淺談外傷后骨折法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

杜娟

摘要 法醫(yī)在臨床學(xué)中鑒定外傷后骨折的方法有很多，主要是根據(jù)調(diào)查的資料進(jìn)行分析和回顧，在鑒定過(guò)程中需要出示一些外傷骨折患者的臨床資料，以資料去把握發(fā)生的案件，并且對(duì)案件進(jìn)行回顧性的分析，保證胸片檢查的結(jié)果與鑒定的結(jié)果一致，最終將其判定為法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定結(jié)果。對(duì)患有外傷的多名患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，反復(fù)檢查患者傷處，確定患者骨折的位置。方法：調(diào)取一段時(shí)間內(nèi)某醫(yī)院收錄的外傷患者臨床資料并保證資料中都為非刑事案件的患者，對(duì)他們的資料進(jìn)行調(diào)查分析，拍攝胸片或者CT。結(jié)果：對(duì)外傷后骨折的患者進(jìn)行檢查，判斷骨折數(shù)目和位置。結(jié)論：外傷后骨折法醫(yī)在臨床學(xué)鑒定中應(yīng)該嚴(yán)格檢查，確定外傷骨折患者數(shù)目。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)臨床學(xué)鑒定 外傷后骨折 CT胸片 骨質(zhì)密度

中圖分類號(hào)：D919 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.02.051

一、前言

外傷后骨折法醫(yī)臨床學(xué)鑒定主要是針對(duì)眼眶及胸腰椎骨折兩方面進(jìn)行鑒定。主要原因是眼眶是四邊棱錐形狀的，其結(jié)構(gòu)十分脆弱，尤其是成年人的眼眶厚度僅為0.2-0.4毫米，由此可以推斷出來(lái)，眼眶的壁厚也寸分薄，因此需要重點(diǎn)保護(hù)。由于外傷后眼眶骨折時(shí)有發(fā)生，法醫(yī)在判斷患者是否存在外傷性骨折會(huì)依靠是否存在眼眶骨折來(lái)辨別，特別是法醫(yī)在臨床學(xué)鑒定過(guò)程中時(shí)常會(huì)通過(guò)檢驗(yàn)外傷患者眼眶內(nèi)壁結(jié)構(gòu)是否發(fā)生改變，由此判斷是其是否存在骨折現(xiàn)象。另一個(gè)骨折的主要原因是胸腰椎骨折，這種情況主要發(fā)生在老年人身上。一些老年人以及絕經(jīng)的婦女骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)密度比較低，因此時(shí)常會(huì)出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象，特別是在受了外傷后更容易出現(xiàn)骨折的情況。法醫(yī)一般在鑒定的過(guò)程中十分容易將壓縮性骨折與外傷后的骨折產(chǎn)生混淆，因此需要法醫(yī)在臨床學(xué)進(jìn)行鑒定，讓患者拍攝CT螺旋掃描，便于觀察患者的胸腰椎結(jié)構(gòu)，更加直觀的判斷患者是否存在骨折或者是相關(guān)的并發(fā)癥。

二、資料和方法

（一）對(duì)象資料

選取在某醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)的60例患者作為本研究的研究對(duì)象，并且這些患者都存在一定的外傷，患者家屬均了解本次的研究。在研究過(guò)程中患者的年齡在26-29歲之間，其中男性為34例女性為26例，他們的主要骨折類型為眼眶骨折和胸腰椎骨折。

（二）研究方法

在本次的研究中共有60名患者，其中36名是外傷導(dǎo)致的眼眶骨折，還有24名是外傷導(dǎo)致的胸腰椎骨折，在檢查的過(guò)程中需要運(yùn)用醫(yī)學(xué)映像儀器如CT、X光和三維重建等醫(yī)學(xué)器械。檢查時(shí)主要通過(guò)對(duì)CT進(jìn)行復(fù)查，X光在檢查時(shí)主要負(fù)責(zé)檢查胸部的情況。當(dāng)掃描了全部的腰胸椎情況后，將掃描結(jié)果影像資料輸入到計(jì)算機(jī)中便于法醫(yī)利用三維重建和VR技術(shù)判定患者是否存在骨質(zhì)疏松情況、判別骨折的數(shù)量。

（三）研究標(biāo)準(zhǔn)

在患者受到外傷后需要對(duì)胸部位置拍攝CT，查看肋骨的根數(shù)是否正確，并且對(duì)具體的骨折部位、骨折情況和骨折形態(tài)進(jìn)行全面的審查，觀察骨折是否由外傷導(dǎo)致的，還要查看外傷是由何種原因?qū)е碌模罱K查看骨折的數(shù)目作為最后的研究結(jié)果。

三、檢查結(jié)果

在本次研究中一共有60名患者，其中有36名患者出現(xiàn)了眼眶周圍的骨折擦傷，其中有26例是簡(jiǎn)單的眼眶內(nèi)壁骨折，有8例是眼眶下壁骨折，其中有8例是比較特殊的，他們的牙齒、下頜骨以及鼻腔附近也存在骨折情況。在36名患者中有16名患者出現(xiàn)了積氣情況，他們的左右眼受傷比例為9：10。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)鑒定后可以發(fā)現(xiàn)，在受傷后一周內(nèi)進(jìn)行復(fù)查的患者僅有26例，他們受傷的原因大部分是受到拳打腳踢的重?fù)魧?dǎo)致的，有6例是受到交通事故的影響，剩下的4例受傷原因不明確。其中只有6例是重傷，其他30例均為輕傷或者是輕微受傷。

在本次研究中所有患者均進(jìn)行了X光和CT等醫(yī)院影像檢查，由此檢查出24名患者存在椎體改變的情況，并且主要分布在椎體的上下角，細(xì)小的碎片可以判斷他們存在椎體的變形，這是骨質(zhì)疏松的前兆。特別是對(duì)于一些年齡較大的患者來(lái)說(shuō)，他們骨密度低極易發(fā)生骨折以及腰大肌和橫膈肌腫脹的現(xiàn)象。通過(guò)醫(yī)學(xué)影像可以看出，新鮮的骨折椎體發(fā)生位移，同時(shí)周邊的軟組織還存在著水腫的情況，因此在24例樣本中有20例有明顯的骨折情況，剩下4例是由于外傷導(dǎo)致的椎體外移變形。

四、討論

從法醫(yī)臨床學(xué)角度來(lái)看，在鑒定過(guò)程中除了憑借法醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)還需要借助CT、三維重建的方式去判斷患者在外傷后是否出現(xiàn)骨折情況，而患者出現(xiàn)外傷后主要的骨折部位是眼眶和胸腰椎受到外力的作用，這些脆弱的部位十分容易產(chǎn)生骨折的威脅。另一方面由于老年人骨質(zhì)密度降低，他們?cè)谑艿捷p微外力沖擊后也很容易出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象，因此需要特別注意對(duì)眼眶以及胸腰椎兩方面進(jìn)行保護(hù)。

（一）外傷后眼眶骨折

患者在經(jīng)歷過(guò)外傷后，特別是拳擊或者摔跤兩項(xiàng)運(yùn)動(dòng)所受的外傷，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼眶的骨折，這種骨折的判定方法十分復(fù)雜。由于一些外傷是受到車禍的沖擊，因此眼眶的上方、內(nèi)側(cè)以及靠近鼻腔的部位都可能會(huì)有損傷的風(fēng)險(xiǎn)。眼眶的作用是降低震蕩感，為眼球提供一些保護(hù)，但同時(shí)眼眶也是十分脆弱的，如果受到的外力沖擊十分大，那就可能產(chǎn)生特殊情況下的骨折。主要原因是眼眶的骨頭比較薄，其向兩側(cè)延伸的過(guò)程會(huì)形成一個(gè)斜面，眼眶受到外力作用的沖擊，當(dāng)面部受損后，會(huì)遇到骨折的威脅。眼眶的壓力增加，會(huì)產(chǎn)生眼眶骨折，這種屬于爆裂性的骨折。

在法醫(yī)對(duì)外傷眼眶骨折進(jìn)行鑒定時(shí)主要依靠醫(yī)學(xué)影像如CT、三維重建等方式對(duì)眼眶的骨骼是否受損進(jìn)行檢查。由于眼眶的主要組成成分——骨質(zhì)十分薄弱，因此在檢查過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)壁骨頭不連續(xù)的情況，為了減少傷者眼眶內(nèi)部的凹凸缺陷，減少被誤診的情況需要在診斷的過(guò)程中不斷檢驗(yàn)眼眶的受傷情況。如果醫(yī)學(xué)影像無(wú)法探究就需要法醫(yī)結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)及眼睛損傷的程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)綜合鑒定。如果患者在受傷后不能第一時(shí)間進(jìn)行樣本觀察，CT檢查在顯示結(jié)果時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)描述不確切的情況。鑒定時(shí)法醫(yī)應(yīng)該綜合CT影像的特點(diǎn)以及描述的損傷特征進(jìn)行診斷，主要分為以下幾點(diǎn)：

1.眼眶周圍出現(xiàn)了明顯的外傷

由于眼眶的結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，因此其在受到外力的擠壓后會(huì)將外力瓦解和分散，一般不會(huì)對(duì)眼眶產(chǎn)生影響，但如果力道比較重，那么眼眶就會(huì)受到傷害。由于眼眶周圍的軟組織不一樣，他們接受外力的能力是不同的，那么眼眶和鼻根部產(chǎn)生損傷時(shí)需要檢查眼眶內(nèi)壁是否存在骨折現(xiàn)象。

2.眼眶的內(nèi)部肌肉改變

眼眶的內(nèi)部肌肉組織十分特殊，由于此處的骨質(zhì)密度低，因此眼眶周圍的骨質(zhì)薄弱，法醫(yī)在判斷眼眶是否骨折時(shí)常常要依靠眼眶的內(nèi)陷程度、肌肉存在的拉扯現(xiàn)象以及脂肪是否被填充等方式，除此以外還要將眼眶的肌肉是否存在唯一性和視線模糊是否變模糊的情況考慮進(jìn)去。

3.眼眶出現(xiàn)積液

積液的產(chǎn)生主要是眼睛周圍的組織比較特殊，眼眶在發(fā)生骨折后會(huì)產(chǎn)生積液外露的現(xiàn)象，積液通常滯留在內(nèi)側(cè)壁的骨頭中，表現(xiàn)為眼睛的內(nèi)部積氣，此時(shí)眼眶積液增加出現(xiàn)外滲現(xiàn)象。

4.骨折位置比較尖銳

對(duì)于骨折來(lái)說(shuō)，眼眶的爆裂性骨折主要存在于眼眶周圍，因此不論是什么情況的骨折，在受到外力沖擊的過(guò)程中骨折的末端會(huì)變得更為銳利。尤其是爆裂性的骨折，它通常指的是眼眶受到外力的擠壓和沖擊，促使眼眶內(nèi)的壓力急劇上升，從而導(dǎo)致眼眶的邊緣產(chǎn)生骨折現(xiàn)象。骨折后眼眶內(nèi)的骨頭變得十分尖銳，有時(shí)會(huì)對(duì)周圍的軟組織產(chǎn)生傷害。這種骨折的情況主要集中在眼眶的下壁結(jié)構(gòu)中，由于外力作用會(huì)破壞患者眼眶周圍的軟組織，此時(shí)眼眶會(huì)迅速充血，最終導(dǎo)致眼球充血或者是產(chǎn)生出血的情況。

5.眼球視神經(jīng)被壓迫

視神經(jīng)大部分集中在眼睛的下部分，因此骨折患者常常會(huì)出現(xiàn)一定的神經(jīng)受損情況，主要包括視神經(jīng)的拉扯造成的撕裂傷害、視神經(jīng)內(nèi)部出血造成的挫傷以及視神經(jīng)在發(fā)生變化后的神經(jīng)改變對(duì)眼球進(jìn)行壓迫的現(xiàn)象。因此眼眶在骨折后表現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)上的特征就是眼球受到壓迫。傷者需要結(jié)合自身視力損傷、視力鑒定情況對(duì)眼睛周圍的受傷組織進(jìn)行鑒定。

（二）外傷后胸腰椎骨折

胸腰椎受到外傷沖擊后骨折的大部分是老年人，由于老年人存在骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象，因此他們的激素水平會(huì)下降，骨質(zhì)疏松帶來(lái)的主要危害就是骨折。胸腰椎如果受到長(zhǎng)時(shí)間的外力沖擊可能會(huì)誘發(fā)形變或者是椎體的變形，通常這種現(xiàn)象主要在胸腰部位產(chǎn)生，一旦出現(xiàn)骨裂或者是壓縮性的骨折就會(huì)誘發(fā)椎體骨折。胸腰椎的骨折形變?cè)谂R床上屢見(jiàn)不鮮，一旦受到外力的沖擊，胸腰椎的椎體會(huì)發(fā)生形變，可以通過(guò)醫(yī)學(xué)影像CT、X光等進(jìn)行骨裂的檢查分析。如果腰大肌和橫膈肌存在腫脹現(xiàn)象那么周圍的組織會(huì)充血，由此產(chǎn)生一系列異常的信號(hào)。腰椎導(dǎo)致爆裂性的骨折也會(huì)產(chǎn)生充血壓迫的情況。

在法醫(yī)學(xué)臨床鑒定過(guò)程中胸腰椎發(fā)生多次椎體骨折的現(xiàn)象也存在，法醫(yī)在檢查時(shí)需要反復(fù)的查看骨折的位置和骨折點(diǎn)，對(duì)于愈合情況進(jìn)行明確地分析。其中需要特別注意的是，患者在受傷三個(gè)月后需要進(jìn)行傷殘分析，以此預(yù)防可能會(huì)出現(xiàn)的檢查漏洞。另一方面在接收到委托后法醫(yī)需要提交相關(guān)的病例資料，明確胸腰椎產(chǎn)生的外傷體征和狀況，并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像對(duì)骨折的部位進(jìn)行觀察。CT中患者的骨頭如果沒(méi)有出現(xiàn)明顯的問(wèn)題，還需要結(jié)合骨折線、三維重建等方式進(jìn)行二次分析對(duì)比前后的影像資料。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，經(jīng)過(guò)討論和分析發(fā)現(xiàn)法醫(yī)的實(shí)際鑒定工作與患者及受傷方式密切相關(guān)。從實(shí)體的損耗程度和受傷位置來(lái)看，如果想要直接推測(cè)出患者的損傷位置以及受傷原因十分困難，需要依靠公安機(jī)關(guān)以及醫(yī)療單位對(duì)患者的傷口進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)節(jié)痕跡分析，鑒定案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)與患者身上的傷口是否吻合，公安機(jī)關(guān)與法醫(yī)鑒定之間需要相互配合協(xié)作，進(jìn)而得出分析的準(zhǔn)確判斷。本文在論述過(guò)程中認(rèn)識(shí)到外傷骨折患者需要在法醫(yī)鑒定后經(jīng)過(guò)CT檢查、三維重建去進(jìn)一步確認(rèn)自身的骨折情況并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，不能依靠法醫(yī)的直覺(jué)判斷或者僅憑單次放射片去鑒定是否存在骨折現(xiàn)象。