新型冠狀病毒肺炎的心臟損傷臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

高 嘉，沈秋生，沈影超，徐一辛

（常熟市中醫(yī)院，江蘇蘇州215500）

0 引言

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）主要受累器官是肺臟，主要靶點(diǎn)為肺泡2型細(xì)胞。新型冠狀病毒性肺炎（COVID-19）的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者會(huì)有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀。部分患者會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血性休克、多臟器功能衰竭。但是，COVID-19 同時(shí)也會(huì)造成肺外臟器損害，包括胃腸道、心臟、腎臟、肝臟等，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥［1］。這些肺外臟器的損害成為影響死亡的因素之一，因此，有關(guān)COVID-19心臟損傷的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制需要引起足夠的重視和進(jìn)一步研究。

1 COVID-19肺外臟器損害流行病學(xué)特征

隨著COVID-19 的廣泛傳播，SARS-CoV-2 的更多流行病學(xué)特征已被發(fā)現(xiàn)，但COVID-19的肺外流行病學(xué)特征研究很少。

盡管COVID-19 屬于呼吸系統(tǒng)疾病，但SARSCoV-2感染不僅限于呼吸系統(tǒng)，其他器官也可能受到影響：可造成急性腎損傷、肝損傷、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。肺外臟器損傷的靶器官包括：腎臟、肝臟、胃腸道、心臟、睪丸，其中胃腸道并發(fā)癥較為常見，而心臟損傷被認(rèn)為與死亡有很大的關(guān)系。有心臟損傷的患者比沒有心臟損傷的患者病死率高10倍左右［2］。在美國(guó)，對(duì)某些州COVID-19死亡的分析表明，非洲裔美國(guó)人的死亡人數(shù)比白人美國(guó)人多，但是學(xué)者支持社會(huì)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境而不是生物學(xué)的解釋［3］。老年人、男性可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，包括心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖癥和慢性阻塞性肺疾?。–OPD），與COVID-19的不良的預(yù)后有一定的關(guān)系。

心臟損傷已被認(rèn)為該疾病的突出特征之一，在20%～30%的住院患者中發(fā)生，40%死亡患者出現(xiàn)心臟損傷［4］。

在一個(gè)200 名確診SARS-CoV-2 感染的患者統(tǒng)計(jì)得出，85.5%的COVID-19 患者患有至少一種肺外器官損傷［5］。肺外損失早期不直接表現(xiàn)為臨床癥狀，也可以表現(xiàn)為血生化指標(biāo)的異常。Wong 等［6］指出，在病程中，有14.8%～53.1%COVID-19患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素水平異常，7.2%的患者肌鈣蛋白水平升高。腎功能指標(biāo)改變的為10%～14%［7］。在既往有基礎(chǔ)疾病的人群由于免疫力低，發(fā)生肺外損傷的概率更大。重癥患者的病死率為49.0%。其中患有并發(fā)癥的患者的心血管疾病為10.5%，糖尿病為7.3%，慢性呼吸道疾病為6.3%，高血壓為6.0%，癌癥為5.6%，可以得出COVID-19 合并非呼吸系統(tǒng)疾病的患者死亡率更高［8］。

由于病毒受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）在胃腸道的上皮細(xì)胞中廣泛表達(dá)，尤其是在小腸和大腸中。所以患者發(fā)生消化道癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為2%～35.6%，在重癥患者中發(fā)生腹痛的頻率更高，并且有10%的患者在發(fā)燒和呼吸道癥狀出現(xiàn)前1～2天出現(xiàn)腹瀉和惡心［9-10］。

2 COVID-19心臟損傷機(jī)制

COVID-19 引起心肌損傷的機(jī)制未完全明確，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）改變，低氧血癥、體液及細(xì)胞免疫機(jī)制、炎癥因子、高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙、藥物等，由于SARS，MERS，與COVID-19之間是同源序列冠狀病毒，在序列結(jié)構(gòu)和感染者臨床癥狀等方面都具有明顯的相似性，其主要作用機(jī)制是可預(yù)測(cè)的，但與此同時(shí)仍然存在一定程度差異。

2.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)改變

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）是SARS-CoV-2 的細(xì)胞表面受體。而ACE2 是RAAS 的關(guān)鍵酶促成分，在許多組織中都有表達(dá)。ACE2降解具有促進(jìn)心血管疾病多種作用的肽，血管緊張素Ⅱ（ANG II），并產(chǎn)生血管緊張素-（1-7），拮抗ANGII 的作用，可以抗炎和抗纖維化。SARS-CoV-2對(duì)ACE2的作用后可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞表面ACE2的丟失，并使Ang-（1-7）減少，可能導(dǎo)致肺功能的慢性喪失和組織纖維化增加［11］。SARS-CoV-2 感染與病毒與ACE2 的膜結(jié)合有關(guān)，該病毒利用ACE2 作為受體進(jìn)入宿主細(xì)胞［12］。在血管周壁細(xì)胞中存在周細(xì)胞，超過總細(xì)胞核的10%，ACE2在周細(xì)胞中高度表達(dá)，可能導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙［13］。當(dāng)ACE2過度表達(dá)時(shí)，由于酶被病毒降解也不能防止肺損傷，基礎(chǔ)心衰患者ACE2 表達(dá)增高，感染后可能導(dǎo)致心臟病發(fā)作及病情加重。

2.2 免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)

導(dǎo)致CVD的機(jī)制越來越多地被認(rèn)為與調(diào)節(jié)免疫有關(guān)，Pussinen 等［14］對(duì)6 051 名牙周病患者進(jìn)行了10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)全身免疫應(yīng)答以及高濃度的炎癥標(biāo)志物會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。免疫狀態(tài)失調(diào)與發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高相對(duì)應(yīng)［15］。嚴(yán)重COVID-19患者的由于過度的免疫反應(yīng)又會(huì)引起患者體內(nèi)炎癥因子過度表達(dá)而出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。細(xì)胞因子對(duì)心肌細(xì)胞具有負(fù)性，延遲性作用，細(xì)胞因子可能不會(huì)引起心力衰竭，但是由多種心臟應(yīng)激源誘導(dǎo)的細(xì)胞因子過度表達(dá)在心力衰竭進(jìn)展中起重要作用［16］。動(dòng)脈壁的內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞之間黏附的相互作用的罪魁禍?zhǔn)资茄芗?xì)胞黏附分子1（VCAM-1），VCAM-1結(jié)合單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，成為早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中發(fā)現(xiàn)的白細(xì)胞類型，炎癥因子從動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展到終點(diǎn)，血栓性并發(fā)癥都參與其中［17］。炎癥會(huì)引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，增加血液的促凝活性，從而可能加速了COVID-19感染患者的心臟損傷［2］。

2.3 呼吸功能減退和低氧血癥

病毒對(duì)肺泡的損傷導(dǎo)致呼吸功能減退，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致低氧血癥［18］。低氧血癥主要是由于病毒通過與肺組織細(xì)胞ACE2受體結(jié)合產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損傷肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，引起肺水腫，影響氧的彌散功能。低氧血癥通過交感神經(jīng)刺激以及具有內(nèi)皮功能障礙的全身和血管炎癥來促進(jìn)氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致各種各樣的多器官慢性發(fā)病率和死亡率，影響心血管疾病以及代謝功能等［19］。COVID-19 患者心肌需求-供血比率改變，心血管的代謝改變導(dǎo)致需氧量的增加，從而造成快速而嚴(yán)重的損害。

2.4 藥物不良反應(yīng)

最常見的為大劑量皮質(zhì)類固醇和抗病毒藥物等。在治療COVID-19的過程中，不可避免的使用抗病毒藥物及皮質(zhì)類固醇。在免疫系統(tǒng)受損的患者中皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用，可能會(huì)延遲病毒的清除并增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，并增加電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)突發(fā)心臟疾病。皮質(zhì)類固醇藥物的大量使用在回顧性研究中得出會(huì)影響血清代謝［20］。其中抗病毒藥物如磷酸氯喹所致藥物不良反應(yīng)以心臟毒性多見，認(rèn)識(shí)到在COVID-19 接受治療的患者可能出現(xiàn)QT 延長(zhǎng)［21］，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。洛匹那韋/利托那韋所致ADR 以消化道癥狀及血脂異常多見，導(dǎo)致心血管功能異常。

2.5 電解質(zhì)失衡

嚴(yán)重的疾病往往都會(huì)有電解質(zhì)失衡的表現(xiàn)，其中低鉀血癥是影響心臟功能的重要因素，可使心肌應(yīng)激性減低，出現(xiàn)各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯。由于SARSCoV-2 與RAAS 作用，ACE2 降解引起的持續(xù)腎K+丟失，故在COVID-19患者中普遍存在低鉀血癥［22］。在低鉀血癥情況下細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中均發(fā)生纖顫，這說明低鉀血癥患者可能有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。因此，監(jiān)測(cè)和治療低鉀癥在治療中很重要［22］。

3 COVID-19心臟損傷的臨床表現(xiàn)

根據(jù)現(xiàn)有的大量病例，可以得知COVID-19會(huì)帶來潛在的嚴(yán)重心血管后果的風(fēng)險(xiǎn)：臨床主要表現(xiàn)包括肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)記物增高、心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重的患者可能發(fā)生休克甚至死亡等。故了解COVID-19 對(duì)心臟損傷的臨床表現(xiàn)對(duì)疾病的治療和預(yù)后有著重要意義。

3.1 心臟損傷標(biāo)志物異常

在COVID-19合并急性心肌損傷的患者中，心臟損傷標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)對(duì)于COVID-19 患者觀察心臟損傷有著極大的作用。在一項(xiàng)187例患者研究中，66例（35.3%）有心血管疾病患者中，52 例（27.8%）有心肌損傷［血清肌鈣蛋白（TnT）水平升高］，在死亡患者中肌鈣蛋白I（cTnI）升高明顯［23］。N 末端腦鈉肽（NTproBNP）值（＞88.64 pg/mL）的患者與低NT-proBNP 值（≤88.64 pg/mL）的患者在隨訪期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［24］?；颊呒∷峒っ竿っ福–K-MB），肌紅蛋白（MYO），cTnI 和NT-proBNP 的升高與COVID-19 的嚴(yán)重程度有很大的聯(lián)系［25］。

3.2 心律失常和心臟驟停

合并心律失常的患者起初可出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征。在Yu 等［26］對(duì)121 名SARS-CoV 患者中證實(shí)竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率為72%，是最常見的心臟損傷表現(xiàn)。MERS-CoV引起的心律失常為15.7%［27］。在已發(fā)表的COVID-19 患者臨床隊(duì)列中，觀察16.7%的患者出現(xiàn)心律不齊。由于需氧量增加和冠狀病毒導(dǎo)致的潛在急性冠狀動(dòng)脈綜合征導(dǎo)致潛在缺血性心肌病的患者缺血惡化，也可能導(dǎo)致心律失常事件增加［28］。COVID-19導(dǎo)致的心臟驟停是由于SARS-CoV-2 感染心血管組織器官,引起局限性或彌漫性的急性或慢性病變而導(dǎo)致。SARS-CoV患者出現(xiàn)心臟衰竭、心律失常和猝死，主要是心肌損傷導(dǎo)致的收縮和舒張功能障礙［29-30］。COVID-19 導(dǎo)致的左心室功能進(jìn)一步惡化［31］，可能直接導(dǎo)致心肌抑制，最終導(dǎo)致心臟驟停［32］。

3.3 心源性休克

心源性休克是COVID-19 患者最嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥。心源性休克是由于心臟功能出現(xiàn)極度衰退，造成心輸出量明顯降低，從而引發(fā)一系列嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的休克綜合征，具有病死率高且嚴(yán)重影響患者預(yù)后的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為異常血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)、低灌注、持續(xù)性低血壓，給予升壓擴(kuò)容后無效。Tavazzi 等［33］描述了心源性休克的患者中的病毒顆粒的心肌定位暗示病毒性感染期，或者感染肺泡巨噬細(xì)胞在肺外組織中的遷移，間質(zhì)細(xì)胞病變巨噬細(xì)胞及其周圍環(huán)境中觀察到病毒顆粒，并且與心肌細(xì)胞緊密相鄰?；颊咝募?nèi)膜活檢顯示低度心肌炎癥和冠狀病毒顆粒，這說明心臟可以直接感染SARS-CoV-2，可以推測(cè)COVID-19 患者造成心源性休克與感染SARSCoV-2有一定關(guān)聯(lián)。

3.4 慢性心臟損傷

呼吸道病毒初始疾病嚴(yán)重程度和及時(shí)管理對(duì)短期生存的影響有關(guān)，但長(zhǎng)期預(yù)后可能取決于肺外表現(xiàn)。由于COVID-19疫情發(fā)生到現(xiàn)在時(shí)間并不長(zhǎng)，對(duì)于慢性心臟損傷的表現(xiàn)還需要進(jìn)一步的研究，但可以推測(cè)的是在疾病的治療或者疾病本身因素的影響下，均可能造成一定的慢性損傷，我們應(yīng)注重觀察患者心率的變化，有無心動(dòng)過速，注意患者心功能的變化等，還應(yīng)在患者復(fù)診時(shí)定期檢測(cè)心臟損傷指標(biāo)及血清代謝指標(biāo)。

Lau 等［34］研究表示從康復(fù)的患者中出現(xiàn)了靜止或輕度運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速，表明即使在疾病康復(fù)階段，仍然會(huì)有一系列相應(yīng)的心臟慢性損傷。肺炎相關(guān)性疾病與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，可造成一定的長(zhǎng)期影響［35］。肺炎時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)皮素-1可收縮血管，該類血管活性的反應(yīng)導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加使得患者的心肌功能的慢性損害［36-37］。在一項(xiàng)社區(qū)獲得性肺炎和心力衰竭患者隨訪10年的研究中表明發(fā)生肺炎后，存在心力衰竭的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，感染可導(dǎo)致心肌功能降低（例如敗血性休克），耗氧量增加，心動(dòng)過速和循環(huán)系統(tǒng)問題等，10 年內(nèi)發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)約為12%［38］。

在治療2003 年SARS-CoV 時(shí)，曾高劑量使用皮質(zhì)類固醇激素，導(dǎo)致患者的血清代謝改變。SARS 康復(fù)患者的磷脂酰肌醇和溶血磷脂酰肌醇水平的全面升高，出現(xiàn)長(zhǎng)期心血管系統(tǒng)性損害，如高脂血癥、心血管異常等［20］。

4 COVID-19心臟損傷的病理生理類型

COVID-19 心臟損傷的病理類型可表現(xiàn)為心肌炎、心電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常等。

4.1 心肌炎

病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有的COVID-19 患者心肌間質(zhì)少量單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)改變［39］。心肌炎可能由不同的非缺血性刺激觸發(fā)而產(chǎn)生，它具有廣泛的臨床表現(xiàn)，范圍從輕度癥狀，例如全身乏力和胸痛，到危及生命的心律不齊和/或嚴(yán)重心力衰竭（HF），暴發(fā)性心肌炎（FM）是其中的關(guān)鍵形式［40］。COVID-19引起的FM機(jī)制主要是由于病毒的直接作用和免疫介導(dǎo)的心肌損傷。既往研究發(fā)現(xiàn)，冠狀病毒可誘發(fā)暴發(fā)性重癥心肌炎［41-42］。在病毒性心肌炎大鼠中發(fā)現(xiàn)微小冠狀動(dòng)脈分支存在痙攣現(xiàn)象,這可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化、鈣化和心臟擴(kuò)張。普通急性心肌炎與FM 相比，通常沒有前期感染史，發(fā)病沒有重癥FM 急驟，損傷程度小，病情表現(xiàn)為長(zhǎng)期遷延，發(fā)展為慢性、持續(xù)性心肌炎或心肌病的改變，主要可以通過流行病史、病原學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)檢測(cè)與SARS-CoV-2 所致的FM進(jìn)行鑒別。

4.2 心電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常

部分患者表現(xiàn)為心電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常。比如使用羥氯喹會(huì)引起QT 間隔延長(zhǎng)，羥氯喹對(duì)超極化激活的電流離子通道抑制作用，導(dǎo)致去極化速率的延遲，從而導(dǎo)致心率降低，造成房室傳導(dǎo)阻滯，增加了心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。ST段抬高或壓低為較常見的心電圖變化表明患者有潛在的急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，起始癥狀出現(xiàn)胸悶胸痛等。心電圖的變化可能反映出不同的心臟損傷，COVID-19 患者心電圖變化多樣，提示需要重視和預(yù)防患者出現(xiàn)心律失常。

4.3 血流動(dòng)力學(xué)異常

在炎癥的應(yīng)激反應(yīng)階段，表現(xiàn)為左心室的心輸出量和射血分?jǐn)?shù)增加的高動(dòng)力心臟功能狀態(tài)；在炎癥缺氧引起肺血管阻力增加時(shí)，表現(xiàn)為右心室的收縮和/或舒張功能降低，肺血流頻率和節(jié)律的改變；當(dāng)循環(huán)衰竭導(dǎo)致心肌抑制時(shí)表現(xiàn)為整個(gè)心臟的功能降低［43］。

5 COVID-19心臟損傷的治療

由于COVID-19尚無確切有效的藥物，故對(duì)于心肌損傷暫時(shí)并沒有很好的處理辦法，目前建議以對(duì)癥治療和支持治療為主，及時(shí)監(jiān)測(cè)各類指標(biāo)預(yù)防心肌損傷，并積極地應(yīng)對(duì)心臟損傷。

5.1 對(duì)癥治療

對(duì)癥治療包括基本疾病的治療，內(nèi)臟器官的有效保護(hù)和支持治療，并發(fā)癥的積極預(yù)防和治療以及必要時(shí)的呼吸支持。同時(shí)也應(yīng)該注意保持水電解質(zhì)的平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［44］。對(duì)于出現(xiàn)非特異性心律失?；蛐墓δ苷系K的患者給予對(duì)癥藥物治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。超聲心動(dòng)圖檢查可提供有關(guān)心室功能和容積反應(yīng)性動(dòng)態(tài)參數(shù)。而肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）可在ICU病房中對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，通過對(duì)血管內(nèi)容積和心臟功能進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，可以估算全身血管阻力和肺血管阻力，測(cè)量右心房或心室壓力，肺動(dòng)脈壓力和連續(xù)混合靜脈血氧飽和度以及心輸出量，了解心臟的狀況［45］。另外，營(yíng)養(yǎng)心肌治療對(duì)于預(yù)后也是有益的。在中國(guó)，已有50例中重度COVID-19患者接受了高劑量靜脈注射維生素C的治療。 每天2～10 g的劑量變化，靜脈輸注時(shí)間為8～10 小時(shí)?；颊哐鹾现笖?shù)提高，最終所有患者康復(fù)出院［46］。

5.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療在COVID-19 患者治療中也有一定的爭(zhēng)議性。在COVID-19 高血壓患者中，ACEI/ARB治療可能減輕炎癥反應(yīng)，避免周圍T細(xì)胞耗竭，從而對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有益作用，使用一定療程后病毒載量有所下降［47］。ACEI/ARBs可以增加心臟中ACE2的表達(dá)和活性，另一方面，較高水平的ACE2可能會(huì)增加細(xì)胞對(duì)SARS-CoV-2 的敏感性［48］。故指南建議接受COVID-19的ACEI/ARB患者繼續(xù)使用，但不建議在沒有其他臨床適應(yīng)癥（例如高血壓、心臟衰竭、糖尿?。┑幕颊咧袉?dòng)ACEI/ARB。

5.3 皮質(zhì)類固醇治療

皮質(zhì)類固醇治療是一把雙刃劍。低劑量的甲基強(qiáng)的松龍可能防止細(xì)胞因子反應(yīng)延長(zhǎng)，并可能促進(jìn)肺炎的緩解。但是皮質(zhì)類固醇激素可能抑制COVID-19 患者免疫反應(yīng)，影響病原體清除率。故與專家共識(shí)一致，反對(duì)廣泛使用皮質(zhì)類固醇，并建議謹(jǐn)慎使用低劑量至中度劑量的短期皮質(zhì)類固醇治療2019-nCoV肺炎的重癥患者［49］。但如表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎或應(yīng)激性心肌病時(shí)也可考慮應(yīng)用激素進(jìn)行短療程大劑量沖擊治療。

5.4 免疫治療

免疫治療在心肌炎治療中的療效還不確切，現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)表明，在進(jìn)行抗病毒治療時(shí)可選用靜脈注射免疫球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，可以改善患者的預(yù)后，加快患者的康復(fù)［50］。

5.5 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

CRRT 可在患者早期階段迅速控制細(xì)胞因子風(fēng)暴，以最大限度地降低感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)［51］。另外，CRRT 治療也可以調(diào)節(jié)水平衡，對(duì)于心功能受損、心臟負(fù)荷較大的患者也有幫助。

5.6 心臟機(jī)械輔助支持治療

體外膜氧合（ECMO）的使用是合并心源性休克或者心臟驟停COVID-19 患者的終極挽救性救治手段。對(duì)于可逆/不可逆性的呼吸衰竭患者，ECMO 都可以提供氧合支持，暫時(shí)替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負(fù)擔(dān)，也能為醫(yī)療人員爭(zhēng)取更多救治時(shí)間。

6 中醫(yī)藥治療

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒性肺炎診療方案（試行第七版）》，醫(yī)學(xué)觀察期患者以金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）及疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）等治療。中藥也同時(shí)應(yīng)用于臨床治療，新冠肺炎在中醫(yī)屬疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，病位在肺。清肺排毒湯被?guó)家衛(wèi)健委等部門推薦為中醫(yī)臨床治療期首選用藥。清肺排毒湯在治療214例COVID-19患者的治療中，總有效率達(dá)90%以上，其中，60%的患者的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)出明顯改善，30%的患者癥狀平穩(wěn)，無惡化［52］。在COVID-19的治療實(shí)踐表明，中醫(yī)藥不僅可以抑制病毒，而且還可能阻止感染、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制炎性風(fēng)暴并促進(jìn)身體的恢復(fù)。在患者康復(fù)后，可以通過中醫(yī)藥來調(diào)節(jié)藥物所致脾胃失和、食欲不振以及情志方面的癥狀。

但是，在WHO 英文版本的新型冠狀病毒性肺炎指南中沒有看到中醫(yī)藥的正面評(píng)價(jià)，甚至說傳統(tǒng)醫(yī)藥是有害的。這可能和文化認(rèn)同、缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)等有關(guān)。但是，對(duì)于新型冠狀病毒性肺炎這種傳染性強(qiáng)、病死率高又缺乏特效藥的急性傳染病，倫理學(xué)上不允許開展此類實(shí)驗(yàn)。

7 結(jié)語(yǔ)

COVID-19 的心肌損傷的機(jī)制未完全明確，可能機(jī)制包括RAAS 改變，低氧血癥、體液及細(xì)胞免疫機(jī)制、炎癥因子、高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙、藥物不良反應(yīng)等。相對(duì)于其他冠狀病毒感染，其心臟損傷臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為：心肌損傷標(biāo)記物增高、心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重的患者可能發(fā)生休克甚至死亡等；病理類型可表現(xiàn)為心肌炎、心電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常等。治療重點(diǎn)為對(duì)癥治療和支持治療為主，及時(shí)監(jiān)測(cè)各類指標(biāo)預(yù)防心肌損傷，并積極地應(yīng)對(duì)心臟損傷。希望中醫(yī)藥可以被廣泛關(guān)注，并且聯(lián)合中醫(yī)藥一起治療，提高治愈率并減少病死率。與此同時(shí)，COVID-19患者的長(zhǎng)期心肌損害還需要更多的臨床隨訪數(shù)據(jù)來支持，以此來攻克COVID-19這個(gè)難關(guān)。