王宏君 陳璽龍 鄭佳儀 張潤蓮
(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科,河北 張家口 075000)
局部晚期食管癌是指TNM分期為T3~T4或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陽性,該類患者通常因為局部復(fù)發(fā)性高或難以進(jìn)行手術(shù)而采用聯(lián)合放化療的綜合治療方法來緩解疾病進(jìn)展,已成為各國指南推薦的非手術(shù)治療的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1-4],患者5年生存期顯著提高[5-6]。但放化療帶來的相關(guān)不良反應(yīng)及免疫力低下影響了患者預(yù)后[7-9]。為提高局部晚期食管癌的局部控制率,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,提高免疫力,改善預(yù)后,本研究在白蛋白紫杉醇+順鉑同步放化療方案基礎(chǔ)上加用啟膈消結(jié)湯治療局部晚期食管癌34例,并與白蛋白紫杉醇+順鉑同步放化療治療34例對照,觀察對患者毒副反應(yīng)、免疫功能及生存率的影響,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 選擇2015-01—2018-12河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科住院的局部晚期食管癌初診患者68例,組織學(xué)類型均為鱗狀細(xì)胞癌,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對照組34例,男21例,女13例;年齡49~75歲,平均(57±6.4)歲;TNM分期:T3期24例,T4期10例;腫瘤位置:胸上段10例,胸中段18例,胸下段6例。治療組34例,男22例,女12例;年齡48~77歲,平均(56±7.2)歲;TNM分期:T3期27例,T4期7例;腫瘤位置:胸上段12例,胸中段17例,胸下段5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷:依據(jù)《食管癌規(guī)范化診治指南》[10],根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查確診。中醫(yī)診斷[11]:辨證為痰氣互阻兼氣虛陽微證,證見食入不暢,吞咽不舒,胸膈痞悶伴有隱痛,時有噯氣不舒,口干,脈細(xì)弦,舌淡紅,苔薄白。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合局部晚期食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),TNM分期為T3~T4期,中醫(yī)辨證為痰氣互阻兼氣虛陽微證;②年齡在20~80歲之間;③無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移;④無放化療禁忌證且依從性好;⑤患者及家屬均對本研究知情同意,并簽署知情同意書。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器功能異常者;②活動性出血者;③患有嚴(yán)重的糖尿病或伴有嚴(yán)重感染者;④不能經(jīng)口進(jìn)食者;⑤預(yù)計生存期<3個月者;⑥過敏體質(zhì)或既往對多種藥物過敏者,或?qū)Ρ狙芯坑盟庍^敏者。
1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①入組后經(jīng)查不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②未按照隨機(jī)分組進(jìn)行本研究方案治療者;③相關(guān)檢測記錄不完整者。
1.3 治療方法
1.3.1 對照組 予同步放化療治療。放療:放射設(shè)備為美國瓦里安直線加速器,治療計劃系統(tǒng)為Eclipse治療計劃系統(tǒng),通過CT掃描圖、食管鏡檢查及造影相結(jié)合,勾畫出腫瘤靶區(qū)(GTV)。GTV前、后外擴(kuò)0.4~0.5 cm,上、下外擴(kuò)3 cm確定臨床靶區(qū)(CTV)。CTV前、后、上、下外擴(kuò)0.3~0.5 cm確定計劃靶區(qū)(PTV)。優(yōu)化后確定放療處方劑量為2 Gy/次,每周5次,共治療6周,總劑量為60 Gy。脊髓限量PR≤45 Gy;全肺限量V20≤28%,Dmean≤18 Gy;心臟限量V30≤40%,V40≤30%?;煟鹤⑸溆米仙即?白蛋白結(jié)合型)(Fresenius Kabi USA,LLC,進(jìn)口藥品注冊證號H20130650)220 mg/m2,在無菌操作下,每瓶用0.9%氯化鈉注射液20 mL分散溶解后,按100 mg∶20 mL比例加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注,第1 d。順鉑注射液(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040812)25 mg/m2,加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注,第1~3 d。21 d為1個周期,連續(xù)治療2個周期。
1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加啟膈消結(jié)湯。藥物組成:沙參15 g,丹參10 g,肉蓯蓉9 g,浙貝母3 g,郁金10 g,砂仁6 g,荷葉10 g,冬凌草30 g,羌活9 g。每日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。連續(xù)服用6周。
1.4 觀察指標(biāo)及方法
1.4.1 近期臨床療效 采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1版)[12]評價,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。有效率(RR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%,疾病控制率(DCR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù))/總例數(shù)×100%。CR:全部腫瘤病灶均消失,且時間超過4周以上;PR:與治療前相比,腫塊縮小>50%,且時間超過4周以上;SD:腫塊增加少于25%或縮小不超過50%;PD:出現(xiàn)新病灶或腫塊增加大于25%。
1.4.2 毒副反應(yīng) 采用美國國立癌癥研究院通用毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)4.0評價化療毒性反應(yīng),急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)(RTOG/EORTC)評價急性放療毒副反應(yīng)[13]。①NCI-CTC4.0標(biāo)準(zhǔn)。食管炎,1級:無癥狀,僅臨床或診斷觀察,不需要干預(yù);2級:有癥狀,吞咽困難和(或)流質(zhì)飲食,需口服藥物;3級:嚴(yán)重吞咽困難,管飼飲食,腸外營養(yǎng)(TPN)或住院治療;4級:危及生命,需要急救手術(shù)干預(yù)。嘔吐,1級:24 h內(nèi)嘔吐1~2次(間隔5 min);2級:24 h內(nèi)嘔吐3~5次(間隔5 min);3級:24 h內(nèi)嘔吐6~10次(間隔5 min);4級:24 h內(nèi)嘔吐>10次(間隔5 min),需胃腸支持治療。全身乏力,1級:需休息緩解疲勞;2級:休息不能緩解疲勞,器械活動能力受限;3級:休息不能緩解疲勞,自理能力受限。厭食,1級:食欲不振,但飲食習(xí)慣未改變;2級:飲食減少,但體質(zhì)量未減輕,無營養(yǎng)不良,需口服營養(yǎng)補充劑;3級:體質(zhì)量顯著下降,營養(yǎng)不良,需進(jìn)行管飼飲食或TPN;4級:危及生命,需急救手術(shù)干預(yù)。食管感染,1級:輕度癥狀,口服藥物或不干預(yù);2級:需要進(jìn)行干預(yù)(如口服抗生素、抗真菌藥物、抗病毒藥物);3級:靜脈注射抗生素、抗真菌藥物或抗病毒藥物干預(yù);4級:危及生命的后果,需要急救治療。②RTOG/EORTC。白細(xì)胞減少,1級:(3.0~3.9)×109/L;2級:(2.0~2.9)×109/L;3級:(1.0~1.9)×109/L;4級:<1.0×109/L。血小板減少,1級:75.0×109/L~正常;2級:(50.0~74.9)×109/L;3級:(25.0~49.9)×109/L;4級:<25.0×109/L。
1.4.3 免疫功能 比較2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平變化。取患者外周血,采用肝素(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)抗凝,梯度離心法分離單個核細(xì)胞,磷酸鹽緩沖液(上海江萊生物科技有限公司)重懸混勻后,1 500 r/min離心10 min,加入抗CD3單抗(武漢默沙克生物科技有限公司),孵育后測定CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+。
1.4.4 生存情況 CR患者每3個月復(fù)查1次,未達(dá)到CR者每月復(fù)查,隨訪2年,觀察患者1、2年生存率。
2.1 2組近期臨床療效比較 見表1。
表1 2組近期臨床療效比較 例(%)
由表1可見,治療組RR為67.65%,DCR為100%,對照組RR為55.88%,DCR為94.12%,治療組RR、DCR高于對照組,但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 2組放化療毒副反應(yīng)比較 見表2。
表2 2組放化療毒副反應(yīng)比較 例
由表2可見,治療組食管炎、嘔吐及厭食3~4級發(fā)生率及總發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),均顯著低于對照組。
2.3 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 見表3。
表3 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較
由表3可見,治療后,對照組CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+水平均較本組治療前無明顯變化(P>0.05)。治療后,治療組CD3+、CD3+CD4+水平均較本組治療前升高(P<0.05),CD3+CD8+水平明顯降低(P<0.05),且與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.4 2組1、2年生存率比較 隨訪2年中,對照組34例,1、2年生存率分別為73.53%(25/34)、64.71%(22/34)。治療組34例,1、2年生存率分別為79.41%(27/34)、70.59%(24/34)。2組1、2年生存率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組高于對照組。
食管癌是全球第九大腫瘤,有較高的發(fā)病率與死亡率,也有鮮明的地區(qū)性特征,亞洲、東南亞等地為食管癌高發(fā)地區(qū)[14]。我國食管癌的發(fā)病率及死亡率分別約占全部惡性腫瘤的第6位、第4位,且90%為鱗狀細(xì)胞癌[15]。隨著食管癌規(guī)范化診療水平的提高,目前食管癌患者的5年生存率已經(jīng)提高至30%以上[16]。放化療仍是食管癌患者腫瘤切除術(shù)后或存在手術(shù)禁忌證患者的一線治療方法。常規(guī)診療操作中,對于身體狀況良好、耐受度好,但又無法進(jìn)行手術(shù)的局部晚期食管癌患者,多以紫杉醇聯(lián)合順鉑方案或氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑方案同步放化療治療,這2種方案對于即使存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者同樣可顯著延長生存期,使其獲益[17-18]。但同步放化療的方案對于大多數(shù)患者來說,仍存在一定耐受性差及療效欠佳的問題。紫杉醇為常用的化療藥物,不良反應(yīng)率高。而白蛋白型紫杉醇較紫杉醇藥物濃度更高,組織選擇性更好,且主要在腫瘤局部產(chǎn)生效應(yīng),在有效提高療效的同時減少了各種不良反應(yīng),但仍可導(dǎo)致不同程度的血液毒性、乏力等不良反應(yīng)[19]。順鉑屬細(xì)胞周期非特異性藥物,可通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制而抑制腫瘤生長,具有抗癌譜廣、作用強的特點,其骨髓抑制作用較其他藥物輕,同時也是一種放療增敏劑,能提高放療效果。但順鉑具有較高的致吐性[20]。此外,放化療主要針對快速分裂的細(xì)胞以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,但人體內(nèi)起重要免疫作用的白細(xì)胞由人體骨髓細(xì)胞分化而成,放化療在抑制腫瘤細(xì)胞增殖的同時也抑制了骨髓細(xì)胞的分化,從而導(dǎo)致人體白細(xì)胞、血小板等減少。骨髓抑制一方面導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、疲勞等癥狀,另一方面也導(dǎo)致患者免疫力低下,使患者處于易感狀態(tài),同時放療利用高能射線來殺死腫瘤,不可避免地?fù)p傷食管黏膜,導(dǎo)致黏膜腫脹、炎癥,從而出現(xiàn)食管炎或食管感染等。
食管癌屬中醫(yī)學(xué)噎膈范疇,為虛實夾雜之證。《臨證指南醫(yī)案·噎膈》有載:“噎膈之證,必有瘀血、頑痰、逆氣,阻隔胃氣?!笔彻馨┎∥辉谑彻埽c肝、脾、腎三臟有關(guān),病機(jī)關(guān)鍵在于痰濁、氣滯、血瘀交阻于食管。而化療藥物和放射線均屬“外邪熱毒”,此時進(jìn)行放化療治療,雖能抑制腫瘤細(xì)胞達(dá)到“祛邪”目的,但也損傷了人體正氣,使元陽受損。同時火熱毒邪積聚,傷津耗液,又成瘀成痰,阻礙氣機(jī)。故治宜理氣化痰,溫陽扶正。啟膈消結(jié)湯方中郁金、砂仁解郁理氣,化濕開胃;肉蓯蓉溫陽扶正;荷葉健脾祛濕,升發(fā)脾陽;沙參、浙貝母養(yǎng)陰生津,化痰散結(jié);羌活祛寒除濕;丹參、冬凌草和胃活血?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,冬凌草中含有冬凌草甲素,可通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡抑制食管癌細(xì)胞的增殖及遷移[21]。
緩解率是癌癥療效的有效評價指標(biāo),代表著患者整體預(yù)后狀態(tài),與患者生存率直接相關(guān)。只有當(dāng)腫瘤病灶縮小到一定程度,處于可控制的狀態(tài)并長期維持時,才能說明其達(dá)到了臨床緩解,說明治療方案有效。本研究結(jié)果顯示,治療組RR及DCR高于對照組,但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有待進(jìn)一步研究證實。免疫功能也是評價腫瘤患者預(yù)后的指標(biāo)。研究認(rèn)為,免疫逃逸是腫瘤發(fā)病的重要機(jī)制,同時腫瘤細(xì)胞還可抑制免疫細(xì)胞因子的產(chǎn)生。此外,放化療導(dǎo)致的骨髓抑制等也會抑制患者免疫功能,表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞CD3+CD4+降低,CD3+CD8+升高[22-23]。本研究結(jié)果顯示,治療后,治療組CD3+、CD3+CD4+水平均較本組治療前明顯升高(P<0.05),CD3+CD8+水平明顯降低(P<0.05),且與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組食管炎、嘔吐及厭食3~4級發(fā)生率及總發(fā)生率也均低于對照組(P<0.05)。表明啟膈消結(jié)湯聯(lián)合白蛋白紫杉醇+順鉑方案同步放化療可增強局部晚期食管癌患者免疫功能,且安全性高。隨訪結(jié)果顯示,治療組1、2年生存率高于對照組(P<0.05)。
綜上所述,啟膈消結(jié)湯聯(lián)合白蛋白紫杉醇+順鉑方案同步放化療治療局部晚期食管癌療效確切,能提高患者免疫功能,減輕毒副反應(yīng),提高1、2年生存率,值得臨床進(jìn)一步研究。