圍生期肝病對母兒的影響及診治進展

張燁敏 王瓊 孫健

圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一個特定時期，我國對圍生期的規(guī)定是自妊娠第28 周至產(chǎn)后1周的這段時期。一些肝臟疾病的發(fā)病及進展，是基于圍生期特殊相互作用的母胎環(huán)境上的。這些肝病包括：母嬰傳播的病毒性肝炎(mother-to-child transmission, MTCT)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)、妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy, AFLP)、代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)、新生兒急性肝衰竭(neonatal acute liver failure, NALF)等。正確認識和治療這些疾病對改善母兒預后至關(guān)重要，本文歸納了以上疾病，特別是國內(nèi)較少報道的NALF及新生兒肝移植的診療進展，并探討二代測序在ICP新生兒肝病診斷中的可行性。

一、MTCT

(一)乙型肝炎病毒(HBV) 大多數(shù)HBV感染發(fā)生于分娩過程中。當妊娠期婦女HBeAg陽性、循環(huán)HBV DNA 水平>2×105IU/mL、產(chǎn)科手術(shù)干預、胎兒或新生兒外傷時，母嬰傳播的風險增加。歐洲肝臟研究學會推薦，在妊娠第24周至產(chǎn)后數(shù)周，若孕婦的血清HBV DNA水平>2×105IU/mL，則應(yīng)接受替諾福韋酯(TDF)治療[1]。在接受免疫接種的新生兒中，可將罹患慢性HBV感染的幾率由大約10% 減低至1%～2%。

我國是病毒性肝炎的流行地區(qū)，育齡期婦女的HBV感染率高達10%～20%。最近，中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會推薦，若妊娠中后期HBV DNA水平>2×105IU/mL，則考慮于妊娠第 24～28周開始給予TDF 或替比夫定。應(yīng)用TDF時，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證。應(yīng)盡量避免羊膜腔穿刺，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。目前沒有數(shù)據(jù)支持選擇性剖宮產(chǎn)或不哺乳。

通過母嬰傳播的新生兒HBV感染一般是無癥狀的。慢性HBV感染根據(jù)自然病程有多個階段，表現(xiàn)形式復雜而非線性?？煞譃椋?1)免疫耐受期：ALT正常，HBeAg陽性，且HBV DNA水平> 2×105IU/mL；(2)免疫活躍期：ALT異常，HBV DNA水平變化；(3)免疫控制期或清除期：發(fā)生于HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，ALT正常；(4)再活動期或免疫逃逸期：HBeAg轉(zhuǎn)陰而ALT異常。青少年及成年時期感染的HBV多無免疫耐受期，直接進入免疫清除期。通過母嬰傳播的感染兒童大多有正?；蚪咏５腁LT值，不需要接受抗病毒治療[1]。兒童是否存在免疫耐受階段以及其發(fā)生的機制，目前尚不明。從臨床轉(zhuǎn)歸看，部分感染兒童會繼而出現(xiàn)明顯的肝功能損傷，表現(xiàn)為持續(xù)異常的ALT 及肝纖維化。對于這部分患兒是否應(yīng)在早期進行抗病毒治療，目前仍存在爭議。

(二)丙型肝炎(HCV) WHO最新公布數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)HCV肝炎病例約3.5萬例。在美國，HCV感染婦女每年大約分娩40 000個新生兒，母嬰傳播率為5% ，繼而發(fā)展為慢性HCV感染的幾率大約為3%。以往我國丙型肝炎傳播途徑主要為血液或血制品傳播途徑，近年來，母嬰傳播比例增加。目前尚無能有效阻斷母嬰傳播的方法。多數(shù)受感染的新生兒在分娩后數(shù)周內(nèi)發(fā)展為病毒血癥，提示預防的關(guān)鍵步驟是圍生期。母體外周血單核細胞可能作為HCV載體，成為數(shù)個風險因子的共同的感染路徑[2]。母體HIV對HCV的自發(fā)清除率有負性作用，HIV/HCV混合感染者更易導致原發(fā)性肝癌、肝硬化和肝衰竭。HCV感染者亦可對HIV患者的恢復造成不利影響。對HIV的治療可以消減共同感染的不良效應(yīng)，其治療程度需達到HIV病毒載量陰性的程度。

目前，臨床上尚無公認的妊娠期的抗病毒藥物。備孕婦女應(yīng)盡快治愈后再考慮懷孕。對HCV RNA陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，以減低新生兒的感染機會。暴露的新生兒應(yīng)該在出生后18個月后檢測抗HCV抗體，更早可以通過檢測HCV RNA在出生后2～4 個月進行，但不推薦感染者在3歲前進行治療。通過母嬰傳播的感染兒童大多在整個兒童時期沒有任何癥狀，只有少數(shù)病例表現(xiàn)為高級別的肝病和肝硬化。2019年美國肝臟疾病研究學會的推薦對≥3歲的兒童進行抗病毒藥物治療[3]。

(三)戊型肝炎病毒(HEV) 全球每年有約2 000萬HEV感染新發(fā)病例，主要見于發(fā)展中國家。我國是HEV高流行區(qū)，目前尚無母嬰傳播的慢性HEV 感染病例的報道。典型的急性戊型肝炎屬于自限性疾病。然而，妊娠期婦女的病死率高達20%。妊娠第24周以后，母嬰傳播率為30%～100%，感染可導致早產(chǎn)兒和低體重兒及圍生期死亡率升高。圍生期感染的嬰兒，可以僅表現(xiàn)為輕微的肝炎，8周內(nèi)自愈，亦可表現(xiàn)為高病死率的急性肝衰竭。

二、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)

ICP 的特征表現(xiàn)是皮膚瘙癢及膽汁酸(BA)升高。瘙癢是妊娠期常見的癥狀，約25% 的妊娠期婦女可有皮膚瘙癢，其原因包括：皮膚干燥、妊娠特應(yīng)性皮疹、妊娠期瘙癢性蕁麻疹性丘疹斑塊、妊娠期多形疹、妊娠類天皰瘡以及ICP等。ICP引起的瘙癢特征是首先影響手掌和足底的皮膚，之后迅速泛發(fā)。ICP另一個典型特征是BA的升高，可輕度 (10～39 μmol/L)或重度(≥40 μmol/L)。約有10%的妊娠期婦女可有無癥狀的高膽汁酸血癥，而其他肝功能化驗正常。這種單純的高膽汁酸血癥一般對母親或胎兒沒有影響，若單純BA升高≤ 40 μmol/L，其處理方法與ICP的處理相同。30%的ICP患者的轉(zhuǎn)氨酶和GGT可以升高，10～15%者合并黃疸。瘙癢的嚴重程度與硫酸化孕酮的代謝產(chǎn)物有關(guān)，后者會影響肝內(nèi)BA的吸收和排泄，導致膽汁淤積[4]。瘙癢程度有關(guān)還可能與一種涉及多個信號傳導通路的溶血磷脂酸(LPA)相關(guān)，它是一種由激活的自分泌運動因子(ATX)分泌的血清脂類物質(zhì)，可能成為更精準診斷ICP的標志物[5]。

患ICP的風險包括：(1)有前次ICP病史 (復發(fā)率 40～92%)；(2)口服避孕藥導致膽汁淤積病史者；(3)雙胎(20%) ；(4)既往史或家族史患膽結(jié)石；(5)體外人工受精；(6)HCV感染病史；(7)低硒；(8)有患ICP的姐妹等。已知的基因突變存在于20%～25% 的ICP患者中，包括： ABCB4、ABCB11、ATP8B1、TJP2、ABCC2等[6]。

熊去氧膽酸(UDCA)(10～15 mg/kg) 是促進BA排泄的一線藥物，其安全性、有效性一直受到臨床的認可。UDCA可減輕77%的瘙癢，減少35%～77%母體的總BA,幾乎能完全糾正胎兒的BA水平，使39.5%的母體的ALT恢復正常。最近Chappell等[7]的一項多中心、雙盲對照研究顯示UDCA對這些圍生期并發(fā)癥無明顯作用，由此對臨床常規(guī)使用UDCA的做法提出疑問。利福平(rifampicin，RFP)作為促進BA排泄的二線藥物，用于 UDCA 難治病例中, 因其可導致凝血障礙，故需同時給予Vit K。

在重度ICP病例中，當BA>40 μmol/L后，其值每增加1 μmol/L，胎兒并發(fā)癥的風險就增加1%～2%。這些并發(fā)癥包括：自發(fā)性早產(chǎn)(5%～17%)、窒息 (29%)、心律失常、肺功能異常，羊水污染 (10%～58%), 和死胎(1%～3%)。為了減少并發(fā)癥風險，患者應(yīng)該在孕37周分娩，在妊娠期至產(chǎn)后6～12周應(yīng)定期檢測母體肝酶和BA。ICP孕婦的妊娠期糖尿病、子癇前期和高脂血癥的風險也增加，繼而胎兒遠期的風險有：糖尿病、代謝綜合征、肥胖及血脂異常等。

三、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)

AFLP發(fā)病率低(1∶7 000-15 000) ，但起病急，常迅速發(fā)展為肝衰及多功能器官功能不全，嚴重威脅母兒生命。其多發(fā)生于孕24周以后，亦可早在孕22周發(fā)病， 20%者發(fā)病于產(chǎn)后。其危險因素有：多次妊娠、男性胎兒、第一次妊娠、前次AFLP (復發(fā)率20%)、母體代謝性疾病(如2型糖尿病)、胎兒脂肪酸氧化功能異常(FAOD)。其中，F(xiàn)AOD是指胎兒有特定的涉及脂肪酸的線粒體代謝的酶的缺陷。該病是常染色體隱性遺傳性疾病，母體是雜合體攜帶者。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有輕微的異常，如低血糖癥、肌肉損傷或神經(jīng)病變，重者可發(fā)生多器官衰竭合并腦病和心肌病。AFLP最常見的原因是胎兒長鏈-3-羥酰基輔酶 A 脫氫酶(LCHAD)的突變。其次，是短鏈3-羥酰基輔酶 A 脫氫酶和中鏈3-羥?；o酶 A 脫氫酶突變) 。這些突變改變了胎兒和胎盤的生理功能，導致母親激素敏感性脂肪酶活性增加、胰島素抵抗。為適應(yīng)這些變化，母體脂肪酸需求增加。甘油三脂的脂類分解和游離脂肪酸釋放的共同增加，使母親更易受到FAOD的影響。胎盤含有脂蛋白脂酶、脂肪酸氧化酶(如LCHAD)，可將甘油三酯降解為游離脂肪酸，胎盤還有脂肪酸結(jié)合蛋白和肉毒堿轉(zhuǎn)運體，可以介導游離脂肪酸轉(zhuǎn)運給胎兒。由于胎兒和胎盤基因型相同，當胎兒的脂肪酸氧化功能衰退, 胎盤亦無法正常代謝。這些中間代謝產(chǎn)物積聚，在母體內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

快速診斷和及時終止妊娠是阻止母體肝損傷最重要的措施。及時干預后的孕產(chǎn)婦病死率<10%。胎兒病死率(高達20%)依賴于胎齡和母體的代謝性酸中毒程度。對AFLP患者的新生兒，應(yīng)該檢測其是否存在FAOD, 特別是LCHAD是否有異常。

四、代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)

代謝相關(guān)脂肪性肝病，曾用名為非酒精性脂肪性肝病，已成為全球最常見肝病之一，全球患病率高達25%。其最新的定義采用積極的肯定性診斷標準， 不再考慮飲酒或合并其他肝臟疾?。夯诟位顧z組織學或影像學甚至血液生物標志物檢查提示存在脂肪肝；同時滿足以下三項條件之一: 超重/肥胖、 2 型糖尿病、 代謝功能障礙[8]。

最新研究表明，母親營養(yǎng)狀態(tài)和肥胖在子代的代謝綜合征、胰島素抵抗和MAFLD的發(fā)病機制中起了重要的作用。Brumbaugh等[9]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病且肥胖(BMI>30 kg/m2)婦女的新生兒與無妊娠期糖尿病且不肥胖(BMI<25 kg/m2)組相比，肝內(nèi)脂類含量高68%，且脂類積聚程度與母親BMI呈正相關(guān)；Patel等[10]通過對糖代謝異常妊娠婦女(妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病)的死胎的肝臟病理，與正常無糖尿病妊娠婦女的死胎組比較，發(fā)現(xiàn)前者患脂肪肝的比例與重癥者比例(26/33, 78.8%) 遠高于后者 (8/48，16.6%)，且前者肝內(nèi)脂肪變性的嚴重程度與胎兒的孕周呈正相關(guān)。這些研究提示，肥胖孕婦子代的MAFLD發(fā)病始于子宮期。一些縱向研究也表明，肥胖婦女的孩子在青少年期間患MAFLD的風險升高[11-12]。許多通路可能參與了新生兒MAFLD的發(fā)病機制，包括線粒體功能異常、表觀遺傳學的代謝重編程、生態(tài)失調(diào)、免疫調(diào)節(jié)異常等。

早發(fā)型MAFLD的主要措施是對母親生活方式進行干預、增加母乳喂養(yǎng)。地中海飲食可使高風險的妊娠期婦女的妊娠期糖尿病的發(fā)病率下降達35%，使孕期增加體重減少1.2 kg。同樣，加強的母親生活方式的咨詢和調(diào)整，也可減少大孕周新生兒的風險。經(jīng)母乳喂養(yǎng)者比未母乳喂養(yǎng)者較少進展為肝炎和肝纖維化。近期，Jonscher等人[13]研究表明，在非糖尿病的妊娠婦女中使用二甲雙胍或益生菌，不會有效降低子代體重；而吡咯喹啉醌(PQQ) ，一種可改善脂類代謝和血糖控制的天然抗氧化劑，以及甲基供體 (如：膽堿、甜菜堿、維生素B12和葉酸等)，可改善肥胖小鼠肝內(nèi)脂類的毒性作用及肝內(nèi)炎癥反應(yīng)。

五、新生兒急性肝衰竭和肝移植與肝移植

NALF是一種罕見的疾病。由于對新生兒的定義(<30 d～<1年)不同，各文獻在報道該疾病時，常有細微差異。隨著對NALF最常見的病因妊娠期同族免疫肝病(GALD)的認識不斷深入，NALF的診療也時有顛覆性的變化。目前國際上比較公認的NALF的定義是：維生素 K 不能糾正的凝血功能異常；國際標準化比值(INR)≥1.5伴肝性腦病，或≥2伴或不伴肝性腦病。新生兒定義為出生后4周的嬰兒，肝臟病變起始在出生前8周內(nèi)[14]。

NALF最常見的病因是GALD，其特別之處在于患兒的轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪咏?。GALD是母胎同種免疫功能異常造成的，其確切的靶抗原尚未知。母體對胎兒產(chǎn)生的IgG抗體，經(jīng)胎盤結(jié)合到胎兒肝細胞，激活補體反應(yīng)，導致胎兒肝功能不全，進而鐵調(diào)素及轉(zhuǎn)鐵蛋白生成減少，肝外組織如胰腺、唾液腺、甲狀腺及心肌等鐵沉積。

診斷上，可通過磁共振、口腔粘膜活檢普魯士藍染色來評估鐵沉積情況。雖然肝活檢可幫助診斷，但考慮到新生兒凝血功能的異常，故很少操作。對母體肝標本進行 C5b-9(一種補體瀑布中的終末復合物)染色對診斷GALD 并不是特異性的，在肝細胞體積嚴重減少的病例中，敏感性也不高。在任何懷疑GALD的新生兒中, 應(yīng)靜脈輸注免疫球蛋白(1 g/kg)，行雙倍血量換血。在確診新生兒血色素沉著癥后，重復給予輸注免疫球蛋白。GALD預后差，新生兒死亡率為82%，經(jīng)免疫球蛋白+換血治療后生存率為45%。在難治病例中應(yīng)考慮新生兒肝移植，生存率為43%[15]。在肝功能恢復的病例中，亦可有多系統(tǒng)器官衰竭導致的長期并發(fā)癥。

病毒感染也是NALF常見的病因，這些病毒包括：單純皰疹病毒、腸病毒和巨細胞病毒。新生兒 HSV是轉(zhuǎn)氨酶升高的NALF最常見原因，多數(shù)來自圍生期或產(chǎn)后的感染，也可在宮內(nèi)傳播。其危險因素有：母親在接近分娩時期患原發(fā)性生殖系統(tǒng)感染、延長的破膜時間及粘膜-皮膚屏障的破壞。剖宮產(chǎn)可能有保護作用。該病病死率高，只有10%的新生兒可以不通過治療而存活。在所有可能感染單純皰疹病毒的新生兒給予阿昔洛韋治療，可能在等待確診結(jié)果時挽回生命。顯著的高氨血癥 (>80 μmol/L, 通常>250 μmol/L)提示可能為尿素循環(huán)缺陷，其預后受血氨的持續(xù)時間和峰值水平的影響[16]。線粒體肝病(如呼吸鏈缺陷和線粒體DNA損耗綜合征)在NALF的病因診斷中越來越被重視。

NALF的病因眾多、臨床癥狀類似，常導致確診的困難。近年來，采用二代測序獲得確實的效果，特別是靶向測序(tTGS)和全外顯子測序(WES)對診斷單基因突變導致的肝病尤為適用[17]。一些研究者也致力于利用已有的臨床病例，對肝病相關(guān)基因靶點進行分析歸納，以建立二代測序靶點庫[18-19]。近年來，我國也相繼報道了數(shù)例對新生兒進行二代測序，才明確診斷為嬰兒肝衰竭綜合征 1 型的案例[20-21]。

肝移植往往是新生兒肝病終末階段的唯一有效手段。但是，一是新生兒體型小導致手術(shù)困難；二是大體積供肝問題，需要特殊的技術(shù)來增加供體庫；三是NALF往往病因不明，若為代謝性肝病，則肝移植的療效有待商榷。NALF的肝移植率往往低于較大兒童肝移植率。臨床上已嘗試一些方法來解決新生兒肝移植的供體問題，如：減體積左外葉肝移植、單段肝移植、采用ABO血型不合的移植物等。對<2歲的兒童選用ABO不容或ABO相容的移植物，其生存率是相同的[22]。通過結(jié)合脫敏處理和相應(yīng)的護理技術(shù)，ABO 血型不合的移植物亦可以作為新生兒供體[23]。在我國，新生兒(<1歲)的肝移植尚鮮有報道。最近，劉源等[24]報道了一例成功的新生兒(出生后8個月)肝移植?；純合蹈蝺?nèi)膽汁淤積型希特林缺乏癥，行同血型親體肝移植術(shù)，供肝為左外葉。術(shù)后患兒黃瘟及肝功能均恢復正常，正常飲食下氨基酸代謝仍保持正常。

由于妊娠期母胎之間相互作用，新生兒容易罹患幾種特殊的肝病。盡早對這些疾病進行識別和處理，對改善新生兒近期及遠期的發(fā)病率和病死率至關(guān)重要。特別是基于母胎同種免疫功能異常導致的疾病GALD，其母胎作用更加復雜，亟待進一步深入研究。隨著二代基因測序的快速發(fā)展及普及，越來越多的遺傳代謝性疾病也被逐漸認識。對患急性肝功能衰竭或ICP的妊娠婦女和對患NALF的新生兒，盡早進行二代基因測序，有助于及時明確病因，正確判斷預后，進行有效的干預。新生兒肝移植仍面臨巨大挑戰(zhàn)，研究者們正通過二代測序優(yōu)選適應(yīng)證，通過術(shù)式、護理技術(shù)等解決移植物問題，以提高手術(shù)成功率、改善預后。