非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)體質(zhì)及中醫(yī)證型分布與紅外熱成像特點(diǎn)※

周曉玲 阮博文 李澤鵬 潘益巧 李裕珍 馮麗娟 樂(lè)瀅玉

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545001)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種無(wú)過(guò)量飲酒和其他明確的肝損害因素所致，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪性為特征的臨床病理綜合征。目前，NAFLD已成為我國(guó)第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常的首要原因，并且越來(lái)越多的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)慢性感染者合并NAFLD，嚴(yán)重危害人體健康[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍無(wú)特效藥物和治療手段。越來(lái)越多的臨床研究報(bào)道中醫(yī)藥辨證論治NAFLD，通過(guò)整體調(diào)節(jié)、改善現(xiàn)有體質(zhì)，效果顯著、穩(wěn)定，不良反應(yīng)少[2]。但辨證難且辨證不統(tǒng)一是困擾中醫(yī)治病的最大難題，而紅外熱成像技術(shù)在中醫(yī)辨證、體質(zhì)辨析、中醫(yī)診斷已廣泛應(yīng)用[3]。我們臨床研究發(fā)現(xiàn)，廣西地區(qū)NAFLD患者體質(zhì)以陽(yáng)虛質(zhì)、證型以脾腎虛寒證多見(jiàn)，且同證型患者紅外熱像圖都有共同特點(diǎn)，與四診收集的信息高度吻合，這一發(fā)現(xiàn)為NAFLD的中醫(yī)辨證提供可視化依據(jù)，擴(kuò)大了紅外熱成像技術(shù)運(yùn)用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[4]中NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[5]中NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合廣西地區(qū)地理環(huán)境主要辨證為脾腎陽(yáng)證、濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證及其他證型4個(gè)證型。①脾腎虛寒證。主癥：右脅下隱痛。次癥：乏力；腰膝痠軟；大便溏瀉；腹部惡寒；夜尿頻多。舌脈：舌淡，苔白；脈沉弱。②濕濁內(nèi)停證。主癥：右脅肋脹滿。次癥：形體肥胖；周身困重；倦??；胸脘痞悶；頭暈、惡心。舌脈：舌淡紅，苔白膩；脈弦滑。③肝郁脾虛證。主癥：右脅肋脹滿，煩惱郁怒加重。次癥：腹脹；便溏；腹痛欲瀉；乏力；善太息。舌脈：舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩；脈弦或弦細(xì)。④其他證型。以上各證型由主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷相關(guān)證型。

1.1.3 中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》[6]中的中醫(yī)體質(zhì)量表進(jìn)行判定,包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種體質(zhì)。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡28～72歲；籍貫為廣西,或在廣西居住3年以上的非廣西籍人；簽署知情同意書(shū),自愿接受本研究調(diào)查。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 酒精、藥物、妊娠等所致的脂肪肝及病毒性肝炎者；脂肪性肝硬化者；有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及因文化程度等原因不能很好地理解、完成調(diào)查問(wèn)卷者；嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者或伴有精神異常者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2019-01—2020-06我院消化科門(mén)診及住院NAFLD患者300例，男196例，女104例；年齡最大72歲，最小28歲，平均(53.48±11.26)歲；所有患者腋溫平均(36.62±0.19)℃。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 患者年齡、性別、臨床癥狀(中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診所得情況)及體征。經(jīng)消化科臨床中醫(yī)師根據(jù)患者一般資料進(jìn)行體質(zhì)及辨證分型。

1.3.2 紅外熱像圖采集 采用數(shù)字式醫(yī)用紅外成熱像儀(WNⅢ0305型，上海維恩偉業(yè)紅外醫(yī)療器械有限公司)。檢測(cè)過(guò)程：受檢者脫去衣物，充分暴露觀察部位，在檢測(cè)環(huán)境下靜坐15～20 min開(kāi)始檢測(cè)。受檢者距紅外攝像機(jī)鏡頭1.5 m處，取站立位，雙手自然垂直，取正面、背面、左側(cè)、右側(cè)面對(duì)鏡頭各1次，隨即記錄紅外熱像圖，并儲(chǔ)存分析。

2 結(jié) 果

2.1 300例NAFLD患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn) 300例NAFLD患者中醫(yī)體質(zhì)分布以陽(yáng)虛兼痰濕質(zhì)最多，陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)次之，其他質(zhì)、平和質(zhì)最少，見(jiàn)表1。

表1 300例NAFLD患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn) 例

2.2 300例NAFLD患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 300例NAFLD患者中醫(yī)證型分布以脾腎虛寒證最多,其次為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、其他證型，見(jiàn)表2。

表2 300例NAFLD患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 例

2.3 脾腎虛寒證NAFLD患者紅外熱像圖特點(diǎn) 督脈紅外軌跡顯示斷續(xù)或不顯影，下焦呈冷偏離改變，肝區(qū)熱偏離，見(jiàn)圖1。肝區(qū)溫度高于腋溫，督脈、中脘、神闕溫度低于腋溫，△T腋溫-肝區(qū)與△T腋溫-督脈、△T腋溫-中脘、△T腋溫-神闕比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各區(qū)域與腋溫差值(△T)比較見(jiàn)表3。

表3 各區(qū)域與腋溫差值(△T)比較

圖1 脾腎虛寒證NAFLD患者紅外熱像圖

2.4 濕濁內(nèi)停證患者NAFLD紅外皮溫圖特點(diǎn) 上焦、中焦、下焦、背部散在高溫區(qū)，肝區(qū)熱偏離，同時(shí)腹部有散在低溫，見(jiàn)圖2。肝區(qū)溫度高于腋溫，三焦溫度比較發(fā)現(xiàn)：上焦>下焦>中焦；同時(shí)△T腋溫-肝區(qū)與△T腋溫-上焦、△T腋溫-中焦、△T腋溫-下焦比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各區(qū)域與腋溫差值(△T)比較見(jiàn)表4。

表4 各區(qū)域與腋溫差值(△T)比較

圖2 濕濁內(nèi)停證NAFLD患者紅外熱像圖

2.5 肝郁脾虛證NAFLD患者紅外熱像圖特點(diǎn) 兩側(cè)脅肋、督脈高溫區(qū)，肝區(qū)熱偏離，中焦涼偏離，見(jiàn)圖3。中焦溫度低于腋溫，脅肋、督脈、肝區(qū)溫度高于腋溫?！鱐腋溫-中焦與△T腋溫-脅肋、△T腋溫-督脈、△T腋溫-肝區(qū)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各區(qū)域與腋溫差值(△T)比較見(jiàn)表5。

表5 各區(qū)域與腋溫差值(△T)比較

圖3 肝郁脾虛證NAFLD患者紅外熱像圖

3 討 論

有研究顯示，我國(guó)NAFLD患病率逐年上升，患病率高達(dá)29.81%[7]，隨著病情進(jìn)展，可進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭和肝癌，并且會(huì)增加心血管和實(shí)體腫瘤的發(fā)病率[8]。臨床治療NAFLD推薦采用調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)、降低體質(zhì)量、降脂及改善胰島素抵抗(IR)等進(jìn)行綜合干預(yù),但療效欠佳[9]。中醫(yī)藥結(jié)合整體觀念與辨證論治，從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多通道防治NAFLD都取得了良好的效果[10]。但中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，僅局限于各家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，因地域不同、病因差異、遺傳因素不同，各地區(qū)NAFLD患者中醫(yī)證型分布存在差異，使得中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，不利于指導(dǎo)臨床及應(yīng)用。醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)能精確、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地獲取人體表面溫度變化，直觀反映陰陽(yáng)盛衰，揭示中醫(yī)證候中的“寒熱”現(xiàn)象，為中醫(yī)辨證提供可視化依據(jù)[3]。因此，通過(guò)調(diào)查廣西地區(qū)NAFLD患者中醫(yī)體質(zhì)及中醫(yī)證型分布，通過(guò)紅外熱像圖客觀、直接地反映同證型共同點(diǎn)顯得尤為重要。

參照《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》的中醫(yī)體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)及《《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》》的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，廣西地區(qū)NAFLD患者中醫(yī)體質(zhì)以陽(yáng)虛兼痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)多見(jiàn)，證型以脾腎陽(yáng)虛證、痰濕內(nèi)停證、肝郁脾虛證多見(jiàn)。結(jié)果與其他臨床研究者報(bào)道結(jié)果存在一定差異，如何亞倫等[11]調(diào)查江西393例NAFLD患者的中醫(yī)體質(zhì)分布以氣虛質(zhì)最多見(jiàn)；張國(guó)輝等[12]調(diào)查深圳150例NAFLD患者體質(zhì)類(lèi)型以痰濕質(zhì)最多見(jiàn)；顧立梅等[13]調(diào)查江蘇NAFLD患者中醫(yī)證型分布以濕濁內(nèi)停證多見(jiàn)。由此可見(jiàn)，不同地區(qū)NAFLD中醫(yī)體質(zhì)及證型分布存在一定差異，原因可能是我國(guó)地域遼闊，南北氣候差異較大，各地飲食習(xí)慣、生活習(xí)性不同，致病邪氣南北亦有別，故患病人群體質(zhì)差異顯著，臨床證型不同。

本研究體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者的體質(zhì)類(lèi)型次序?yàn)殛?yáng)虛兼痰濕質(zhì)>陽(yáng)虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>氣郁質(zhì)次>其他質(zhì)>平和質(zhì)。廣西地區(qū)處于亞熱帶地區(qū)，常年受偏東或偏南暖濕氣流影響，氣候潮濕、炎熱。濕為陰邪，濕邪侵襲人體，耗傷陽(yáng)氣，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陽(yáng)化氣、陰成形”。明代著名醫(yī)家張景岳認(rèn)為“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形”?！稖夭l辨》言“濕為陰邪，非溫不解”，陽(yáng)氣虧虛，濕邪無(wú)出入，致痰濕內(nèi)聚，外溢于肌膚則為肥胖，內(nèi)積于肝臟則為脂肪肝，故廣西地區(qū)NAFLD患者以陽(yáng)虛兼痰濕質(zhì)最多見(jiàn)?！稖夭l辨》言“濕為陰邪，其傷人之陽(yáng)也，得理之正，故多而常見(jiàn)”，日久廣西地區(qū)居民陽(yáng)氣逐漸耗損，并傳之后代，故陽(yáng)虛質(zhì)也多見(jiàn)。隨著近年來(lái)生活條件的提高，人們暴飲暴食，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，加之缺乏運(yùn)動(dòng)，喜臥好坐，導(dǎo)致水谷膏脂壅滯中焦，加之廣西地區(qū)濕氣重，礙于脾氣，痰濕內(nèi)聚，故而痰濕質(zhì)次之，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致的肥胖不謀而合。隨著現(xiàn)代生活環(huán)境的改變，工作壓力增大，越來(lái)越多的人出現(xiàn)情志因素，唐容川曰“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝失疏泄，精血津液輸布運(yùn)行失常，體內(nèi)聚集的水濕無(wú)法及時(shí)疏散，氣郁質(zhì)也逐漸增多。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者中醫(yī)證型分布為脾腎虛寒證>痰濕內(nèi)停證>肝郁脾虛證>其他證型，以脾腎虛寒多見(jiàn)，這一結(jié)果可能與當(dāng)?shù)鼗颊唧w質(zhì)相關(guān)，“陽(yáng)常不足而陰常有余”，陽(yáng)氣不足以化氣，于是形乃聚而成形。“體質(zhì)”作為先天基礎(chǔ)形成“證”，“證”在“體質(zhì)”基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。體質(zhì)決定疾病的易患性，這一研究也證實(shí)了體質(zhì)影響著疾病證型這一結(jié)論。因此，對(duì)NAFLD中醫(yī)體質(zhì)及中醫(yī)證型分布進(jìn)行調(diào)查，有助于治療本地區(qū)NAFLD，也為其他地區(qū)提供辨證參考。

醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)精確顯示人體體表各個(gè)區(qū)域溫度，通過(guò)定量分析溫度變化，獲取人體臟腑經(jīng)絡(luò)寒熱信息，從整體上辨別疾病的寒熱屬性和臟腑的陰陽(yáng)盛衰[14]。我們經(jīng)近40 000例自然人群的紅外熱像研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，正常人即平和質(zhì)紅外熱像圖特點(diǎn)表現(xiàn)△T腋溫-下焦、△T腋溫-中焦、△T腋溫-上焦的均溫依次遞減約0.1～0.2 ℃,△T腋溫-命門(mén)較△T腋溫-頭面部的溫度低約0.5 ℃[15]，而且發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)人群上焦、中焦、下焦、命門(mén)與腋溫溫度差值在1～2 ℃。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾腎虛寒證患者紅外熱像圖都有：督脈紅外軌跡顯示斷續(xù)或不顯影，下焦呈冷偏離改變，肝區(qū)熱偏離；濕濁內(nèi)停證患者紅外熱像圖都有：上焦、中焦、下焦、背部散在高溫區(qū)，肝區(qū)熱偏離，同時(shí)腹部有散在低溫區(qū)；肝郁脾虛證患者紅外熱像圖都有：兩側(cè)脅肋、督脈高溫區(qū)，肝區(qū)熱偏離，中焦涼偏離。因此，紅外熱成像技術(shù)對(duì)NAFLD辨證具有一定指導(dǎo)意義，同時(shí)也可能適用于其他疾病。

綜上所述，廣西地區(qū)NAFLD患者的中醫(yī)體質(zhì)及中醫(yī)證型分布存在規(guī)律，紅外熱像圖能客觀反映人體陰陽(yáng)寒熱偏頗，能有利于中醫(yī)辨證客觀化、數(shù)字化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。但本研究因條件限制樣本量少，研究不能覆蓋NAFLD全部證型，今后應(yīng)繼續(xù)完善研究方案，使研究更具代表性。