腋臭的優(yōu)化治療研究進(jìn)展

梅小霞 劉文飛 楊思奮

（東莞康華醫(yī)院整形激光美容中心，廣東 東莞 523000）

腋臭(axinary osmidrosis)是指人體在運(yùn)動(dòng)、高溫環(huán)境或精神緊張等因素作用下，雙側(cè)腋區(qū)頂泌汗腺(也稱大汗腺)活躍分泌汗液進(jìn)而汗液被皮膚表面細(xì)菌分解后產(chǎn)生的一種辛辣刺鼻氣味?；颊邿o(wú)明顯其他癥狀，僅因異味即可對(duì)多數(shù)人造成心理影響，影響日常生活。腋臭是一種常見(jiàn)病，大多自青春期發(fā)病，漢族人腋臭發(fā)病率約4.56%～6.41%，有明顯家族史及遺傳性[1]。腋臭的臨床診治歷史悠久，但至今沒(méi)有統(tǒng)一的的診療方案，主要是因?yàn)橐韵聨c(diǎn)原因：首先，病情分級(jí)和治療效果評(píng)判缺乏客觀指標(biāo)，刺鼻氣味作為一種主觀癥狀，參考價(jià)值有限；其次，腋臭形成的影響因素較多，各種治療方法都存在一定局限性；最后，大汗腺在腋區(qū)的分布位置廣而淺，治療時(shí)難以兼顧療效和減小損傷。

1 腋臭的形成機(jī)制

1.1 腋臭產(chǎn)生的組織學(xué)改變 腋臭在組織學(xué)上表現(xiàn)為腋區(qū)大汗腺及導(dǎo)管的增生、擴(kuò)大，包括大汗腺上皮分泌細(xì)胞異常增大。腋臭的形成機(jī)制是腋區(qū)頂泌汗腺產(chǎn)生大量特異性汗液，當(dāng)其被導(dǎo)管排出到皮膚表面后，人體腋區(qū)正常菌群將其分解成可揮發(fā)性的支鏈不飽和脂肪酸，揮發(fā)后形成具有刺鼻氣味的關(guān)鍵物質(zhì)，即3-反-2-甲基-己酸(E-3M2H)[2]。因此，破壞腋區(qū)大汗腺腺體及導(dǎo)管可從根本上對(duì)癥、有效地治愈腋臭，但現(xiàn)代醫(yī)療方法始終無(wú)法改變其對(duì)下一代的遺傳性。

1.2 腋臭產(chǎn)生的影響因素

1.2.1 遺傳及地域因素 腋臭的發(fā)病有多方面的影響因素，內(nèi)在因素主要受基因遺傳的影響，外在因素是受環(huán)境的干擾。臨床觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)腋臭患者具有明顯家族史，可見(jiàn)基因在腋臭發(fā)病中所起的關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)腋臭的產(chǎn)生在基因?qū)用媾c ABCC11 的單核苷酸多態(tài)性(SNPs)密切相關(guān)，其多態(tài)性使得腋臭患者ABCC11 基因中鳥(niǎo)嘌呤(G)可以被腺嘌呤(A)所取代，形成3 種等位基因型即GG 型、GA 型和AA 型，而GG 和 GA 型為腋臭患者的特征性基因型，AA型則為正常人[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，西方國(guó)家的成年人當(dāng)中只有不到5%的人不是腋臭患者，而在亞洲地區(qū)腋臭的發(fā)病率僅為5%左右；同時(shí)在基因型上進(jìn)行進(jìn)一步篩查發(fā)現(xiàn)，歐洲及非洲人攜帶G 型基因較多，亞洲人多數(shù)攜帶A 型基因，種族及地域性差異明顯[4]。在國(guó)內(nèi)，腋臭的發(fā)病以北方居多，有調(diào)查顯示蒙古族人腋臭發(fā)病率是漢族人的1 倍左右[5]。

1.2.2 性激素 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腋臭患者大多伴隨著青春期發(fā)育逐漸發(fā)病，與汗腺的生長(zhǎng)期基本一致。中老年后，腋臭異味隨年齡增長(zhǎng)逐漸減輕，大多數(shù)女性在絕經(jīng)期后腋臭消失，可見(jiàn)性激素對(duì)腋臭的發(fā)生發(fā)展具有明顯的調(diào)控作用。研究發(fā)現(xiàn)，性激素主要通過(guò)大汗腺細(xì)胞核表達(dá)的雄性激素受體（AR），發(fā)揮其對(duì)大汗腺的無(wú)明顯性別差異的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，從而影響大汗腺的分泌功能[3]。

1.2.3 精神因素 大汗腺及小汗腺的分泌調(diào)控因素并不完全相同。研究發(fā)現(xiàn)，在組織學(xué)上，小汗腺周圍可見(jiàn)有明顯的神經(jīng)纖維蛋白與周圍肌肉交織，同時(shí)小汗腺的分泌功能受乙酰膽堿類神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，說(shuō)明小汗腺分泌功能是受神經(jīng)肌肉因素調(diào)控；而大汗腺周圍則不存在神經(jīng)纖維蛋白，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿受體[6]，A 型肉毒毒素可阻斷乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)與受體結(jié)合。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，A 型肉毒毒素局部注射在短期內(nèi)對(duì)腋臭治療有效，由此推測(cè)汗液分泌過(guò)多也可能是腋臭形成的重要因素之一。另一方面，在大汗腺上發(fā)現(xiàn)有大量的β2、β3 腎上腺素受體分布，當(dāng)人體情緒或生理狀態(tài)變化時(shí)，體內(nèi)腎上腺素水平發(fā)生變化，可影響大汗腺分泌水平，這一發(fā)現(xiàn)與腋臭臨床表現(xiàn)基本相符，因此阻斷這些受體可能是治療腋臭的研究方向，但其受體數(shù)量及與腋臭癥狀是否存在正相關(guān)等，尚無(wú)明確結(jié)果[7]。食物等其他因素對(duì)腋臭的形成也有影響[3]。腋臭成因的復(fù)雜性決定了只能對(duì)癥治療。

2 腋臭的診斷及分級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床主要通過(guò)患者的主觀嗅覺(jué)對(duì)腋臭進(jìn)行診斷，并依此作為判斷其病情及臨床療效的主要方法，存在心理影響因素的干擾，缺乏對(duì)病情分級(jí)和療效評(píng)判的客觀指標(biāo)，影響腋臭治療的整體效果。

為了盡量降低患者主觀性的影響，大多需要借助旁觀者進(jìn)行評(píng)判。Kim 等[8]的方法是隨機(jī)選入3 名醫(yī)護(hù)人員或家屬，讓患者腋區(qū)裸露靜止，3 人共同站在離患者30 cm 處，如均聞及明顯的異味即診斷為腋臭，并通過(guò)參考周圍人能否聞及異味將腋臭治療后療效分為治愈、顯效及無(wú)效3 個(gè)等級(jí)。陳輝等[9]在評(píng)判中納入了環(huán)境因素，在關(guān)閉門窗并且將室溫控制在28 ℃時(shí)充分暴露腋區(qū)，根據(jù)在距離患者1、3 和5 m處站立嗅其異味，將患者分為輕度、中度和重度。Park 等[10]根據(jù)不同距離（20 cm、1.5 m）和不同活動(dòng)程度及活動(dòng)環(huán)境將腋臭病情按0 ～3 級(jí)分為4 個(gè)等級(jí)，只有達(dá)到2 級(jí)以上方可診斷為腋臭，在接受治療后病情分級(jí)為1 級(jí)以下認(rèn)為治愈，如仍在2 級(jí)以上則認(rèn)為治療不夠徹底或腋臭復(fù)發(fā)。

目前，一個(gè)相對(duì)精準(zhǔn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，至少需要借助旁觀者在統(tǒng)一的評(píng)判環(huán)境下科學(xué)地根據(jù)與患者不同的距離和患者的活動(dòng)程度來(lái)制定。

3 腋臭的治療方法進(jìn)展

3.1 保守治療和微創(chuàng)治療 保守治療損傷小、恢復(fù)快。主要的保守治療方案：①皮膚表面的對(duì)癥性藥物治療：如針對(duì)體表汗液、細(xì)菌、臭味的藥物治療，需要反復(fù)使用，并且效果有限。②皮下局部藥物注射治療：通過(guò)藥物的化學(xué)作用破壞汗腺腺體或?qū)Ч?，從而減少汗液分泌。因藥物缺乏特異性，治療深度及劑量難以控制，效果有限[11]。③A 型肉毒毒素注射：A 型肉毒毒素可阻斷乙酰膽堿能神經(jīng)纖維支配。有報(bào)道A 型肉毒毒素可用于腋臭的治療，也有學(xué)者認(rèn)為大汗腺是受腎上腺素能神經(jīng)纖維支配，對(duì)其在臨床治療效果上持謹(jǐn)慎態(tài)度[12]。④激光治療：不同的激光可對(duì)人體皮膚及皮下組織產(chǎn)生直接或間接的光熱效應(yīng)，這種效應(yīng)可直達(dá)毛囊并向周圍汗腺等組織傳導(dǎo)，破壞大汗腺及其導(dǎo)管，但其對(duì)大汗腺缺乏針對(duì)性，對(duì)周圍組織有導(dǎo)致熱損傷的可能，治療能量密度難以精準(zhǔn)選擇，因而限制了其療效[13]。⑤其他：近年來(lái)不斷有報(bào)道采用高頻電針、微波和射頻微針等治療腋臭，通過(guò)電熱效應(yīng)等物理作用破壞毛囊及汗腺，但治療缺乏針對(duì)性，能量及治療密度難以控制，始終存在治療不徹底及損傷周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

3.2 手術(shù)治療 通過(guò)手術(shù)祛除或破壞大汗腺及其導(dǎo)管，可以達(dá)到最徹底的臨床治療效果。在達(dá)到治療效果的原則上，根據(jù)手術(shù)方式對(duì)腋區(qū)皮膚的損傷程度不同，可將這些手術(shù)方法歸類為三大類，即保留皮膚組織、去除腋區(qū)部分皮膚和去除腋區(qū)所有皮膚及皮下組織。隨著人們對(duì)自身外表要求的不斷提高，損傷大、瘢痕明顯的手術(shù)方式不斷被淘汰[16]。

目前，腋臭的外科治療方法在向微創(chuàng)治療方向上不斷發(fā)展進(jìn)步，并在臨床治療中廣泛應(yīng)用。常用的微創(chuàng)手術(shù)方法：①切口小、術(shù)后無(wú)明顯瘢痕的刮吸或抽吸術(shù)曾一度廣受歡迎，但刮勺刮吸過(guò)程中會(huì)不可避免地對(duì)真皮下血管網(wǎng)造成機(jī)械性的鈍性損傷，從而導(dǎo)致出血、表皮淤斑和糜爛等并發(fā)癥，尤其是存在刮吸不徹底的情況，術(shù)后效果不佳[17]。②小切口翻轉(zhuǎn)皮瓣直視下剪除大汗腺這一手術(shù)方式作為腋臭手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，效果良好，但徒手剪除手術(shù)費(fèi)時(shí)，術(shù)后血腫等并發(fā)癥多且發(fā)生率高[18]。因此切開(kāi)剪除法也在不斷改良，如縮小切口，做兩條小切口，以及按腋區(qū)皮瓣供應(yīng)血管走形方向及部位設(shè)計(jì)小切口以減少出血，降低皮瓣壞死率；但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，傷口感染等并發(fā)癥仍然存在[1]。③近兩年也有新的微創(chuàng)手術(shù)方法在使用。楊高遠(yuǎn)等[17]發(fā)現(xiàn)，腫脹麻醉下行1 ～2 mm 的小切口，使用清創(chuàng)水刀治療腋臭，治療效果良好。隨后有報(bào)道將切口進(jìn)行改良，采用1.5 cm 切口甚至3 cm 切口及清創(chuàng)水刀治療腋臭，療效與直視下修剪大汗腺相當(dāng)[19-20]；缺點(diǎn)是水刀儀器需要另行購(gòu)買，一次性刀頭價(jià)格較高，且未見(jiàn)水刀治療后即刻的皮瓣修剪層次效果圖。

4 存在問(wèn)題及優(yōu)化探討

腋臭的治療經(jīng)多年探索仍不令人滿意。即便是治療效果最佳的微創(chuàng)可視下皮瓣翻轉(zhuǎn)手術(shù)剪除大汗腺治療仍存在并發(fā)癥多等問(wèn)題。綜合近年來(lái)臨床一線治療方案，可見(jiàn)治療方法眾多但沒(méi)有一個(gè)明確的治療指南，甚至沒(méi)有明確的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。一種疾病的手術(shù)治療，并發(fā)癥雖然難以避免，但是我們可以避免讓每一個(gè)腋臭患者都承受這些并發(fā)癥，一些癥狀較輕的患者完全可以用保守的治療方案達(dá)到相對(duì)滿意的治療效果，而癥狀較重的患者則必須手術(shù)治療才能解決其治療需求?？梢园凑栈颊卟∏閲?yán)重程度的不同給予不同的適合的治療方案，以達(dá)到最優(yōu)治療。因此，制定腋臭的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)方案顯得尤為重要，這個(gè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)至少需要借助旁觀者在統(tǒng)一的評(píng)判環(huán)境下，科學(xué)地根據(jù)不同的距離和活動(dòng)狀態(tài)來(lái)制定。

5 展 望

微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)治療依舊是各種整形治療方案的發(fā)展目標(biāo)，腋臭也不例外，對(duì)大汗腺針對(duì)性強(qiáng)的保守治療方案仍然是一個(gè)重要的研究方向。同時(shí)，明確的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的推出可以對(duì)臨床的治療起重要的指導(dǎo)作用。