新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)診療探討

張凱文，許夢(mèng)白，王喜紅，薛 哲，李曉娟，陳家旭,*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，100029，北京； 2.暨南大學(xué)，510632，廣州)

0 引言

2019年底，新型冠狀病毒肺炎疫情在武漢爆發(fā)并蔓延至全國。1月31日，世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎疫情構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。截至3月29日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，累計(jì)確診病例81 470例，累計(jì)治愈出院病例75 770例，累計(jì)死亡病例3 304例，累計(jì)追蹤到密切接觸者704 190人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者19 235人[1]。國家提倡中西醫(yī)結(jié)合防治新型冠狀病毒肺炎，中醫(yī)的辨病和辨證治療在此次疫情中的預(yù)防、治療和康復(fù)等方面發(fā)揮了重要作用[2-5]?；仡櫄v年重大傳染性疾病的治療和預(yù)防，中醫(yī)藥在降低死亡率、改善臨床癥狀、減少后遺癥等方面均發(fā)揮了積極的作用[6-8]。因此，探索新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病證規(guī)律，建立新的辨證體系，開展中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎的研究工作，對(duì)當(dāng)前的疫情防控具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

2020年2月7日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該病暫命名為新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia, NCP)[9]。2月11日國際病毒分類委員會(huì)將該病的病原體命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe Acuterespiratory Syndrome Coronavirus 2)[10]，世界衛(wèi)生組織將該病命名為COVID-19[11]。通過采取一系列的預(yù)防控制措施，我國境內(nèi)疫情得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢(shì)。

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn)及傳播途徑

根據(jù)流行病學(xué)資料[12-14]，該病具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)，存在一定的潛伏期，約1-14 d，長(zhǎng)者可達(dá)24 d。該病的主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播。另外，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠的情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。

1.2 臨床診斷方法

目前臨床確診NCP主要憑借核酸檢測(cè)，有部分感染者首次或第二次核酸檢測(cè)均為陰性，可結(jié)合接觸史、胸部CT等檢查予以臨床診斷，并及時(shí)給予早期治療。胸部CT早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，該檢查對(duì)新型冠狀病毒的篩查具有重要意義，但需警惕發(fā)病早期，尤其是發(fā)熱時(shí)間≤2 d的患者胸部CT檢查可為陰性[15]。目前臨床診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、典型臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及典型肺部CT檢查進(jìn)行[16]。

1.3 臨床表現(xiàn)與分型

新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者或伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、水腫、出血等癥狀，人群普遍易感，患病的嚴(yán)重程度多與年齡及所罹患的基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病等)呈正相關(guān)[17]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)及國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》根據(jù)嚴(yán)重程度，將該病分為輕型、普通型、重型、危重型4個(gè)臨床分型。

1.4 西醫(yī)治療

目前尚無針對(duì)冠狀病毒感染的治療藥物，現(xiàn)臨床常用的潛在抗新型冠狀病毒的藥物有洛匹那韋、利托那韋、α干擾素、利巴韋林、阿比多爾、達(dá)蘆那韋考比司他、瑞德西韋等[18]。治療方案以緩解癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)防繼發(fā)感染以及器官功能支持等為主[19]。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

本病屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”“疫病”“疫毒”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)起源很早，認(rèn)識(shí)很深?！端貑枴ご谭ㄕ摗分芯陀小拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，描述了疫病的臨床表現(xiàn)相似、普遍易感等特點(diǎn)。至明代，吳又可的《溫疫論》中描述：“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！币叨局?，觸之可得，戾氣從口鼻乘虛而入，往往先伏而后發(fā)；但有體質(zhì)差異，其發(fā)病可受飲食勞累和情緒等因素的影響。

2.1 病因病機(jī)

由張伯禮主審，王琦、谷曉紅和劉清泉教授主編的《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊(cè)》提出[20]，該疫情的基本病機(jī)可概括為疫毒外侵，肺經(jīng)受邪，正氣虧虛；病理性質(zhì)涉及濕、熱、毒、虛、瘀。王永炎教授認(rèn)為[21]，此疫毒之邪屬中醫(yī)“寒疫”范疇，病位主要在肺，其次衛(wèi)表、脾胃，主要病機(jī)可概括為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍?；病機(jī)特點(diǎn)涉及毒、燥、濕、寒、虛、瘀。仝小林教授認(rèn)為[22]，此疫情屬“寒濕疫”范疇，病位在肺、脾，可波及心、肝、 腎。病機(jī)方面以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變?cè)?、傷陰、致瘀、閉脫等變證。王慶國教授認(rèn)為[23]，此疫情以濕邪為核心，初期可有兼寒、兼熱、兼津傷等諸多變化。姜良鐸教授提出[24]“氣不攝津”是此次疫情的關(guān)鍵病機(jī)，氣不攝津則肺中陰液化為痰濕。結(jié)合諸醫(yī)家認(rèn)識(shí)，該疫毒之邪病機(jī)復(fù)雜，尚未統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步研究。

2.2 中醫(yī)藥防治

在抗疫的過程中，中醫(yī)藥療法逐漸得到認(rèn)可，并取得了顯著療效。2020年2月1日，武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥專家組研究制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥居家預(yù)防推薦方案》[25]，提出中醫(yī)藥應(yīng)介入新冠肺炎的防治工作，在防疫過程中發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2020年2月6日，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥有效方劑篩選研究取得階段性進(jìn)展》指出，清肺排毒湯已在山西、河北、黑龍江、陜西4個(gè)試點(diǎn)省份治療214例患者，其總有效率達(dá)90%以上[26]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》明確提出，清肺排毒湯適用于輕型、普通型、重型患者，且在危重癥患者的救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用，肯定了中藥方劑治療新型疫病的有效性。有研究[27]納入96個(gè)治療新型冠狀病毒肺炎的重要處方，經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，高頻次藥物為甘草、杏仁、生石膏等；高頻次藥對(duì)為生石膏-杏仁，生石膏-甘草，甘草-杏仁等，整體治則為扶正祛邪，兼顧氣陰。有研究經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥預(yù)防新型冠狀病毒肺炎多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣健脾、清熱燥濕、調(diào)暢氣機(jī)，其中的核心藥物為黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、甘草[28]。

3 小結(jié)

從中醫(yī)學(xué)理論分析，該疫病病性寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，病位在肺脾，基本病機(jī)為疫毒之邪外侵，肺脾受損，正氣虧虛。治則方面，應(yīng)以宣上、暢中、滲下貫穿疾病始終，祛濕化濁，給邪以出路，扶助正氣，注意保護(hù)胃氣。舌象變化迅速，可提示疾病轉(zhuǎn)歸。危重癥則主要與肺之化源絕和心神內(nèi)閉、內(nèi)閉外脫有關(guān)，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合救治。新型冠狀病毒肺炎具有發(fā)病急、傳播快、傳染性強(qiáng)、波及范圍廣等特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的臨床診療仍有局限之處。中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎具有確切療效，探索新型冠狀病毒肺炎的病證規(guī)律，構(gòu)建新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥防治體系，倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)本病的臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。