超重或肥胖2型糖尿病患者降糖藥物治療與血糖控制現(xiàn)況分析

葉凱云，梁干雄，尚治新，吳偉英，冼玉華

（中山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東中山 528403）

·調(diào)查研究·

超重或肥胖2型糖尿病患者降糖藥物治療與血糖控制現(xiàn)況分析

葉凱云，梁干雄，尚治新，吳偉英，冼玉華

（中山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東中山 528403）

目的評估超重或肥胖2型糖尿病患者血糖的控制達(dá)標(biāo)情況及降糖藥物治療的現(xiàn)狀。方法選取2012年1～3月中山市244例超重或肥胖2型糖尿病患者，根據(jù)2010年版《中國2型糖尿病防治指南》橫斷面評估其血糖、血壓達(dá)標(biāo)情況，分析患者降糖藥物使用及大血管并發(fā)癥情況。結(jié)果244例患者中糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率為35%，空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)率比例分別為26%、40%。患者血壓得到較好的控制率46.7%?；颊呓堤撬幬镏委熤形词褂盟幬?例（2.0%）、單用二甲雙胍或使用二甲雙胍及一種口服降糖藥38例（15.6%）、單用一種口服降糖藥或使用兩種口服降糖藥（不包括二甲雙胍）38例（15.6%）、使用三種或以上口服降糖藥21例（8.6%）、使用胰島素及口服降糖藥（不包括用雙胍類）93例（38.1%）、使用胰島素及含雙胍類降糖藥49例（20.1%）。244例患者中聯(lián)合使用雙胍類97例（39.7%）、聯(lián)合胰島素治療142例（58.2%），胰島素治療在治療方案中占比例大，雙胍類治療占比例少。聯(lián)合胰島素治療組HbA1c較口服藥物治療組高，聯(lián)合二甲雙胍治療組HbA1c較無使用二甲雙胍組高。結(jié)論我市超重或肥胖2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率稍高于全國水平，但不達(dá)標(biāo)率仍很高，應(yīng)重視超重及肥胖2型糖尿病患者的強(qiáng)化降糖治療。

超重；肥胖；2型糖尿??；血糖控制；降糖藥物治療

超重、肥胖與2型糖尿病(T2DM)是常見的內(nèi)分泌代謝疾病，它們之間存在著不容忽視的密切聯(lián)系。經(jīng)流行病資料調(diào)查顯示，糖尿病的危險(xiǎn)因素有血脂異常、高血糖、高血壓、肥胖、吸煙等，由于糖代謝與脂代謝具有密切的聯(lián)系，故而肥胖、超重等脂代謝異常是發(fā)生2型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。近年來，由于我國人民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，超重和肥胖癥的患患者數(shù)逐年升高。而最近的大規(guī)模人群流行學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，我國20歲以上成年人2型糖尿病平均患病率高達(dá)9.7%，我國現(xiàn)可能已成為糖尿病患患者數(shù)最多的國家。據(jù)研究資料顯示[2]，肥胖者患糖尿病的危險(xiǎn)性顯著高于正常人，并且隨著平均體重指數(shù)(BMI)的增加，2型糖尿病的患病率顯著增加。早預(yù)防及控制肥胖與2型糖尿病，提高全民生活質(zhì)量，任重而道遠(yuǎn)。

中山市地處廣東，廣東地區(qū)人群體重普遍偏低，但近年的調(diào)查研究表明，廣東人口超重、肥胖與糖尿病的發(fā)病率也較以往有所升高，原因尚無法明確。本文就中山市224例超重及肥胖的2型糖尿病患者降糖藥物治療與血糖控制現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料入選者為2012年1月至3月在中山市內(nèi)長住(1年及1年以上)居民。以1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為2型糖尿病且BMI≥24 kg/m2或腰圍滿足男性≥85 cm、女性≥80 cm(參照中國肥胖問題工作組建議的診斷標(biāo)準(zhǔn))；年齡、性別不限；能配合醫(yī)生完成調(diào)查問卷的244例患者。其中男性89例，占36.5%，女性155例，占63.5%。年齡31～85歲，病程15 d～30年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②妊娠糖尿病婦女及其他特殊類型糖尿病患者；③意識不清或者不能正常交流者；④不能完成調(diào)查問卷的患者。⑤6個(gè)月內(nèi)無血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓控制情況者。

1.2 研究方法首先制定統(tǒng)一的超重及肥胖的2型糖尿病患者調(diào)查表，由內(nèi)分泌醫(yī)生及糖尿病?？谱o(hù)士對研究對象當(dāng)面訪談，并測量身高、血壓、體重等。再由內(nèi)分泌醫(yī)生回顧病歷，記錄6個(gè)月內(nèi)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的資料。

1.3 觀察指標(biāo)(1)患者的人口學(xué)信息：姓名、年齡、性別、民族、職業(yè)、家庭收入等。(2)糖尿病病史、并發(fā)癥和伴隨疾病。(3)生活方式及自我管理情況：飲食、運(yùn)動、睡眠、吸煙、飲酒等。(4)臨床參數(shù)：身高、體重、腰圍、臀圍、血壓[包括收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)]、最近一次的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)等。(5)記錄用藥方案及藥物劑量。調(diào)查藥物根據(jù)臨床常用降糖藥種類分為：磺脲類、格列奈類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、胰島素、中草藥等。(6)記錄患者的并發(fā)癥，如冠心病、腦血管相關(guān)并發(fā)癥、高血壓、高血脂等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠心?。撼曅膭訄D診斷顯示為缺血型ST-T改變、心肌節(jié)段性運(yùn)動障礙或冠心病史[4]。②腦血管并發(fā)癥：經(jīng)頭顱MRI或CT確診的出血性或缺血性腦血管病變，或檢查無異常但具有出血性或缺血性腦血管病變史。③高血壓：確診為原發(fā)性高血壓患者或三次不同時(shí)間段測量血壓均在140/90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)以上的患者。

1.4 BMI及血壓測量方法BMI具體計(jì)算方法是以體重的千克數(shù)除以身高平方(米為單位)，其公式為：BMI=體重(千克)/身高(米)2。在身高測量中要求被測者免冠、赤腳直立；體重測量則要求被測者只穿單衣褲，并且排空膀胱保持空腹?fàn)顟B(tài)。血壓水平首先參考患者最近3個(gè)月內(nèi)病歷記載的血壓測定情況并于調(diào)查當(dāng)日患者休息20 min后坐位測量上臂血壓，記錄SBP(收縮壓)和DBP(舒張壓)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料244例患者的一般資料情況見表1。

表1 244例患者一般資料(±s)

表1 244例患者一般資料(±s)

項(xiàng)目數(shù)據(jù)性別（男/女，例）年齡（歲）糖尿病病程（年）腦血管并發(fā)癥比例[例（%）]高血壓比例[例（%）]冠心病比例[例（%）]腰圍(cm)臀圍(cm) BMI（kg/m2）FBG(mmol/L) PBG(mmol/L)糖化血紅蛋白（HbA1c）(%)總膽固醇（TC）(mmol/L) 89/155 58±11 7.38±6.82 17(0.07) 157(0.64) 30(0.22) 95.85±7.92 100.49±7.11 26.98±3.49 10.60±5.74 13.23±5.75 8.88±2.33 5.57±1.68

2.2 患者使用降糖藥的情況本組患者降糖藥物治療中未使用藥物5例(2.0%)、單用二甲雙胍或使用二甲雙胍及一種口服降糖藥38例(15.6%)、單用一種口服降糖藥或使用兩種口服降糖藥(不包括二甲雙胍)38例(15.6%)、使用三種或以上口服降糖藥21例(8.6%)、使用胰島素及口服降糖藥(不包括用雙胍類) 93例(38.1%)、使用胰島素及雙胍類降糖藥49例(20.1%)。本調(diào)查患者中有聯(lián)合使用雙胍類97例(39.7%)、聯(lián)合胰島素治療142例(58.2%)。胰島素治療在治療方案中占比例大，雙胍類治療占比例少。

2.3 患者治療達(dá)標(biāo)情況本組患者的HbA1c達(dá)標(biāo)率為35%，F(xiàn)BG達(dá)標(biāo)率為26%，PBG達(dá)標(biāo)率為40%，見表2。

2.4 不同治療方案患者血糖指標(biāo)的比較血糖控制情況：胰島素治療組HbA1c、FBG、PBG較口服降糖藥組明顯升高(P＜0.01)，使用二甲雙胍治療組HbA1c、FBG、PBG較沒使用二甲雙胍組明顯升高(P＜0.01)，見表3。

表2 患者血糖控制達(dá)標(biāo)分布情況

表3 不同治療方案患者一般參數(shù)比較(±s)

表3 不同治療方案患者一般參數(shù)比較(±s)

注：患者分組：A組：使用胰島素+口服降糖藥（沒有用雙胍）；B組：使用胰島素+口服降糖藥（有用雙胍）；C組：未使用藥物（通過飲食運(yùn)動控制）；D組：單用二甲雙胍或使用二甲雙胍及一種口服降糖藥；E組：單用一種口服降糖藥或使用兩種口服降糖藥（不包括二甲雙胍）；F組：使用三種或以上口服降糖藥。

項(xiàng)目A組B組C組D組E組F組例數(shù)(例) 93 49 5 38 38 21病程(年) 8.88±8.20 7.30±6.73 8.30±7.70 4.48±3.62 6.55±5.23 7.44±5.18高血壓例數(shù)(例) 64 27 5 21 27 13 BMI(kg/m2) 27.03±2.90 27.47±4.06 23.20±4.40 27.32±3.07 26.14±3.39 28.31±4.13 FBG(mmol/L) 11.52±6.10 13.29±7.60 5.61±1.16 8.93±3.59 8.14±2.38 8.65±2.19 PBG(mmol/L) 14.79±5.99 15.30±6.26 7.07±1.32 10.81±4.97 10.89±3.96 11.27±3.18

圖1 6種治療方案HbA1c＜6.5%和HbA1c＜7.0%為達(dá)標(biāo)率的整體比較

3 討論

2型糖尿病患者糖代謝異常，造成肥胖、超重。糖代謝異常導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂，多表現(xiàn)在血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的增加，高甘油三脂(TG)血癥和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低，上述指標(biāo)的改變?yōu)樘悄虿』颊哳净脊谛牟　⒀懿∽冊黾恿宋ｋU(xiǎn)性。人體內(nèi)造成肥胖的重要作用因素則為脂肪因子，其除了能對脂肪組織的發(fā)育和功能活動進(jìn)行調(diào)節(jié)，還能對組織、細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖代謝及全身能量平衡發(fā)揮作用[5]。尤其是脂肪因子的合成與分泌，直接作用于胰島素敏感性和葡萄糖代謝，并與肥胖時(shí)發(fā)生胰島素抵抗關(guān)系密切。

肥胖患者的體內(nèi)代謝過程中，通過糖-脂肪酸循環(huán)過程可大幅度的增加FFA(游離脂肪酸)的攝取及其相關(guān)氧化物的合成，進(jìn)而導(dǎo)致氧化和非氧化糖代謝途徑中糖的利用率下降，并使胰島素介導(dǎo)的抑制糖異生途徑受損，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟和骨骼肌對胰島素的敏感性下降、胰島素活性下降，同時(shí)為保持機(jī)體同等的降血糖水平，胰島素大量分泌，如此惡性循環(huán)最終導(dǎo)致胰島素抵抗。如患者不能代償胰島素抵抗則出現(xiàn)血糖升高，進(jìn)而導(dǎo)致2型糖尿病，并最終引起胰島細(xì)胞功能障礙，胰島素分泌減少。研究顯示，強(qiáng)化生活方式(Intensive lifestyle intervention，ILI)可降低纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)，而T2DM患者的體能血糖HDL-C水平則與PAI-1呈現(xiàn)正相關(guān)變化，同時(shí)提高肥胖患者的活動能力，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)[6]。

在本次研究中，超重、肥胖的T2DM患者的平均BMI為26.98 kg/m2(見表1)，血糖控制達(dá)標(biāo)率稍高于2003年Diabcare-Asia[7]及2009年袁振芳等[8]的調(diào)查結(jié)果。但平均糖化血紅蛋白[(8.88±2.33)%](見表1)，明顯高于2003年Diabcare-Asia[7]及2009年袁振芳等[8]的調(diào)查結(jié)果，反映了超重、肥胖的患者較難控制血糖。

我國《糖尿病血脂控制指南》中將HbA1c＜6.5%定為理想控制目標(biāo)，2008年ADA(美國糖尿病學(xué)會)/ EASD(歐洲糖尿病學(xué)會)認(rèn)為HbA1c＜7.0%在理想范圍內(nèi)[9]。而本次研究中65%的T2DM患者HbA1c控制水平為差。另有26%的患者空腹血糖和40%的患者餐后2 h血糖達(dá)到良好控制水平，提示空腹血糖水平仍未在臨床中引起足夠的重視。本調(diào)查未使用藥物組(通過飲食運(yùn)動控制)BMI及HbA1c較其他四組低，平均病程7.38年，提示患者可以通過嚴(yán)格的飲食控制及運(yùn)動，控制BMI后血糖得到長期的理想控制；但這組患者占比例較低(2%)。

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴隨疾病，經(jīng)流行病學(xué)研究調(diào)查，糖尿患者群中約有40%～50%的患者同時(shí)患有高血壓，非糖尿患者群則高血壓患病率僅為20%；而在75歲以上的糖尿病患者中，高血壓的發(fā)病率高達(dá)60%。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)(見表1)合并高血壓64%，合并冠心病22%，合并腦血管并發(fā)癥7%，血壓控制達(dá)標(biāo)率46.7%。據(jù)相關(guān)研究證實(shí)[10]嚴(yán)格控制血壓可有效改善糖尿病患者的心血管預(yù)后，對糖尿病相關(guān)死亡率降低32%，微血管病變降低37%，卒中降低率則高達(dá)44%。提示在臨床中對糖尿病患者血壓控制的必要性，我國高血壓治療指南建議血壓長期控制在140/90 mmHg則為正常水平，高血壓理想治療研究(HOT)認(rèn)為對于糖尿病患者，舒張壓在80 mmHg以下的靶水平則較為安全。

目前臨床一線降糖藥物為二甲雙胍，其不僅是國家與醫(yī)學(xué)組織推薦用藥，也是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物。二甲雙胍可使HbA1c下降1%～2%，同時(shí)減輕體重。二甲雙胍在肥胖和超重人群中的使用可顯著降低大血管病變和死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。本次研究中合并使用雙胍類藥物的患者有97例(39.7%)，使用率較低，原因可能是雙胍類藥物的胃腸道副作用及禁忌證較多、部分臨床醫(yī)師對雙胍類藥物使用不甚重視[11]。本研究A組(使用胰島素+口服降糖藥但沒有用雙胍)HbA1c較B組(使用胰島素+口服降糖藥包括有用雙胍)低(P＜0.01)；E組(單用一種口服降糖藥或使用兩種口服降糖藥其中不包括二甲雙胍)HbA1c較D組(單用二甲雙胍或使用二甲雙胍+一種口服降糖藥)低(P＜0.01)，使用二甲雙胍組血糖控制較不使用組差，原因可能與超重、肥胖的T2DM患者血糖控制受藥物、飲食習(xí)慣、生活方式等多因素影響。

預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的重要措施是嚴(yán)格控制血糖，胰島素治療在超重及肥胖的2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制的治療中越顯重要。中國2型糖尿病防治指南2010年版對胰島素治療的適應(yīng)證做了新的調(diào)整：糖尿患者伴有血管病變，如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變或有神經(jīng)病變、肝硬化、下肢壞疽等宜采用胰島素治療；凡是用飲食、運(yùn)動控制和口服降糖藥物治療而得不到滿意控制者，均可用胰島素治療。一般經(jīng)過口服降糖藥較大劑量或聯(lián)合用藥后，HbA1c仍＞7.0%時(shí)，則考慮應(yīng)用胰島素治療。在本調(diào)查發(fā)現(xiàn)聯(lián)合胰島素治療占58.2%，這可能與臨床醫(yī)務(wù)人員對于胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)證及患者對胰島素治療的依從性有密切的關(guān)聯(lián)[12]。但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用胰島素組HbA1c較沒使用胰島素組高(P＜0.01)，血糖控制差，可能原因有：①超重及肥胖的2型糖尿病患者存在著胰島素抵抗明顯，門診治療中胰島素劑量及治療方案達(dá)不到強(qiáng)化控制血糖的治療目的。②胰島素聯(lián)合藥物治療組(A、B)口服藥治療組(D、E)患者的糖尿病病程較長。隨糖尿病病程延長及β細(xì)胞功能下降，各種治療措施包括胰島素治療的血糖控制效果明顯下降。③超重及肥胖的2型糖尿病患者血糖控制差的原因可能與飲食控制差及沒堅(jiān)持運(yùn)動等其他因素有很大的關(guān)系。

綜上所述，超重、肥胖糖尿病降糖治療對策主要是在綜合治療的前提下，盡早強(qiáng)化血糖控制，包括生活方式干預(yù)，如飲食控制、加強(qiáng)鍛煉、良好的作息生活規(guī)律、情緒調(diào)整。同時(shí)體重控制是基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于肥胖患者2型糖尿病的始終[13]。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。

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Survey on status of blood glucose control and hypoglycemic agents treatment in overweight or obese type 2 diabetes patients.

YE Kai-yun,LIANG Gan-xiong,SHANG Zhi-xin,WU Wei-ying,XIAN Yu-hua.Department of Endocrinology,the People's Hospital of Zhongshan,Zhongshan 528403,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo assess the status of blood glucose control and hypoglycemic agents treatment in overweight or obese type 2 diabetic patients.MethodsThis survey recruited 244 overweight or obese type 2 diabetic patients randomly in the People's Hospital of Zhongshan from Jan.2012 to Mar.2012.According to the Chinese Guideline on Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes,a cross-sectional investigation was performed to evaluate the targeted status of HbA1cand blood pressure.Hypoglycemic agent protocols and occurrence of macrovascular complications were analyzed simultaneously.Results35%of the patients targeted HbA1c7.5%,while 26%and 40%of patients got well control in fasting and postprandial plasma glucose respectively.46.7%of patients reached good blood pressure control.For therapeutic protocols,5 patients(2.0%)did not use antidiabetic drugs,38(15.6%)used metformin only or metformin combined with one kind of oral antidiabetic drugs,38(15.6%)applied one or two kinds of oral antidiabetic drugs without metformin,21(8.6%)took more than three kinds of oral antidiabetic drugs,93 (38.1%)took insuline and oral antidiabetic drugs without meformine,and 49(20.1%)used insuline and metformin.Of the 244 patients,97(39.7%)patients used metformin,while 142(58.2%)patients used insulin.The ordinal ratio of antidiabetic drugs consumption was higher for insulin,followed by metformin.We could see that HbA1cwere higher in the insulin group than the oral antidiabetic drugs group,and HbA1cwere higher in use with metformin than without metformin.ConclusionThe targeted rate of blood glucose control in our survey is a little higher than results from national survey,but there have been still more patients far from the guiding standard.We should attach importance to the strengthening of the overweight and obese patients with type 2 diabetes hypoglycemic therapy.

Overweight;Obese;Type 2 diabetes;Glycemic control;Antidiabetic drugs

R587.1

A

1003—6350（2014）05—0758—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0295

2013-10-07)

葉凱云。E-mail：kay2007@yeah.net