實現(xiàn)慢性乙型肝炎治愈的戰(zhàn)略計劃及路徑研究(美國國立衛(wèi)生研究院2019 年11 月)

袁正宏課題組 編譯

盡管高效的乙型肝炎預防性疫苗已經(jīng)普及了30 多年，但HBV感染仍在繼續(xù)蔓延。每年約有90 萬人死于暴發(fā)性肝炎(急性肝功能衰竭)和慢性HBV感染導致的肝硬化(肝臟瘢痕形成)、肝功能衰竭和肝細胞癌(HCC)等。HCC作為一種主要由HBV 慢性感染所導致的癌癥，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)也在逐步上升。目前，每年死于病毒性肝炎的人數(shù)高于死于艾滋病毒感染、結(jié)核病或瘧疾的人數(shù)，這表明我們迫切需要更好的方法來治療及治愈些HBV感染者。在感染率較高的地區(qū)，例如東亞和非洲，超過6%的成年人受到過感染。其最常見的感染方式是通過母嬰垂直傳播，或者在幼年期間暴露于感染者的血液或者其他體液。性接觸、共用針頭，或者其他會導致暴露于感染者血液或者體液的途徑，也可以傳播病毒。在出生第一年內(nèi)就感染了HBV的嬰兒中，80%～90%會發(fā)展為慢性感染；而在1～5 歲感染的幼兒中，這一比例就會下降至30%～50%。因此，提高嬰兒和兒童的疫苗接種率是控制HBV流行的關(guān)鍵因素。與兒童相比，大約95%的成年人發(fā)生急性HBV感染之后都會完全康復，并不會發(fā)展為慢性感染。

目前的治療方案雖然有助于控制HBV感染，但往往需要多年甚至終身治療。此外，患者還要承受高昂的治療費用、持續(xù)不斷地監(jiān)控病情進展，并且堅持履行治療方案，這些都是不小的負擔。但即使接受治療，患者罹患肝硬化和肝癌的風險仍然高于正常人。乙型肝炎研究的最近進展，尤其2012 年發(fā)現(xiàn)?；悄懰徕c共轉(zhuǎn)運多肽(NTCP) 是病毒進入細胞所必需的受體，使人們樂觀地認為治愈乙型肝炎也許是可能的。

目前，美國Trans-NIH乙型肝炎治療工作組(WG) 已經(jīng)成立，該工作組由國家過敏和傳染病研究所(NIAID)領(lǐng)銜，旨在將美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)在支持慢性乙型肝炎治愈研究中的作用進行梳理，形成條文。工作組由來自NIAID，國家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所(NIDKK)，國家腫瘤研究中心(NCI)，國家少數(shù)人群健康及健康差距研究中心(NIMHD)，以及NIH 院長辦公室(OD)的科學和政策專家組成。為了廣泛采納公眾信息，WG 發(fā)布了一份信息征求通告(RFI)，并且已經(jīng)收到了34 封來自學術(shù)界、倡議組織、工業(yè)界、政府、臨床實驗網(wǎng)絡(luò)以及非營利組織的回復。Tran-NIH 治療乙型肝炎戰(zhàn)略計劃建議通過利用臨床隊列和生物信息庫、共享資源和利用多學科生物醫(yī)學合作來最大限度地利用資源。該計劃的戰(zhàn)略重點是：(1)了解乙型肝炎生物學特性； (2)開發(fā)工具和資源來推進HBV 研究； (3)開發(fā)治療和預防乙型肝炎的策略。我們預計，最為優(yōu)先的這三個領(lǐng)域的進展將是相互依存和相輔相成的。下面概述的幾個主題貫穿戰(zhàn)略計劃，以最大限度地利用資源并實現(xiàn)計劃的目標：

1.建立已有的人類數(shù)據(jù)庫和生物庫。這會有助于更好地理解HBV 的基本臨床癥狀，建立更好的生物標志和診斷模式，更科學地評價潛在的治療方案。

2.共享資源和標準化的技術(shù)。這可以加速對HBV 疾病進展復雜性的基礎(chǔ)研究，以及有希望藥物的臨床前測試。

3.廣泛的，多學科的生物醫(yī)學合作協(xié)調(diào)。這不僅對于HBV研究本身十分重要，對于培訓下一代HBV研究者，使他們能運用新興的科學進展開展研究，也是至關(guān)重要的。

根據(jù)許多HBV 工作小組的討論結(jié)果，WG 將乙型肝炎的治愈定義為HBsAg的持續(xù)消失，最好伴有HBsAg 抗體的產(chǎn)生，并且在有限的療程過后，血清中持續(xù)監(jiān)測不到HBV DNA。WG 采納這一定義，是因為其反映了一種可行的、臨床相關(guān)的指標。而完全治愈，指的是消除體內(nèi)所有的HBV DNA，這一終點在臨床上可能是不必要的，并且也不能通過現(xiàn)有的技術(shù)進行評估。WG 將預防也納入這一項計劃中，是因為預防也是消除HBV傳播的關(guān)鍵因素，并且它和乙型肝炎的治愈密不可分。為了有效應(yīng)對乙型肝炎病毒帶來的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，治療需要與更好的篩查、后續(xù)護理和提高疫苗接種覆蓋率等方面攜手共進。

一、戰(zhàn)略優(yōu)先事項1：乙型肝炎病毒生物學

慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)是多階段的，且各階段(免疫耐受期、免疫激活期和非活動期)之間能夠相互轉(zhuǎn)換。這些階段能夠通過病毒復制標記物(HbeAg、HBsAg和HBV DNA)的水平和肝臟病變標記物(ALT)的水平進行區(qū)分。了解HBV 感染與疾病的分子生物學和免疫學機制對研發(fā)乙型肝炎的治愈策略是十分重要的，闡明感染中HBV 的生活周期和宿主應(yīng)答的研究能夠有助于找到潛在的治療靶點。

為了實現(xiàn)下述科學目標，NIH 將整合現(xiàn)有的研究活動、資源和患者隊列，例如NIDDK乙型肝炎研究網(wǎng)絡(luò)(HBRN)及其數(shù)據(jù)庫。與此同時，需要建立進一步發(fā)展所需的新工具和資源。新的資源，特別是細胞模型和動物模型，以及新的技術(shù)，包括患者樣本的綜合系統(tǒng)生物學分析方法、激光捕獲顯微切割技術(shù)、數(shù)字微流體PCR 技術(shù)和深度測序技術(shù)等，將有助于研究人員探索病毒的致病機制，包括化療和免疫抑制治療導致的HBV 再激活。

共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)是HBV 復制過程中所形成的關(guān)鍵性因子。cccDNA 作為所有HBV RNA 的轉(zhuǎn)錄模板存在于細胞核中。沉默cccDNA的轉(zhuǎn)錄被認為是重要的治療策略，發(fā)展定量檢測cccDNA的方法和評價其轉(zhuǎn)錄活性是十分重要的。了解不同病毒蛋白和宿主因子的功能對于促進HBV治愈所需的實驗方法、模型和其他資源的發(fā)展是十分重要的。 HBV入胞受體NTCP的發(fā)現(xiàn)直接促進了HBV 易感的NTCP 轉(zhuǎn)基因細胞和動物模型的產(chǎn)生。更進一步的基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)將促進新型生物標記物和新實驗技術(shù)的出現(xiàn)。

HBV 感染的臨床預后受到多種因素的影響，包括年齡、性別、種族、病毒基因型、免疫抑制狀態(tài)、并發(fā)癥(尤其是其他肝病)、其他病毒(HDV、HCV、HIV 等其他微生物)共感染。因此，為了了解復雜而多樣的宿主與病原體相互作用，大規(guī)模和多樣化的臨床研究是十分必要的。這些研究結(jié)果有利于擴展實驗方法和研究內(nèi)容的寬度，也能夠評價針對不同醫(yī)療機構(gòu)和人群的診斷工具的有效性。

(一)明確控制感染和疾病進展的病毒學因素 HBV 的復制相關(guān)機制是個明確的治療靶點，目前的治療方案也確實針對于此，包括兩種：一是阻斷病毒復制的核苷類似物；另一種是干擾素，它有促進宿主免疫應(yīng)答以及抑制病毒復制的作用。但是，停藥后常會出現(xiàn)反彈。更好地了解HBV生命周期的每個步驟以及各種病毒因素在疾病進展中的作用，將有助于研發(fā)治愈慢性乙型肝炎的新型抗病毒藥物和新的治療策略。HBV的病毒蛋白(包括HBx、HbsAg、HbcAg、HBeAg)的功能我們已大致了解，但其在HBV 復制、免疫抑制和發(fā)病機制中的多重相互作用還有待闡明。HBV cccDNA的生成、穩(wěn)態(tài)、衰變和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)，也都是治療性干預的潛在靶點。進一步研究HBx 蛋白，包括其在病毒復制中的機制、在cccDNA 轉(zhuǎn)錄中的調(diào)節(jié)作用及其在HBV發(fā)病機制中的作用，都可能有助于開發(fā)靶向HBx和阻斷cccDNA轉(zhuǎn)錄的抗病毒藥物。在不同的HBV和宿主基因型的分子水平上明確這些機制的作用，將間接或直接地為靶向cccDNA的治療奠定基礎(chǔ)，從而更好地治愈慢性乙型肝炎患者。

關(guān)于HBV DNA 整合到宿主染色體上的研究，已知其會引起宿主基因變異，將有助于解釋肝細胞癌發(fā)生、進展中的多階段變化?；蚪M關(guān)聯(lián)分析(GWAS)、RNA 測序和單細胞測序這些新型技術(shù)的應(yīng)用或?qū)⑻嵘覀儗φ现匾獧C制的了解。

(二)了解HBV 感染中的免疫和其他宿主因素 95%的急性HBV成年感染者可得以治愈，這一事實表明免疫反應(yīng)可以清除HBV感染并阻止其慢性化發(fā)展。此外，多達10%的慢性乙型肝炎患者會自發(fā)實現(xiàn)功能性治愈，即出現(xiàn)HBsAg 的持續(xù)丟失和HBsAg 抗體的出現(xiàn)。對機體發(fā)生這種有效的免疫反應(yīng)內(nèi)在機制的研究，對于實現(xiàn)臨床治愈至關(guān)重要。成功的治療可能包括以下兩種策略：一種是直接抑制病毒的活性，另一種是阻止病毒向未感染細胞的擴散。

HBV 感染看起來不誘導機體固有免疫反應(yīng)，被認為是一種“隱匿”病毒。然而，先天免疫激動劑可以激活干擾素表達，這可能成為抗HBV治療的新方法。關(guān)于先天免疫在HBV感染中的作用尚不明確且存在爭議。適應(yīng)性免疫是控制HBV 感染中的關(guān)鍵。深入研究HBV持續(xù)性感染中T細胞和B細胞的應(yīng)答、T細胞的耗竭、自發(fā)或治療后的T細胞恢復對于了解病毒的免疫控制是必需的。這些研究需考慮HBV與HCV、HDV 或HIV共感染以及不同狀態(tài)的肝疾病對HBV特異性免疫的影響。

(三)不同亞群和年齡組的疾病進展和防控的臨床病理學和相關(guān)因素研究 影響疾病進展的因素反映了疾病生物學機制的變化，也可能影響治療的反應(yīng)。感染時的年齡是慢性感染風險中最重要的影響因素，即兒童的慢性感染風險最高。建立對兒童有效的治療方法將產(chǎn)生極大的影響，這需要與年齡相關(guān)的HBV免疫應(yīng)答機制的差異的闡明。

慢性丙型肝炎患者的全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)將單核苷酸多態(tài)性與自發(fā)性和治療性HCV感染清除聯(lián)系了起來。這一關(guān)聯(lián)似乎也與種族、HCV 基因型和病毒載量等因素相關(guān)。一些GWAS已經(jīng)提出基因變異與HBV持續(xù)存在和HBV相關(guān)HCC之間的聯(lián)系。需要進一步研究來鑒定相關(guān)基因并闡明其與HBV疾病進展的機制。

HBV基因型是影響疾病進展的另一個因素。肝硬化患者通常被認為發(fā)生肝癌的風險較高，但某些基因型(如非洲A1型和阿拉斯加州F1b型)與肝硬化、肝癌的發(fā)生、發(fā)展也密切相關(guān)。需要更多的研究來闡明HBV 基因型在疾病進展，包括與肝硬化和肝癌的發(fā)展，及治療反應(yīng)性中的作用。

合并感染可能影響治療的臨床結(jié)果和有效性。HBV與HCV或HIV的共感染會導致更嚴重的肝病和更高的死亡率。此外，HCV與HBV共感染的患者，在HCV 的治療過程中可能會引起乙型肝炎爆發(fā)，反之亦然。HDV是一種不完整的、獨特的RNA病毒，它需要HBV提供HBsAg, 幫助其病毒組裝、釋放及感染。HDV合并感染將嚴重加重急、慢性肝病的發(fā)生。其他還應(yīng)考慮的包括一些社會、行為和飲食因素，特別是當它們與重要的合并癥和共感染有關(guān)時。酒精使用和其他飲食因素可以在有肝硬化和脂肪肝等共患病的情況下誘發(fā)HBV 相關(guān)肝病的發(fā)生。其他行為例如靜脈注射毒品，也會導致HIV、HDV或HCV的雙重感染。

臨床病理學研究需要側(cè)重于乙型肝炎流行國家的人群，特別是在亞太地區(qū)和非洲地區(qū)，以研究生物、環(huán)境、社會或文化因素對這些人群所感染的病毒及疾病進展的可能影響。環(huán)境暴露如黃曲霉毒素、吸煙，或血吸蟲病可能影響乙型肝炎引起的肝病的進展。對這些群體的保護因素同樣也需要進一步的研究。現(xiàn)有的臨床研究網(wǎng)絡(luò)，如HBRN及其數(shù)據(jù)庫，以及全球網(wǎng)絡(luò)，如評價艾滋病的國際流行病學數(shù)據(jù)庫(IeDEA)、艾滋病毒/艾滋病臨床試驗網(wǎng)絡(luò)和全球艾滋病毒試驗戰(zhàn)略倡議(INSIGHT)的建立，將有助于上述研究和后續(xù)的干預性試驗。

二、戰(zhàn)略優(yōu)先事項2：工具和資源

為了實現(xiàn)第一部分列出的研究目標，深化對HBV生物學機制的了解，我們需要把工具和資源規(guī)范化，具體包括試劑、檢測方法、動物模型和相關(guān)實驗等。生物儲存庫和網(wǎng)絡(luò)平臺的出現(xiàn)將允許研究者在基礎(chǔ)研究、產(chǎn)品測試和臨床評估等方面共享資源、工具、數(shù)據(jù)和樣品。為了更好地反映人感染HBV及其相關(guān)疾病特性，改良細胞培養(yǎng)體系也非常必要。另外，發(fā)現(xiàn)更多可以體現(xiàn)疾病不同階段的生物學指標、改良診斷和評估的工具都可以助力基礎(chǔ)和臨床HBV研究。最后，目前仍需要更多臨床研究以期了解HBV 感染疾病并評價治愈的策略。

(一)試劑、流程和測定的標準化與共享 全球的學術(shù)、政府和工業(yè)界均有開展對HBV的相關(guān)研究。規(guī)范用于臨床前研究的各種HBV核酸或蛋白的生產(chǎn)純化流程，可以使研究者能夠整合來自不同實驗篩選出的候選藥物和疫苗，其中包含了表達HBV蛋白的重組質(zhì)粒(真核/原核表達，誘導性/持續(xù)性表達)和表達抗HBV蛋白單克隆抗體的雜交瘤細胞的標準化。免疫測定流程的標準化也很重要，例如分泌細胞因子的細胞的定量、胞內(nèi)細胞因子的染色、T細胞增殖和細胞毒性分析等。這些將有助于研究人員之間交流標準化的樣本和數(shù)據(jù)，并擴大有關(guān)乙型肝炎的知識庫。

為促進這一目標的實現(xiàn)，NIH將支持標準化試劑、實驗方案和分析的建立。NIH正在建立生物數(shù)據(jù)庫，諸如BEI(NIAID建立的數(shù)據(jù)庫https://www.beiresources.org/)，來促成關(guān)鍵資源的共享。NIH將利用已有的臨床/流行病學隊列、生物數(shù)據(jù)庫和試劑資源(附表4)來推進HBV治愈相關(guān)研究。

(二)改良細胞培養(yǎng)方法和無細胞系統(tǒng)，以促進基礎(chǔ)研究和產(chǎn)品研發(fā) 盡管目前HBV 相關(guān)的培養(yǎng)系統(tǒng)已有所進步，但還需要持續(xù)不懈的改良。當下研究主要依賴于人肝腫瘤細胞系，如含有HBV基因組質(zhì)粒的HepG2 2.2.1 細胞。近年發(fā)現(xiàn)的NTCP 受體使得多種表達NTCP 受體的改造細胞可以被HBV 感染，例如 HepG2-NTCP 和 Huh7-NTCP。但是這些改造細胞仍不易被HBV感染，提示可能還存在其他未知受體參與該過程。同時，在這些改造的細胞系統(tǒng)中，HBV 的分泌和傳播水平也很低。因此，需要建立易感染、且支持細胞與細胞之間傳播感染的新型細胞模型或共培養(yǎng)模型，以實現(xiàn)對病毒感染、持續(xù)存在和清除——不論是偶發(fā)性、藥物介導，亦或是免疫介導的——機制的闡明。這類模型對于篩選新型抗病毒藥物、評估抗病毒藥物聯(lián)用效果(如同時針對病毒入胞、翻譯、組裝等)等也將大有裨益。

高階資源(如源于人胚胎干細胞/多能干細胞的細胞系)對于發(fā)展穩(wěn)健、特異且可靠的 cccDNA報告細胞培養(yǎng)系統(tǒng)很有幫助，后者對開發(fā)新的抗病毒療法又特別有用。類器官系統(tǒng)可能在生理上反映正常肝臟狀態(tài)，這對于不論是了解HBV相關(guān)機制，還是篩選新療法來說，都是如虎添翼。新的無細胞篩選系統(tǒng)可以高通量篩選潛在抗病毒藥物，對探索治愈HBV的方法也是不無小補。潛在的藥物包括寡肽文庫很可能篩選出有效的策略，例如 輔助性T細胞和細胞毒性T 細胞抗原表位。另外，生物分子的自動化篩選也能用于尋找影響病毒轉(zhuǎn)錄、翻譯、包裝、出胞和感染的特異靶點。

(三)研發(fā)可以反映人類肝病進程的新動物模型 研發(fā)可以反映人類疾病的動物模型對于基礎(chǔ)研究和臨床前研究都是非常重要的。臨床前研究要對每個模型分別對應(yīng)疾病的哪些方面特征有清晰的認識。開發(fā)一種可用于母嬰傳播研究的動物模型，將很有價值。

黑猩猩，這種除人類以外唯一可以感染HBV 的靈長類動物，在先前被作為一種重要的實驗模型。但由于生物倫理方面的考量，現(xiàn)在不再允許利用黑猩猩進行NIH 資助的研究。所以，現(xiàn)在與HBV 相關(guān)的體內(nèi)研究主要依賴于樹鼩、土撥鼠、鴨、小鼠模型。樹鼩，是唯一能感染HBV的非靈長類動物，然而HBV在樹鼩體內(nèi)僅是低水平、瞬時復制。樹鼩模型曾被用于驗證NTCP是HBV的受體之一。土撥鼠模型常被用于臨床前研究，但它只能作為一種替代模型，依賴于土撥鼠肝炎病毒(WHV)這種和HBV較為相似的病毒進行研究。HBV 小鼠模型建立相對復雜，需要使用如顯微注射，或編碼HBV相關(guān)基因的載體等遞呈方式；或通過轉(zhuǎn)基因表達HBV的方式對小鼠進行改造；或?qū)⑷烁渭毎浦驳矫庖呷毕菪∈篌w內(nèi)，使HBV能夠長期復制并形成cccDNA。

這些小動物模型的局限性突出了開發(fā)可行的非人靈長類動物模型以及具有正常免疫功能的小鼠模型來解決HBV研究中的復雜問題的重要性。幸運的是，一些慢性乙型肝炎的新模型正在研發(fā)中。值得注意的是，在小鼠和恒河猴中轉(zhuǎn)基因表達HBV的入胞受體NTCP，使得在免疫功能完善的動物中實現(xiàn)HBV的感

染和復制成為可能，盡管這種感染尚不具有持久性，也不能引發(fā)疾病。研究的初步結(jié)果顯示，其他替代的模型，如蜘蛛猴，可以建立HBV的長期感染。NIH 將支持相關(guān)研究以確定在動物模型中發(fā)現(xiàn)的宿主-病原體相互作用關(guān)系、病毒病原學以及疫苗及療法的療效等數(shù)據(jù)，在多大程度上可以在人體中得到重復。

(四)確立疾病進程和治療應(yīng)答的生物標志物 我們需要生物標志物來檢測HBV的早期感染、肝損傷(包括HCC)的不同階段、病毒復制情況以及對治療的應(yīng)答情況。潛在的生物標志物有前基因組RNA(pgRNA)和HBsAg的含量。HBV cccDNA是HBV復制的一個關(guān)鍵指標，但它僅存在于被感染的肝細胞細胞核，難以對其進行檢測。所以，需要可以顯示肝細胞內(nèi)cccDNA和HBV復制水平的血清標記物。最近的報道表明，HBc 核心相關(guān)抗原(HBcrAg)是cccDNA 轉(zhuǎn)錄的可靠指標，可能優(yōu)于其他標志物。BcrAg 可能也適用于對慢性乙型肝炎的預后。

使用最先進的技術(shù)系統(tǒng)地收集和分析來自慢性乙型肝炎患者的臨床、免疫學和病毒學數(shù)據(jù)，對于理解復雜的宿主-病原體相互作用及其與臨床結(jié)果的關(guān)系至關(guān)重要。對這些數(shù)據(jù)的分析可以有助于反映疾病進程和預測不同人群對治療應(yīng)答情況的生物標志物的確立。這些生物標志物可以成為優(yōu)化方案的基礎(chǔ)，不僅有助于深化對HBV的基本認知、識別可用于治療的環(huán)節(jié)，而且還可用以評估潛在治療方法的療效。這些生物標記需要在不同的種族和民族的人群中進行驗證，以確保其具有普適性。

(五)開發(fā)用于疾病診斷、監(jiān)測和治療評估的手段 基于生物標志物的、用于臨床試驗的疾病診斷和監(jiān)測手段的開發(fā)，應(yīng)與候選療法的開發(fā)并行。優(yōu)先開發(fā)適合在資源有限的地區(qū)以及在慢性HBV 感染流行的中低收入國家使用的低成本即時診斷服務(wù)。

NIH 將支持改進治療效果評估的相關(guān)研究，如檢測疾病進展的微創(chuàng)方法。這可能涉及建立在現(xiàn)有活檢方法獲取肝臟組織的基礎(chǔ)上對臨床技術(shù)進行加強，并推進無創(chuàng)體內(nèi)成像方法，如瞬態(tài)彈性成像(一種特殊形式的超聲技術(shù))。NIH 還將支持改進評估肝臟的綜合功能和血液動力學(門靜脈高壓癥)的方法的研究。擴展評估方法將是制定和評估HBV 有效對策的關(guān)鍵。

此外，需要改進診斷方法，以便在HBV感染的情況下及早發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)的HCC。現(xiàn)有的抗病毒藥物可以降低HCC的發(fā)展風險，但無法做到根除。由于在某些情況下，即使HBV感染已被清除仍存在發(fā)展成HCC的風險，所以針對個體的治療后定期監(jiān)測非常重要。此類監(jiān)測對于已發(fā)生肝硬化以及在沒有發(fā)生肝硬化但已知感染的HBV基因型與HCC發(fā)展密切相關(guān)的患者中尤其重要。

(六)拓展臨床研究 臨床研究在研究的早期階段和后期階段在不同高危人群中(包括兒童和醫(yī)療服務(wù)不足人群)測試新的治療方案和診斷方法來說，都是至關(guān)重要的。旨在增加基本知識和促進乙型肝炎治愈的臨床研究也需要多學科合作。這些研究將需要利用病毒學、免疫學、系統(tǒng)生物學、數(shù)據(jù)科學、遺傳學和流行病學等不同學科的專業(yè)知識。

臨床研究能力的建設(shè)包括多個部分，從確定臨床研究地點和招募相關(guān)的不同人群到培訓人員以及新技術(shù)方法的采用。NIH將在其現(xiàn)有的美國以及HBV 流行地區(qū)的臨床研究基礎(chǔ)設(shè)施和資源的基礎(chǔ)上進行建設(shè)。此外，在HBV和HIV均有流行的地區(qū)利用NIH資源將促進HBV治愈方法的開發(fā)以及針對合并感染HIV者的治療方法的發(fā)展。

為了實現(xiàn)這一雄心勃勃的研究議程，招募和培訓HBV 臨床和基礎(chǔ)相關(guān)研究領(lǐng)域的研究人員十分重要。NIAID最新的乙型肝炎分析顯示，很少有研究人員專門關(guān)注HBV。然而，許多研究者在研究HIV、肝癌或其他方面的肝功能問題的同時對HBV進行研究。為實現(xiàn)本計劃中所述的研究機會，應(yīng)該增加對HBV研究的關(guān)注，并擴大NIH中的HBV研究人員隊伍。

三、戰(zhàn)略優(yōu)先事項3：乙型肝炎治愈和防范策略

如上所述，制定慢性乙型肝炎感染的治愈策略不僅包括降低發(fā)病率和死亡率的干預措施，還要建立在對于HBV的生物學以及對急性感染的保護性免疫機制的認知上。戰(zhàn)略重點1和2中概述的模型系統(tǒng)、實驗技術(shù)、生物標記物以及其他的一些成熟資源對于測試潛在的新型治療方案以及優(yōu)化最有前景應(yīng)用到臨床的治療方法至關(guān)重要。實現(xiàn)這些目標需要學術(shù)界和行業(yè)合作伙伴之間的相互合作。除了治愈乙型肝炎，改善預防策略對于終止乙型肝炎流行也是必要的。實施世界衛(wèi)生組織的指導方針——對所有兒童和高危成年人注射疫苗，將會顯著降低HBV的傳播效率。

(一)制定抑制病毒復制和/或刺激機體免疫應(yīng)答的治療策略 如戰(zhàn)略重點1中所述，需要制定多重策略以阻斷病毒進入未感染的肝細胞，抑制病毒復制，沉默或者徹底清除cccDNA。靶向各個病毒蛋白的一系列藥物也處于不同的研發(fā)進程中，其中有一些已經(jīng)進入臨床試驗階段。NIH將促進旨在研發(fā)靶向重要病毒蛋白的小分子藥物以及降解或者抑制cccDNA的重要策略等方面的研究。就臨床轉(zhuǎn)化而言，目前降解cccDNA的策略(例如CRISPR/Cas 9)還面臨很多的挑戰(zhàn)。

NIH還將促進開發(fā)和測試新的以及現(xiàn)有的一些方法，這些方法以激活宿主對病毒的有效免疫應(yīng)答為目標，如一些可以自愈的急、慢性HBV感染者。以治愈乙型肝炎為目標的免疫療法可以清除感染的細胞，阻止病毒從持續(xù)感染的細胞中傳播，阻斷病毒逃避宿主的免疫系統(tǒng)。這些藥物不僅包括已被用于治療各種癌癥的適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)藥物，如免疫檢查點抑制劑(如抗PD1/PD-L1 抗體)和嵌合抗原受體(CAR)T細胞；還包括調(diào)節(jié)固有免疫的一些藥物。能夠抑制病毒復制和刺激機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答以阻止病毒傳播的聯(lián)合療法很可能是治愈乙型肝炎最有效的方法。新療法需要被作為潛在的聯(lián)合療法進行探索并一同開發(fā)。

(二)考慮人群亞群和并存病的治療方法評估 在評估潛在的治療方法以及肝病進展和肝癌的長期臨床風險時，諸如性別、種族和民族背景等因素應(yīng)被考慮在內(nèi)。從肝硬化發(fā)展為肝癌，男性的風險要明顯高于女性，德州南部邊境地區(qū)的西班牙裔男性要高于美國其他地區(qū)。開發(fā)和評估潛在的HBV治療方法時，應(yīng)特別關(guān)注兒童群體，他們是HBV慢性感染及其長期后遺癥風險最高的人群。其他重要群體還包括育齡期的女性慢性感染患者，她們在分娩及育兒早期有可能將病毒傳染給嬰幼兒；還有注射吸毒人群和男-男同性戀者，這兩個群體有較高的HBV 感染風險。在檢測潛在的治療方法時，應(yīng)優(yōu)先考慮這些弱勢群體。

任何潛在的治療方法都需要在具有其他復雜醫(yī)療問題或合并感染的HBV感染人群中進行評估，以確保治療方法在這些人群中有效，特別是考慮到治療本身可能會導致細胞毒性和肝臟炎癥。由于免疫抑制大大增加了HBV 再激活的風險，因此對于因癌癥治療、生物治療或因免疫缺陷疾病而導致免疫系統(tǒng)受抑制的患者，還需要特殊的治療方法。

飲食、行為和社會變量也會影響治療的臨床效果。酗酒是肝硬化和肝癌的一個獨立危險因素；慢性HBV感染會增加其發(fā)生酒精相關(guān)的肝癌風險。酒精濫用者和注射吸毒者有更高的HBV感染風險，他們可能特別難以接觸到潛在的治療方法。最后，肥胖、II 型糖尿病和一些其他因素會導致非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，這是一種可能導致肝硬化和肝癌的脂肪肝疾病?；加蠳ASH相關(guān)的肝臟損傷患者發(fā)生HBV相關(guān)的肝硬化和肝癌的風險或許也會增加。以上這些因素將會影響治療方案對公共衛(wèi)生的作用，并為制定實施指南提供相關(guān)信息。NIH 將繼續(xù)支持開發(fā)具有適當臨床終點的改良臨床試驗設(shè)計，包括可以評估療效的有效替代標記物。這些研究可以通過利用戰(zhàn)略重點1中使用的臨床研究網(wǎng)絡(luò)和現(xiàn)有NIH資助的網(wǎng)絡(luò)(如HIV臨床試驗網(wǎng)絡(luò))來實施。

(三)制定有效的策略篩查并接種高危人群及醫(yī)療服務(wù)不足的人群，同時保障其后續(xù)護理及持續(xù)治療 針對HBV 感染的高危人群，包括醫(yī)療服務(wù)不足的人群，有必要制定并實行新型、有效的策略進行篩查及疫苗接種。促進現(xiàn)有的高效的乙型肝炎疫苗在嬰兒及其他易感人群中的接種是終止乙型肝炎感染的一大關(guān)鍵因素。加強對未感染者的篩查、疫苗接種和對HBV感染患者的治療有助于減少HBV感染的數(shù)量、減少慢性乙型肝炎長期感染所致的并發(fā)癥及死亡。

世界衛(wèi)生組織(WHO)現(xiàn)行的指南建議所有兒童出生即開始接種疫苗?，F(xiàn)有的乙型肝炎疫苗在大多數(shù)人群、特別是兒童中，三次注射后幾乎100%有效。新批準的乙型肝炎疫苗的應(yīng)答率進一步提高，對于反應(yīng)性差的成年人，如并發(fā)癥或合并感染(如肥胖、艾滋病、腎功能衰竭、器官移植等)患者，僅需注射兩次即可有效。但該新型疫苗的效果仍有待進一步評估，待制定使用指南后方可投入使用。在美國醫(yī)療服務(wù)不足的地區(qū)，目前的乙型肝炎治療和預防指南還沒有得到實施。因此，有必要改良一級、二級防御措施，為HBV 流行地區(qū)的人群提供篩查和疫苗接種服務(wù)，并對感染患者提供治療。同時可以考慮更有效的減少感染的新策略，例如鼓勵學齡兒童接種疫苗，以及在大學入學期間對所有成年人進行篩查。在癌癥化療前或免疫抑制劑治療前對患者進行HBV感染的系統(tǒng)性篩查，可以降低HBV再激活的風險。為了更好地執(zhí)行HBV治療指南、促進高危人群的臨床隨訪及持續(xù)治療，行之有效的干預措施必不可少。對于HBV病毒檢測呈陽性且有必要進行治療的人群，可以采取一些公共衛(wèi)生措施鼓勵其接受長期治療，從而減少病毒在個體間傳播——該項舉措也必將成為控制乙型肝炎流行的全球性戰(zhàn)略之一。而上述措施的施行必須首先解決部分人群中存在的針對慢乙型肝炎的歧視問題，這也對實施有效的篩查及后續(xù)治療工作提出了挑戰(zhàn)。與此同時，終身治療或長期堅持抗病毒治療也是極具挑戰(zhàn)性的，尤其是對于資源有限的地區(qū)，其中既有治療成本的因素，也有現(xiàn)有抗病毒治療策略的有效性等因素。改進監(jiān)測長期并發(fā)癥的方法并改進治療方案將有助于緩解這些挑戰(zhàn)。

一旦制定了有效的治療方案，就需要全球各國共同努力，在美國及全球兩級制定治療的指導方針和策略。這些指南可能需要能夠反映在時間及治療壓力的作用下HBV 基因變異的情況。

四、結(jié)論

NIH 將持續(xù)推進研究，利用現(xiàn)有的機制及資源尋找治療乙型肝炎的方法，從而解決這一嚴重的健康威脅。解決乙型肝炎研究中的困難、開發(fā)所需的資源及工具，將有助于找到治療和預防乙型肝炎的策略。

治療乙型肝炎的跨NIH研究戰(zhàn)略計劃與HHS國家病毒性肝炎行動計劃一致，并以美國國家科學、工程和醫(yī)學院、乙型肝炎基金會治療路線圖、國際消滅HBV 聯(lián)盟、美國肝病研究協(xié)會、歐洲肝臟研究協(xié)會、美國肝臟基金會、ACTG肝炎轉(zhuǎn)化科學小組、全球HIV試驗戰(zhàn)略倡議國際網(wǎng)絡(luò)、阿拉斯加土著部落健康聯(lián)盟肝病和肝炎項目，以及其他組織的建議為基礎(chǔ)。此外，它還支持WHO 的目標，即在2030 年以前通過基礎(chǔ)研究尋找加強預防、診斷、治療、護理等新手段來消除乙型肝炎。

一項專門的策略需要協(xié)調(diào)NIH研究所、中心和辦公室的乙型肝炎研究工作，同時在現(xiàn)有的生物醫(yī)學研究資源和投資的基礎(chǔ)上加以整合，從而推進NIH乙型肝炎研究項目。這些努力將為乙型肝炎的研究助力，并將側(cè)重于加深對HBV生物學的理解、開發(fā)推進乙型肝炎研究的工具和資源，以及制定乙型肝炎治療和預防的策略等方面。

參與編譯者：

岳蕾 唐怡潔 丁家惠 徐通 李暢 徐明珠 葉建宇

李雨檬 胡孔穎 王洋 宰文靜 劉江霞 張小楠

陳捷亮 袁正宏