存在ATC/TIC高風險(≥3分)的患者立即給予氨甲環(huán)酸、維生素B6及20AA復方氨基酸治療，入院后由ATC/TIC護理組長負責協(xié)調檢驗科，對高風險患者開放綠色通道，由急診科醫(yī)師根據(jù)實驗室檢測結果對ATC/TIC進行診斷。但本研究結果顯示，即使早期進行干預仍有部分患者進展為TIC，這些患者的中位ISS評分為27.5分，提示患者創(chuàng)傷越嚴重其發(fā)生TIC的可能性越大。專家共識中指出，應用氨甲環(huán)酸促進凝血的時間為患者受傷至需要啟動凝血干預的時間[7]，而本研究中由于不能準確記錄受傷發(fā)生的時間，我們將啟動氨甲環(huán)酸凝血時間為到達現(xiàn)場評估后，平均為9.2 min。 因此我們認為，為避免ATC/TIC的發(fā)生，在院外采用風險評估指導早期干預治療的同時迅速轉移患者至院內進行綜合治療是救治的關鍵。

對高風險的創(chuàng)傷患者，入院后除立即進行凝血功能等全套血液檢查外，在等待檢驗結果的同時進行液體復蘇，首選乳酸鈉林格注射液，但應注意液體輸入量，避免輸液過量。ATC/TIC的治療主要是輸血治療，通過補充紅細胞、凝血因子及血小板等促進血液凝固，臨床研究顯示，固定比例輸血方案對于ATC/TIC的救治更有效[11-12]。本研究對ATC/TIC患者立即給予濃縮紅細胞、冰凍新鮮血漿及血小板等比例輸血，在允許性低血壓條件下通過輸血復蘇患者生命體征，并由ATC/TIC護理組長及護理人員負責監(jiān)護患者輸血治療的全過程。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于相對容易控制的出血，例如四肢骨折及部分骨盆骨折等經過治療后效果良好，但對合并動靜脈損傷的骨盆骨折等患者，在進行輸血復蘇的同時需立即進行損傷控制手術甚至栓塞手術才能獲得較好的療效，提示對于ATC/TIC患者早期迅速止血的同時行輸血復蘇治療是最有效的方法。

綜上所述，ATC/TIC的治療體現(xiàn)了急診科甚至是醫(yī)院的診療水平，護理團隊主導模式能夠在院前識別潛在ATC/TIC患者，通過院前早期應用促凝藥物等治療以及院內多學科協(xié)調配合，為患者爭取寶貴的救治時間，同時加強醫(yī)護人員對ATC/TIC的認知水平，從而完善急診科的診療規(guī)范，降低ATC/TIC的不良預后。