糖尿病腎病患者營養(yǎng)狀況分析及影響因素研究

撒志梅，張艷梅，張聽芹，張雪梅，程淑彥，金克鋒

糖尿病腎病(DKD)是指由糖尿病引起的腎臟疾病，是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的重要原因[1]，是造成我國終末期腎病的第二大原發(fā)疾病。DKD患者比非糖尿病引起的慢性腎臟病更易發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良易導(dǎo)致抵抗力降低和感染概率增加，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和生存率。本研究旨在了解糖尿病腎病患者各階段的營養(yǎng)狀況，為提出具有針對(duì)性的營養(yǎng)干預(yù)措施提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年6月-2019年6月就診于某三級(jí)醫(yī)院的糖尿病腎病患者87例為研究對(duì)象。其中糖尿病腎?、羝诨颊?3例，Ⅴ期患者44例；男性46例，女性41例，年齡38～74歲，平均(55.2±5.11)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》中相關(guān)的DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者交流能力良好，回答切題，能正常理解量表內(nèi)容。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①各種嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腫瘤疾??；②最近一月有出血或輸血史的患者；③血液系統(tǒng)疾??；④其他原因引起的腎損害。

1.2 調(diào)查工具：①臨床資料的收集：收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、糖尿病腎病病史、發(fā)展過程以及文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、是否伴隨有并發(fā)癥、是否透析等。②營養(yǎng)狀況調(diào)查，采用《綜合性營養(yǎng)評(píng)估量表》(SGA)進(jìn)行調(diào)查。③營養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知狀況調(diào)查，研究者通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家，設(shè)計(jì)出糖尿病腎病營養(yǎng)知識(shí)、營養(yǎng)信念水平、行為設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括10個(gè)條目，涵蓋水份、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、嘌呤等方面。采用計(jì)分法，總分范圍為10～50分，營養(yǎng)知識(shí)、信念、行為水平越高，得分就越高。

1.3 研究方法

1.3.1 營養(yǎng)狀況評(píng)估：固定4名護(hù)士，應(yīng)用《綜合性營養(yǎng)評(píng)估量表》對(duì)入組患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估前對(duì)4名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，做到同質(zhì)化。此量表具有使用簡便、檢測(cè)省時(shí)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，根據(jù)患者體檢結(jié)果結(jié)合患病史評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，可對(duì)患者攝取的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、脂肪等營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，能較為客觀地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)[3]。積分≥24分為營養(yǎng)良好；12～23分為輕度和中度營養(yǎng)不良；<12分為重度營養(yǎng)不良。

1.3.2 營養(yǎng)知識(shí)、信念、行為調(diào)查：此問卷由4名經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，問卷內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)的值為0.81。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集：包括糖化白蛋白(GA)、餐后2 h 血糖(2 hPG)、血尿素氮(BUN)、血清白蛋白(ALB)、血尿酸(BUA)等數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況：87例糖尿病腎病患者SGA得分為10～23分，平均(17.28±2.37)分。營養(yǎng)狀況：87例糖尿病腎病患者均存在營養(yǎng)問題，其中重度營養(yǎng)不良者30例(34.48%)，輕度和中度營養(yǎng)不良者57例(65.52%)。

2.2 糖尿病腎病患者營養(yǎng)狀況與影響因素：糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況與糖化白蛋白、餐后2h血糖、血尿素氮、血清白蛋白、血尿酸、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 糖尿病腎病營養(yǎng)狀況影響因素分析

3 討論

本研究顯示87例糖尿病腎病患者不同程度均存在營養(yǎng)不良，其中重度營養(yǎng)不良者占34.48%，輕度和中度營養(yǎng)不良者占65.52%，與文雯等人[4]的研究結(jié)果相一致。糖尿病腎病進(jìn)展過程中，飲食蛋白、碳水化合物攝入的限制及大量蛋白從尿液中排出；營養(yǎng)不良加重胃腸道水腫，患者食欲下降，胃腸道對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)吸收明顯減少。造成營養(yǎng)不良的主要原因即大量蛋白尿、低蛋白血癥、體內(nèi)長期負(fù)氮平衡。終末期腎病患者易引起胃輕癱，導(dǎo)致胃排空延遲而影響食欲。糖尿病腎病患者蛋白合成障礙多是由于體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素抵抗導(dǎo)致，引起蛋白生成減少；容量超負(fù)荷也是低蛋白血癥的主要原因之一[5]。血液透析患者透析過程中易丟失氨基酸、肽類、多種維生素、微量元素等營養(yǎng)成分。尤其是剛開始進(jìn)行血液透析患者，由于體內(nèi)毒素及胃腸黏膜水腫，患者食欲進(jìn)一步下降，但每天消耗的蛋白質(zhì)較之前增加，進(jìn)一步加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生，而營養(yǎng)不良易造成患者免疫功能減弱、抵抗力下降，透析耐受性下降，導(dǎo)致感染、心血管事件等并發(fā)癥更易發(fā)生，患者的生存質(zhì)量不容樂觀。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)知識(shí)的掌握、營養(yǎng)信念、行為成正相關(guān)。其中信念是主要影響因素。知識(shí)-信念-行為模式表明，行為的改變是通過“接受知識(shí)、樹立信念、最終形成行為”3個(gè)遞進(jìn)過程而達(dá)到的[6]。連接知識(shí)與行為依靠的是信念，信念強(qiáng)的患者能將學(xué)到的知識(shí)進(jìn)一步內(nèi)化為自己的行為。本研究糖尿病腎病患者信念不足，并出現(xiàn)知、行不合。改善患者營養(yǎng)不良的狀況，要依靠醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的營養(yǎng)知識(shí)教育，同時(shí)要求患者家屬共同參與、監(jiān)督，提高患者營養(yǎng)狀況的知信行及整個(gè)治療過程的依存性，有效改善其生活質(zhì)量。

糖尿病腎病患者營養(yǎng)不良狀態(tài)與體內(nèi)糖和脂肪代謝紊亂有關(guān)，代謝紊亂與不合理的飲食控制有關(guān)，不合理飲食控制加重了患者的營養(yǎng)不良，從而形成惡性循環(huán)，加快了疾病的進(jìn)程。有研究認(rèn)為，DKD患者在執(zhí)行低蛋白飲食的人群中，約有40%患者存在營養(yǎng)不良的狀況[7]。應(yīng)根據(jù)患者每日尿量、水腫情況、血壓等控制水鈉攝入量；少吃含鉀、含磷高的食物。糖尿病腎病患者給予低蛋白飲食，Ⅲ期、Ⅳ期的患者更要進(jìn)行低蛋白飲食，但是Ⅴ期或進(jìn)行透析的患者，基本喪失了腎功能，低蛋白飲食的治療效果微乎其微，不能阻止腎衰竭的進(jìn)展[8]，建議Ⅴ期患者蛋白質(zhì)攝取量可適當(dāng)放寬。由于飲食指導(dǎo)上的粗疏，部分患者存在蛋白質(zhì)攝入量過多或過少的情況，攝入過多會(huì)加重腎臟損害，攝入過少會(huì)引起營養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果。因此，低蛋白飲食要精準(zhǔn)，應(yīng)制定低蛋白食譜、嚴(yán)格計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量，以攝入瘦肉、牛奶、雞蛋等高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)控制主食中的非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，盡量減少植物蛋白的攝入量。透析后血糖較透析前有所下降，易發(fā)生低血糖，需密切監(jiān)測(cè)血糖，防止意外發(fā)生；鼓勵(lì)患者參加散步、慢跑等活動(dòng)，掌握合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度，保持積極的心態(tài)。水腫的患者需早期接受透析治療，保護(hù)殘余腎功能、增加尿素清除率。

總之，糖尿病腎病患者發(fā)生營養(yǎng)不良時(shí)免疫力低下，易導(dǎo)致感染、慢性心衰、抑郁等其他疾病等。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握糖尿病腎病營養(yǎng)不良的原因，并運(yùn)用合理的營養(yǎng)狀況評(píng)估量表，發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良患者應(yīng)盡早實(shí)施干預(yù)，既要減少蛋白質(zhì)對(duì)腎臟的損害，又要確?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，盡可能改善糖尿病腎病患者的身體狀況及生活質(zhì)量。