手術治療下腰椎骨折的臨床療效觀察

張超 劉輝

(湖北省襄樊市中醫(yī)醫(yī)院 湖北襄樊 441000)

下腰椎骨折在外科骨折中發(fā)生率比較低,占所有脊柱骨折的4%。與胸腰段脊柱明顯不同,下腰椎的解剖結構、生物力學以及下方毗鄰骶髖骨的特點,在治療上存在特殊性[1]。我院選取2007年至2009年治療下腰椎骨折的38例患者的手術資料進行回顧性分析,根據骨折損傷的部位和特點,選擇不同的手術方式,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年至2009年來我院救治的下腰椎(L3～L5)骨折患者38例,其中男性患者26例,女性患者12例,年齡在21～59歲,平均年齡37歲。骨折部位分布:L3,22例,L4,11例,L5,5例。其中有24例患者伴有2處或2處以上的多發(fā)傷,胸腰段骨折5例,肋骨骨折7例,距骨及跟骨骨折3例,脛腓骨骨折3例,橈骨骨折2例。根據Denis三柱理論及胸腰椎骨折分類法:壓縮骨折19例,爆裂骨折16例,屈曲分離骨折2例,骨折脫位1例。23例下腰椎骨折伴有神經損傷,伴完全性馬尾神經損傷1例,部分神經損傷22例。根據Franked標準分級:A級1例,B級3例,C級6例,D級8例,E級5例。

1.2 手術方法

根據Load-sharing評分,評分在3～6分的10例爆裂骨折采用后路切開復位內固定加后外側植骨的手術方法,評分在7～9分的6例爆裂骨折采用前路減壓植骨內固定。屈曲分離型骨折2例采用后路切開復位內固定加椎體內植骨。骨折脫位1例采用后路切開復位內固定的手術方法,同時行前路減壓植骨內固定。壓縮型骨折19例采用單純后路切開復位弓根螺釘內固定。后路手術中有12例采用短節(jié)段釘棒椎內固定,17例采用AF內固定系統。

2 結果

本組報告38例患者均接受術后隨訪,隨訪時間3個月～2年。術后根據Franked標準分級:A級1例,B級1例,C級2例,D級3例,E級1例。與術前Franked標準分級的比較,見表1。

其中15例不完全神經損傷患者有1～2級恢復,1例完全神經損傷患者無神經功能恢復。后路手術的神經恢復情況較好于前路手術,兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。后路術后腰背疼痛程度低于前路手術,但兩者差異不具有統計學意義(P>0.05)。

本組報告38例患者均無內固定物松動、斷裂和脫落等嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

下腰椎骨折的損傷暴力大、易引發(fā)神經損傷。臨床常根據下腰椎骨折的分類決定保守治療或手術治療及手術方式的選擇,但目前沒有統一的下腰椎骨折的分類。我院采用Denis三柱理論將下腰椎骨折分為壓縮型骨折、爆裂骨折、屈曲分離型骨折和骨折脫位4種類型。骨折脫位是下腰椎骨折中損傷最嚴重、穩(wěn)定性最差的,脫位導致的切割力極易將馬尾神經損傷,其手術目的在于糾正脫位,穩(wěn)定脊柱;壓縮型骨折是相對穩(wěn)定的骨折類型,對其壓縮低于1/2椎體多選擇保守治療的方法,超過1/2,采用手術治療;爆裂型骨折是最為常見的骨折類型,屬不穩(wěn)定型骨折,手術常根據Loadsharing評分來選擇進行前路或者后路手術治療[2]。

表1 術前術后Franked標準分級比較(例)

本組報告顯示,前路手術和后路手術均能得到良好的椎管減壓,但后路手術術后神經損傷的恢復程度優(yōu)于前路手術。后路手術入路相對簡單且創(chuàng)傷性小,而前路入路操作相對復雜,減壓時創(chuàng)傷大,出血多,手術難度較大。但兩者術后腰背部的疼痛程度無顯著性差異。后路手術治療可經后側單一切口達到手術目的,減壓椎管,復位突入椎管的骨塊,有效恢復腰椎生理彎曲,了解椎間盤的情況。后路手術屬于創(chuàng)傷性相對較小且安全的手術方法。而前路手術雖然在直視下恢復腰椎的生理曲度,但如果同時出現椎板附件的粉碎骨折,椎板骨折塊易發(fā)生部分馬尾神經卡壓在椎板骨折區(qū)。術中對其撕裂的硬膜修復相對后路困難。

本組報告有12例采用短節(jié)段釘棒內固定,與后路AF內固定相比,其增加內固定穩(wěn)定性,同時保留腰椎更多的運動節(jié)段,腰椎的生理前凸可調節(jié)性交AF內固定強,提高植骨融合率。但下腰椎骨折Load-sharing評分7～9分,常提示完全爆裂骨折,選擇后路椎弓根螺釘固定,往往不能堅強前柱的支撐,極易出現椎弓根螺釘斷裂和后凸畸形等并發(fā)癥[3]。臨床研究表明下腰椎骨折手術治療應以后路穩(wěn)定性手術為主,如果椎弓根完整,多選擇短節(jié)段椎弓根螺釘固定,盡量避免長節(jié)段固定融合;而下腰椎骨折Load-sharing評分7～9分,宜選擇前路手術[4]。

[1]趙雪峰,劉彬軼.下腰椎骨折合并馬尾神經損傷的治療觀察[J].實用骨科雜志,2008,14(3):181～182.

[2]李榮群,倪才方,唐天駟.下腰椎骨折18例臨床分析[J].蘇州醫(yī)學院學報,2001,21(3):341～342.

[3]馬維虎,劉觀.前后聯合入路治療嚴重下腰椎爆裂骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(8):600～604.

[4]溫健,李繼云,李震,等.手術治療下腰椎骨折的臨床分析[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(4):424～425.