公立醫(yī)院物資采購規(guī)范化管理的思考

楊光蘭YANG Guang-lan

（四川省第五人民醫(yī)院，成都610016）

0 引言

公立醫(yī)院物資采購品類繁多，如藥品、醫(yī)療器械、信息辦公用品等，大到專用醫(yī)療設備，小到維修所用的一顆螺絲釘，均屬于醫(yī)院物資采購的范疇。近年來，國家對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度加大，政府層面出臺了各種新的規(guī)章制度，醫(yī)院的內部控制管理角度也將醫(yī)院物資采購向精細化管理方向推進，如何將醫(yī)院物資采購規(guī)范化進行管理成為當下政府監(jiān)督機構和諸多醫(yī)療機構熱議的話題之一。由于公立醫(yī)院性質特殊，本著“非營利性”為目的為社會大眾提供醫(yī)療健康服務，其資金來源很大一部分來自財政撥款，其采購活動接受政府部門和社會公眾的共同監(jiān)督，因而采購活動的規(guī)范化則顯得尤為重要。

筆者來自于四川省某公立二級醫(yī)院設備科，從事醫(yī)療設備、器械采購工作近十年，積累了豐富的實戰(zhàn)經驗和第一手資料。本文將主要從醫(yī)用耗材的采購作為切入點，對公立醫(yī)院物資采購的規(guī)范化管理工作進行一定的探索和思考。

醫(yī)用耗材是醫(yī)療機構行使職能最重要的基礎資源，是治療疾病、保障人民健康的物質基礎。隨著物質的極大豐富和人民生活水平的不斷提高，人民群眾對疾病診療和身體保健的要求也日益增高，相應的醫(yī)療機構對各類醫(yī)用耗材的使用需求也呈快速增長的態(tài)勢。各類醫(yī)用耗材技術革新升級換代迅速，耗材采購要求的時效性、不同病種的特殊性，加之醫(yī)院耗材采購管理技術方法落后、管理手段不足和信息化建設緩慢等原因，使得醫(yī)院物資采購活動與科學化、規(guī)范化、精細化的管理目標尚存有一定差距[1]。作者對耗材采購曾遇到的各類情況進行梳理，并結合日常工作中所積累的經驗，對于醫(yī)用耗材的采購管理，重點應遵循的三個原則，本文從該三個原則出發(fā)，輔以工作實例，對醫(yī)院物資采購規(guī)范化管理進行論述。

1 遵守國家法律法規(guī)，醫(yī)用耗材從生產、注冊、流通到使用等環(huán)節(jié)必須合法合規(guī)，為患者提供安全保證

公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材范圍較廣，從價值較低的常見普通醫(yī)用耗材（如紗布棉簽）、放射材料（膠片、造影劑）、檢驗用體外試劑到價值相對較高的口腔材料（義齒）、植入類耗材（關節(jié)假體）、介入類耗材（留置針、中心靜脈插管包）等，不同類別的耗材，管理的重點和方法各異。如本文作者所在的公立醫(yī)院，對于醫(yī)用耗材的采購、使用和管理采用了物資重點管理法，具體做法是將屬于二、三類醫(yī)療器械，價值高但使用數(shù)量相對較少，但占全院醫(yī)用耗材金額比例達到70%的植入介入類耗材分為A 類；對于屬于一類、二類醫(yī)療器械，價值相對較低但使用數(shù)量較大，占全院醫(yī)用耗材金額比例達20%的普通醫(yī)用耗材分為B 類；對于單價低且使用數(shù)量也相對較少，占全院醫(yī)用耗材金額10%的醫(yī)用耗材劃人為C 類。對于A 類醫(yī)用耗材，也就是通常所稱的高值醫(yī)用耗材進行重點管理，對此類耗材的入庫、使用和管理采用不同于B 類和C 類的驗收及溯源手段，定期聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)務部門、院感科進行檢查和不定期抽查；B 類醫(yī)用耗材為次重點管理耗材，雖然價值相對于A 類重點耗材低，但整體采購金額占比較大，需要花費相對較多的時間和精力進行管理；而C 類金額和用量都較低的耗材則為非重點管理耗材，日常管理僅以核對數(shù)量為主。本文此處B 類次重點醫(yī)用耗材檢驗用體外試劑為例略為闡述。

檢驗科由于體外試劑品類多、專業(yè)性強，且相當一部份的體外試劑與檢驗設備直接相關，即由設備鎖定了試劑品牌，某種設備只能使用某種品牌的試劑，其他品牌的同類試劑在該設備上無法使用，因而大部分的公立醫(yī)院檢驗科都存在設備投放的現(xiàn)狀，而設備與試劑掛鉤的特殊性使檢驗科設備投放的現(xiàn)象最為普遍。但國家政策明令禁止醫(yī)院采用設備投放方式使用醫(yī)用設備，或許是從國有資產管理角度出發(fā)，投放設備權屬不清晰，或許是從醫(yī)療安全角度出發(fā)，投放設備如果出現(xiàn)質量、安全問題責任如何介定，但是對于公立醫(yī)院來講，由于財政撥款金額有限，無法滿足醫(yī)院整體發(fā)展需要，而設備投放不需要院方投入資金采購或維護設備，在不花錢的情況下兼顧科室業(yè)務發(fā)展和水平提升的需要，優(yōu)勢顯爾易見，但是就是不合規(guī)，違反了國家對公立醫(yī)院監(jiān)督管理的政策法規(guī)要求。

如何來平衡國家的監(jiān)管要求和醫(yī)院的發(fā)展，其實可以從體外試劑的采購來運作。醫(yī)院作為采購方，將不同品牌的同種試劑進行招標采購，在招標時從使用試劑的醫(yī)護人員業(yè)務水平是否達到要求、該試劑的準確性、價格是否合理等多方面由醫(yī)院醫(yī)務、財務、設備等多部門共同參與，并由檢驗科專家進行技術評估。公開招標是耗材采購最公正、公平的辦法，以性價比作為主要選擇的依據(jù)，以控制耗材引入成本，而招標選中的該品牌試劑必須使用相應某品牌的檢驗設備，則可以通過設備租賃的方式進院，確保非融資租賃且該設備的全套資質證照完整無問題，交醫(yī)院相關職能部門留存。這樣將投放設備綁定耗材采購的問題轉為合法采購耗材和使用設備，將有可能違規(guī)的采購活動約束在合法范圍內。

2 不斷降低采購價格，降低醫(yī)療成本

“降低成本支出，提質增效”是現(xiàn)今公立醫(yī)院管理的目標，與醫(yī)療成本直接相關的當屬藥品、耗材的采購價格。從2018 年底“醫(yī)療耗材零加成”政策在四川省全面鋪開，原本屬于醫(yī)院方利潤來源之一的醫(yī)用耗材加成被砍掉，加之“DRG 按病種付費”新醫(yī)保政策出臺，國家對醫(yī)療機構的管控收緊，而醫(yī)療機構應對這一新形式的方法除開展新技術，尋找新的經濟增長點之外，從源頭降低藥品耗材的采購價格成為降低醫(yī)療成本的基本出路。為幫助醫(yī)院降低采購支出，各地區(qū)政府實施了多種方式，如高值醫(yī)用耗材在陽光采購平臺實行統(tǒng)一掛網采購，使耗材的供應價格透明化；各地區(qū)醫(yī)院形成醫(yī)療體，通過“以量換價”的方式降低耗材的采購價格[2]。同時，作為主管部門加強對公立醫(yī)院醫(yī)療成本控制的考核，設立“百元收入醫(yī)用耗材占比”、“進口醫(yī)用耗材占比”的考核指標，迫使公立醫(yī)院從內部管理角度出發(fā)，加強對耗材采購價格的管控。

此外，公立醫(yī)院采供領域不正之風盛行，飽受社會輿論詬病，受社會大環(huán)境和醫(yī)療市場客觀情況的影響，采供領域腐敗之風尚存，現(xiàn)實工作中醫(yī)藥代表圍獵醫(yī)療機構領導人、耗材使用科室負責人及采購執(zhí)行者的情況屢見不鮮，在私利面前，不少工作人員罔顧國家法律，拋棄道德底線，甘愿被圍獵犯下嚴重的廉政問題。加強院內法制道德建設，加大紀檢審計力度，相關工作崗位的人員選擇貫徹“德才兼?zhèn)?，以德為先”的用人理念，抓住醫(yī)院物資采購的風險點，從主觀方面減少風險敞口，規(guī)范采購活動。

3 建立健全采購制度，提高醫(yī)療質量

現(xiàn)今耗材的管理制度由于患者病情的特殊性及諸多實際情況所迫，往往流于形式，各職能部門責權分工不明確而對耗材采購態(tài)度不嚴謹、監(jiān)管意識不強或不作為，耗材采購僅根據(jù)使用科室的意見要求，缺少統(tǒng)一規(guī)劃，采購部門被臨床科室“綁架”的現(xiàn)象。因為采購職能科室的工作人員可能不是專業(yè)的醫(yī)護人員，對于科室提出的采購需求無法從醫(yī)療專業(yè)角度進行評判，常常會出現(xiàn)臨床科室指定采購品牌、同種產品頻繁更換采購品牌、有國產同類替代產品卻一定要選擇價格高昂的進口產品等現(xiàn)象，使得采購工作難以規(guī)范化。這就要求醫(yī)務科共同參預，配合采購主管部門共同完善耗材的“準入”環(huán)節(jié)，對臨床科室的耗材申購計劃從專業(yè)醫(yī)療角度實施評估，判斷新進院耗材的必要性，是否可以使用已采購品類的耗材通過提高醫(yī)護人員的業(yè)務技術水平來達到使用新耗材能實現(xiàn)的功能療效；是否已采購的耗材品類存在技術落后，無法滿足臨床需求而必須更新?lián)Q代等等。采購部根據(jù)醫(yī)務部門的專業(yè)評估，對于新進耗材的品牌、規(guī)格、單價等通過招標、集體采購、遴選等規(guī)范化流程執(zhí)行采購，避免采購行為受某個科室或某個人的決定或意志影響[3]。

此外，對于醫(yī)用耗材使用后的評價跟蹤機制也至關重要。某一類耗材的采購使用，并非成功引入醫(yī)院即結束，對于其使用要建立全生命周期溯源跟蹤管理機制，這一機制因法律法規(guī)要求，植入類和介入類高值耗材做得非常好，但我們應該把這一機制的應用范圍擴大，盡量使用到價值不太高的普通醫(yī)用耗材的管理上。隨時關注耗材使用的療效、是否對患者產生不良反應、其所包含的技術是否與現(xiàn)行醫(yī)療水平發(fā)展和病情變化相匹配，如果不匹配，及時將其從醫(yī)院耗材采購目錄中清除，重新選擇符合要求的新型產品。

以上是本人從實際工作的一些細微方面對醫(yī)院耗材采購管理規(guī)范化進行的一些思考，由于本人供職于某公立醫(yī)院設備科，設備科作為職能部門，同時肩負著醫(yī)院物資采購管理和服務臨床醫(yī)技科室兩個功能，二者既相互對立又辯證統(tǒng)一，如果一味的強調管理職能，在醫(yī)院工作中強調制度的剛性而沒有變通，則無法為臨床醫(yī)技科室服好務，甚至會造成病員流失，使醫(yī)院錯失發(fā)展機遇；但過于妥協(xié)于臨床需求而放棄原則立場，將會造成醫(yī)院采購活動陷入混亂無序的狀態(tài)，而背離了醫(yī)院物資采購規(guī)范化管理的初衷。作為職能部門人員要協(xié)調和平衡好管理和服務這兩種角色，樹立起“管理就是為了更好的服務”的思想意識，這樣才能既有目標又有動力的把醫(yī)院的采購工作做得更好。