胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲斑在染色體檢測(cè)中的應(yīng)用研究

李曉蘭，金 沛，趙金財(cái)

胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲斑(EIF)的超聲表現(xiàn)主要為心室內(nèi)呈斑狀、條索樣強(qiáng)回聲，與周圍肋骨回聲相似，無聲影?？沙霈F(xiàn)在左心室、右心室，也可以雙室同時(shí)存在，但仍以左心室乳頭肌常見[1]。有研究表明EIF作為產(chǎn)前超聲篩查當(dāng)中出現(xiàn)的軟指標(biāo)與胎兒染色體異常密切相關(guān)[2]。胎兒染色體異常是指染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常、先天性畸形、死胎等不良結(jié)局，因此借助產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)來提示染色體異常將有助于降低出生缺陷的發(fā)生[3]。本研究旨在探討近年來我院診斷孤立性EIF及合并其他超聲軟指標(biāo)的EIF，早中孕期胎兒染色體異常的相關(guān)性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2019年12月在醫(yī)院行產(chǎn)前常規(guī)超聲篩查的4500例單胎孕婦的超聲圖像行回顧性分析，入選病例為孕18～28周，平均(21.5±2.6)周，孕婦年齡19～35歲，平均(27.9±3.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)EIF的胎兒，伴有或沒有其他超聲異常；并建議這部分孕婦行遺傳學(xué)檢查，隨訪追蹤其檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除資料不全的病例及胎兒患有復(fù)雜心內(nèi)、心外畸形；排除患有妊娠期糖尿病、高齡妊娠、不良妊娠史的這部分孕婦。依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入左心室EIF的胎兒300例，隨訪到行遺傳學(xué)檢查的135例；右心室EIF胎兒36例，隨訪到行遺傳學(xué)檢查的4例；雙室EIF胎兒9例，隨訪到行遺傳學(xué)檢查的4例。以上隨訪到行遺傳學(xué)檢查的胎兒按照是否合并其他超聲異常，分為孤立性EIF組和非孤立性EIF組，這2組病例根據(jù)EIF出現(xiàn)的部位不同，再將每組病例分為左心室EIF、右心室EIF、雙室EIF亞組。孤立性EIF組共86例，其左心室EIF亞組82例，右心室EIF亞組3例，雙室EIF亞組1例；非孤立性EIF組共57例，其左心室EIF亞組53例，右心室EIF亞組1例，雙室EIF亞組3例。

1.2 方法

1.2.1 超聲篩查：采用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀(選用突陣探頭，頻率為3～5 MHz)，由具備產(chǎn)篩資質(zhì)的超聲診斷醫(yī)師依據(jù)胎兒產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范指南進(jìn)行常規(guī)超聲篩查[4]：包括測(cè)量胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察胎盤成熟度及羊水量。按照胎兒心臟標(biāo)準(zhǔn)篩查切面觀察心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育情況，在胎兒四腔心切面觀察并記錄胎兒心室內(nèi)EIF的位置。

1.2.2 遺傳學(xué)檢查：①標(biāo)本采集：超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，提取羊水標(biāo)本；引產(chǎn)胎兒可取皮膚組織、臍帶組織標(biāo)本。②遺傳學(xué)檢查方法：細(xì)胞遺傳學(xué)核型分析是將采集到的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、染色體制備及G顯帶核型分析，并按照人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制描述核型。染色體微陣列分析(CMA)是一種高分辨率分子遺傳學(xué)技術(shù)，對(duì)提取到的細(xì)胞基因組DNA進(jìn)行芯片檢測(cè)與分析。對(duì)超聲診斷結(jié)果為EIF合并或不合并其他超聲軟指標(biāo)的孕婦秉承患者自愿原則建議其行染色體核型分析或CMA分析，行上述檢查的孕婦隨訪其染色體檢查結(jié)果。

1.3 隨訪：進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查的這部分孕婦均簽署知情同意書，依據(jù)胎兒醫(yī)學(xué)倫理原則，對(duì)超聲診斷結(jié)果為EIF合并或不合并其他超聲軟指標(biāo)的孕婦告知胎兒現(xiàn)階段診斷結(jié)果及疾病發(fā)展傾向，資料完整者納取入組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，多個(gè)組計(jì)數(shù)資料的比較需校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α’=α/k(k-1)/2，其中k是組數(shù)，當(dāng)k為3時(shí)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孤立性EIF組和非孤立性EIF組胎兒的超聲影像學(xué)結(jié)果：EIF胎兒總共為345例，符合入組要求者共納入143例胎兒，其中孤立性EIF組86例，非孤立性EIF組57例，孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF者82例，右心室EIF者3例，雙室EIF者1例；非孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF者53例，右心室EIF者1例，雙室EIF者3例，非孤立性EIF組合并其他超聲異常主要為：鼻骨發(fā)育不良、NT增厚、NF增厚、側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)叢囊腫、 部分腸管回聲增強(qiáng)、室間隔缺損、單臍動(dòng)脈、單側(cè)腎臟發(fā)育不良、腎盂分離、羊水多。

2.2 染色體檢測(cè)結(jié)果：2組胎兒共行染色體檢測(cè)者143例，染色體檢測(cè)結(jié)果異常者12例，占異常率9.16%。其中21-三體綜合征構(gòu)成比最高為4.20%(6/143)、染色體異常攜帶者構(gòu)成比為2.80%(4/143)、染色體拷貝數(shù)變異構(gòu)成比為1.40%(2/143)、染色體結(jié)果無異常者構(gòu)成比91.61%(131/143)。

2.3 2組胎兒染色體檢測(cè)結(jié)果比較：孤立性EIF組共86例，染色體異常者8例，非孤立性EIF組57例，染色體異常者4例，2組胎兒染色體異常結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.23，P>0.05)。孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF染色體異常者8例，非孤立性EIF組內(nèi)左心室EIF染色體異常者3例，雙室EIF染色體異常者1例，這3個(gè)亞組染色體異常結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.03，P>0.05)，見表1。

表1 各亞組胎兒染色體異常率的比較[n(%)]

2.4 孤立性EIF組合并染色體異常結(jié)果：孤立性EIF組染色體異常者共計(jì)8例，均來自左心室EIF亞組； 21-三體綜合征4例，染色體異常攜帶4例。

2.5 非孤立性EIF組胎兒合并其他超聲異常及對(duì)應(yīng)染色體結(jié)果：非孤立性EIF組中染色體結(jié)果異常4例，其中21-三體2例，染色體拷貝數(shù)變異2例。合并至少2項(xiàng)軟指標(biāo)數(shù)量最多為13例，其中1例為Wolf-Hirschhorn微缺失綜合征(46，XN arr[hg19] 4p16.3q13.1(68，345-64，484，901)*3)，超聲表現(xiàn)為：左心室EIF、室間隔缺損、雙足內(nèi)翻、部分腸管回聲增強(qiáng)；合并脈絡(luò)叢囊腫數(shù)量次之為12例，但是未發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)果異常；合并室間隔缺損8例，未發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)果異常；合并腎臟發(fā)育不良或集合系統(tǒng)分離5例，其中1例為1q21微缺失綜合癥(46，XNarr[hg19]1q21.1q21.2 (145，382，123 -147，933，973)*3)，超聲表現(xiàn)為：左心室EIF合并左側(cè)多囊性發(fā)育不良腎；合并鼻骨缺失或發(fā)育不良2例，超聲表現(xiàn)分別為：左心室EIF合并鼻骨發(fā)育不良，左、右心室EIF合并鼻骨缺失，染色體結(jié)果均為21-三體(47，XN，+21)。合并其他軟指標(biāo)等異常17例，均未見染色體異常，見表2。

表2 非孤立性EIF組胎兒合并其他超聲異常發(fā)生率[n(%)]

3 討論

EIF是胎兒心室內(nèi)的強(qiáng)回聲，類似周圍的肋骨回聲。EIF通常出現(xiàn)在心室腱索或乳頭肌內(nèi)，直徑為1～6 mm，隨著心動(dòng)周期進(jìn)行同步運(yùn)動(dòng)[5]。1987年Schechter首次描述了位于左心室的EIF，產(chǎn)前超聲檢出胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲斑從此進(jìn)入了人們的視線，該作者認(rèn)為EIF的形成是腱索和乳頭肌在胚胎發(fā)生發(fā)育過程中的正常變異，可能是因?yàn)殡焖靼l(fā)育分化過程中未完全分離，也可能是因?yàn)槿轭^肌上鈣鹽等物質(zhì)形成使得超聲圖像出現(xiàn)了強(qiáng)回聲的表現(xiàn)。

近些年，隨著產(chǎn)篩技術(shù)的整體提高，EIF的檢出率逐年上升[6]。EIF作為超聲軟指標(biāo)之一，它的臨床意義受到了大量學(xué)者的關(guān)注[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道EIF的發(fā)生率在0.5%～20%之間，并且左心室EIF較右心室更為常見[6]，左心室EIF發(fā)生率為60%～90%。本研究的結(jié)果表明EIF胎兒的發(fā)生率為7.7%，這符合文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果；無論是孤立性EIF組還是非孤立性EIF組，其左心室EIF亞組的病例數(shù)遠(yuǎn)多于其他亞組，也與以往文獻(xiàn)報(bào)道相同。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是因?yàn)樽笮氖逸^右心室的腱索、乳頭肌更粗大。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胎兒EIF與染色體異常是否相關(guān)說法不一。Allan[8]早在1986年闡述EIF沒有病理意義，其是一種正常超聲表現(xiàn)。不少研究表明EIF與染色體異常無相關(guān)性，但也有一些研究認(rèn)為EIF與胎兒染色體異常存在相關(guān)性。OHAMMED等學(xué)者認(rèn)為，EIF的確與增加非整倍體胎兒的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[9]。Lehman認(rèn)為EIF與13-三體綜合征相關(guān)。Smith-Bindman[10]等學(xué)者亦認(rèn)為EIF與21-三體相關(guān)。本研究中出現(xiàn)的染色體非整倍體異常主要為21-三體，這是一種以智力發(fā)育遲緩為主要臨床表現(xiàn)的遺傳學(xué)發(fā)育異常，是一種先天性缺陷。該異常的出現(xiàn)是因?yàn)榕咛グl(fā)育過程中，受精卵有絲分裂時(shí)21號(hào)染色體分離失敗，使得胚胎細(xì)胞出現(xiàn)3條21號(hào)染色體，從而導(dǎo)致了該疾病的發(fā)生。目前，我國(guó)約有60萬21-三體綜合征的患者，由于該病尚無有效的治療手段，給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。產(chǎn)前超聲及早發(fā)現(xiàn)的超聲軟指標(biāo)結(jié)合染色體檢查將有利于篩查這部分患兒。

然而，EIF在21-三體綜合征篩查中的意義仍未得到明確的答案。2014年美國(guó)胎兒超聲影像協(xié)會(huì)建議發(fā)現(xiàn)EIF的胎兒在進(jìn)行系統(tǒng)超聲心動(dòng)圖檢查后，需行染色體非整倍體篩查。Bromley學(xué)者通過研究290例EIF胎兒并隨訪追蹤其妊娠結(jié)果，證實(shí)了EIF與21-三體綜合征胎兒具有相關(guān)性，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值并不高；而后，又有更多的學(xué)者認(rèn)為孤立性EIF與染色體異常關(guān)系不大。Murphy[1]等學(xué)者表示，孤立性EIF沒有實(shí)質(zhì)的病理意義，與染色體異常相關(guān)性不大；刑敏[11]等學(xué)者也認(rèn)為孤立性EIF胎兒伴隨染色體異常的可能性較低。但是本研究結(jié)果表明孤立性EIF組與非孤立性EIF組比較染色體異常發(fā)生率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且孤立性EIF組檢出21-三體4例，而非孤立性EIF組僅檢出21-三體2例。說明并非EIF合并其他異常出現(xiàn)時(shí)才應(yīng)該引起重視，但凡超聲診斷EIF后均應(yīng)該向孕婦說明合并21-三體綜合征發(fā)生的可能性。且本研究還對(duì)出現(xiàn)染色體異常的亞組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)染色體異常發(fā)生率也并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為可能是本研究的病例基數(shù)不夠大，且位于右室和雙室的EIF病例數(shù)較少，使得分布在不同部位EIF合并染色體異常的發(fā)生并無規(guī)律可言。非孤立性EIF組染色體異常的結(jié)果均是嚴(yán)重影響患兒預(yù)后的，檢出21-三體的患兒除EIF外合并鼻骨的發(fā)育均異常，以往文獻(xiàn)報(bào)道[12]，胎兒鼻骨發(fā)育異常與染色體非整倍體異常的發(fā)生高度相關(guān)。因此EIF合并鼻骨發(fā)育異常時(shí)需要提高產(chǎn)前診斷的敏銳性，同時(shí)EIF合并其他超聲軟指標(biāo)異常時(shí)應(yīng)當(dāng)建議行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查以免漏診染色體非整倍體及染色體拷貝數(shù)變異。

綜上所述，目前并沒有更多的文獻(xiàn)證實(shí)對(duì)于產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)的所有EIF均應(yīng)行染色體檢查，因此仍然需要我們付出更多的努力、發(fā)現(xiàn)更多的病例來說明EIF與染色體異常的相關(guān)性。但是，本研究初步認(rèn)為EIF確與21-三體的發(fā)生存在相關(guān)性，超聲診斷EIF后需建議孕婦行染色體核型或CMA檢查，以避免漏診胎兒染色體異常。