比伐盧定在老年急性心肌梗死患者急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的效果

廖威，章楠，詹冀

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢 430022)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是臨床常見心血管疾病，冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，進而引發(fā)心肌缺血和壞死是ACS的主要病理機制[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是ACS最嚴重的一種[2]，該病臨床表現(xiàn)主要為劇烈而持久的胸骨后疼痛(休息或硝酸酯類藥物無法完全緩解)，伴血清肌酶活性升高及進行性心電圖變化。STEMI并發(fā)癥包括心律失常、休克、心力衰竭等，嚴重危及患者生命，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率都較高[3]。該病多發(fā)生于男性及絕經(jīng)后女性，吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖及高脂血癥等是造成該病發(fā)生率高的主要因素[4]。目前針對STEMI患者主要行經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療術(shù)，因此PCI術(shù)圍手術(shù)期及預(yù)后抗凝和抗血小板聚集治療對患者整體治療效果起重要作用[5]。比伐盧定為一種直接、特異和可逆性抑制劑，無論凝血酶處于血循環(huán)還是血栓結(jié)合處，均可與其特異性結(jié)合，抑制其活性，同時該藥還可有效降低老年患者預(yù)后出血的發(fā)生率[6]。為此，本研究探討了比伐盧定對STEMI患者PCI術(shù)圍手術(shù)期及預(yù)后的療效和安全性，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2017年4月至2018年12月武漢亞洲心臟病醫(yī)院接受PCI術(shù)的STEMI患者124例，隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，每組62例。納入標準：(1)擬行PCI術(shù)的STEMI患者發(fā)病后12 h內(nèi)仍伴胸痛；(2)心電圖檢查相鄰≥2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；(3)PCI指征明顯；(4)所有患者均首次接受PCI術(shù)；(5)年齡≥55歲。排除標準：(1)非ST段抬高型急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者；(2)肝腎功能異常；(3)嚴重高血壓(舒張壓≥100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；(4)存在AMI機械并發(fā)癥；(5)既往有重大手術(shù)、外傷、活動性出血及腦血管意外史；(6)術(shù)前48 h內(nèi)使用抗凝藥物；(7)年齡≥80歲；(8)存在精神障礙。所有參與者均對本研究內(nèi)容知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 PCI術(shù) 患者均在我院放射科導(dǎo)管室行直接PCI術(shù)，數(shù)字血管對比劑輔助?；颊咂脚P體位，局麻，經(jīng)橈動脈路徑行Seldinger′s法穿刺，QCA(quantitative coronary analysis)系統(tǒng)精確測定冠狀動脈狹窄程度，定位梗死部位后行PCI術(shù)[7]。2組患者治療均由同一組人員完成。

1.2.2 給藥方法 2組患者均在術(shù)前1天服用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021)300 mg、氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20130083]300 mg負荷劑量。對照組患者術(shù)前經(jīng)靜脈給予普通肝素(常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088)負荷劑量100 IU/kg(最大10 000 IU)，首次給予后300 s監(jiān)測激活全血凝固時間(activated clotting time of whole blood，ACT)，若ACT<225 s，則追加肝素負荷劑量20 IU/kg，使ACT維持在250～300 s，并持續(xù)靜脈滴注24 h后停用。

研究組患者術(shù)前經(jīng)靜脈給予比伐盧定(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110095)負荷劑量0.75 mg/kg，給藥后300 s檢測ACT，若ACT<225 s，則追加比伐盧定負荷劑量0.3 mg/kg，使ACT維持在250～300 s。負荷劑量滴注完成后1.75 mg/(kg· h)持續(xù)靜脈滴注至PCI術(shù)畢，而后再以0.2 mg/(kg·h)持續(xù)滴注24 h后停用。2組患者術(shù)后服用阿司匹林100 mg/次，1次/d，長期服用。氯吡格雷75 mg/次，1次/d，連服12個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)前和術(shù)后30 d心功能指標 術(shù)前和術(shù)后30 d超聲心動圖評估左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，試劑盒購自江蘇晶美生物科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.2 住院期間和術(shù)后30 d出血事件 包括輕、中、重度出血及腦出血。出血標準參照2011年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(Bleeding Academic Research Consortium,BARC)制定的判定標準[8]。輕度：無出血；非活動性出血(如瘀斑、牙齦出血、血腫等，但不局限于此)。中度：任何明顯活動出血(需內(nèi)科干預(yù)/住院/被快速評估)。重度：明顯出血并需輸血、明顯出血需外科手術(shù)干預(yù)或控制、顱內(nèi)出血、可能的致死性出血。

1.4 隨訪

分別在患者出院30 d和60 d時，根據(jù)患者出院時預(yù)留電話進行隨訪，了解患者病情變化、不良事件發(fā)生情況并對恢復(fù)過程中的問題給予指導(dǎo)。比較2組患者住院期間、術(shù)后30 d和60 d主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)，包括急性心肌梗死、靶血管再次血運重建、腦卒中、嚴重心律失常、心源性死亡等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、吸煙史、血管病變數(shù)量、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)及住院天數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術(shù)前和術(shù)后30 d心功能指標比較

2組患者手術(shù)前LVEF、LVEDD、BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后30 d LVEF水平均升高，LVEDD和BNP水平下降，且研究組LVEF、BNP指標改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者住院期間和術(shù)后30 d出血比較

術(shù)前，研究組1例輕度出血，對照組1例輕度出血，1例中/重度出血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后30 d，研究組1例輕度出血，1例中/重度出血，對照組1例輕度出血，2例中/重度出血，1例腦出血，研究組出血發(fā)生率明顯低于對照組[3.23%(2/62)和6.45%(4/62)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.145；P<0.05)。

2.4 2組患者住院期間、術(shù)后30 d、60 d的MACEs比較

2組患者住院期間均未發(fā)生MACEs事件。對照組與研究組隨訪率均為100%，對照組術(shù)后30 d和60 d的MACEs發(fā)生率與研究組[3.23%(2/62)和1.61%(1/62)；4.84%(3/62)和3.23%(2/62)]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.112,χ2=1.290；P>0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后30 d心功能指標比較

LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end diastolic dimension; BNP: B-type natriuretic peptide. Compared with before operation,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 討 論

近年P(guān)CI術(shù)不斷發(fā)展和完善，已成為治療STEMI患者的重要手段，該手術(shù)可直接開通罪犯血管，改善心肌細胞再灌注血流，最大限度保護心功能完整，減小梗死面積，其療效直接有效[9]。但大多STEMI患者體內(nèi)血栓負荷較重或血液多處于高凝狀態(tài)，單純PCI術(shù)并不能很好地解決患者心肌缺血、術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流、二次栓塞的問題[10]。因此，PCI術(shù)中及預(yù)后需給予患者抗凝藥物配合治療。

比伐盧定是一種人工合成的水蛭素衍生生物片段，屬于新型直接凝血酶抑制劑，該藥物較同類藥物半衰期更短，生物利用度極高，因其藥代動力學(xué)呈線性相關(guān)且可預(yù)測，故具有更好的可控性[11]。且該藥物不與血漿蛋白結(jié)合，抗凝效果個體差異甚小，抗凝作用非常穩(wěn)定[7]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后30 d 2組患者LVEF、LVEDD、BNP指標水平改善情況均優(yōu)于手術(shù)前(P<0.05)，且研究組LVEF、BNP指標水平改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示比伐盧定可有效改善STEMI患者心功能，且效果優(yōu)于普通肝素。比伐盧定的這一效果可能與其自身特性相關(guān)，該藥物作用與肝素不同, 它不依賴于抗凝血酶Ⅳ(AT-Ⅳ)、肝素輔因子Ⅱ等，而是與游離型或結(jié)合型凝血酶催化位點以及底物識別位點發(fā)生特異性結(jié)合，從而抑制凝血酶活性，并進一步抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板級聯(lián)反應(yīng)，同時與血小板上的凝血酶作用以阻斷血栓及血塊的進一步發(fā)展[12]，有效抑制血栓及血塊的產(chǎn)生，從而改善患者心功能。這一研究結(jié)果與高海旺[13]、郭文波[14]等研究結(jié)果一致。

研究表明老年群體是出血事件的高危人群，年齡是出血的獨立危險因素，每增加1歲，出血事件概率增大2%[15]。因此，針對年齡大且行PCI術(shù)的患者，在圍手術(shù)期及預(yù)后保障抗凝治療療效的同時，必須對出血事件有足夠重視并盡可能規(guī)避。本研究顯示術(shù)后30 d研究組出血發(fā)生率3.23%(2/62)，明顯低于對照組的4.83%(3/62)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示比伐盧定可有效降低STEMI患者PCI術(shù)后出血事件的發(fā)生，這一作用主要因為比伐盧定是小分子多肽，具有可逆性抑制凝血酶活性，可直接抑制與纖維蛋白結(jié)合或游離的凝血酶，卻不影響血小板正常生理功能。又因其與其他血漿蛋白無交叉作用，半衰期短，抗凝效果易監(jiān)測，方便臨床對出血風(fēng)險的控制。而肝素因可結(jié)合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體來活化血小板，可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，從而增加患者出血風(fēng)險。因此，在安全性方面比伐盧定相較肝素更具有優(yōu)勢。Bittl等[16]的一項多中心隨機雙盲臨床試驗研究也表明，比伐盧定組出血事件發(fā)生率3.8%低于肝素組9.8%(P<0.01)，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，比伐盧定可有效改善STEMI患者PCI術(shù)后的心功能指標，并顯著減少PCI術(shù)后出血事件的發(fā)生，療效顯著、安全可靠，值得臨床借鑒。