肝硬化失代償期并食管胃底靜脈曲張破裂出血診療進展

蘇建偉

（百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000）

肝硬化患者常見癥狀為門靜脈高壓，據(jù)統(tǒng)計，臨床約有80.00%以上肝硬化患者合并門脈高壓癥，并伴隨著其他多種并發(fā)癥，如肝性腦病、肝癌等[1]。因疾病進程加快，并發(fā)癥發(fā)生中，多見于食管靜脈曲張破裂出血（Esophageal varicebleeding，EVB），肝硬化合并上消化道出血常見病因為EVB。因此，早期對肝硬化EVB出血前進行預(yù)測，并配合合理治療顯得尤為重要[2]。多數(shù)患者經(jīng)藥物保守治療、急診內(nèi)鏡治療，可控制出血，對失敗患者治療上，配合外科術(shù)式干預(yù)，能取得顯著成效。文章就肝硬化失代償期合并EVB診療情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1 診斷

1.1 實驗室檢查

①血小板計數(shù)：目前對伴有肝硬化患者，肝臟瘀血變大，脾功能征象上，表現(xiàn)為亢進，以外周血三系減少。繆羽霞，夏泉，王榮花等[3]研究指出，此時血小板計數(shù)＜100,000/ul時，上述患者征象上，呈現(xiàn)顯著食道靜脈曲張。血小板計數(shù)＜90,000/ul時，征象表現(xiàn)上，以重度靜脈曲張為主。②凝血指標(biāo)：凝血因子生成重要場所為肝臟，當(dāng)合成減少時，凝血酶原時間相對延長，凝血酶原活動度上，顯著偏低。李偉之，劉夢瑩，李培杰等[4]研究指出，此時分析血小板計數(shù)及相關(guān)凝血指標(biāo)上，肝硬化合并上消化道出血作為預(yù)后常見指標(biāo)。

1.2 多普勒超聲

目前對多普勒超聲臨床應(yīng)用，具有方便、無創(chuàng)及重復(fù)性好、精確度偏高優(yōu)勢，為評價血流動力學(xué)上常見方式。對影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用選擇上，門脈高壓診斷首選措施為多普勒超聲。目前門脈高壓形成與多種側(cè)支循環(huán)相關(guān)，包括門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等。研究指出[5]，超聲顯像上，提示門靜脈直徑≥1.9 cm，脾靜脈直徑≥1.3 cm，腸系膜上靜脈≥1.25 cm，作為食管靜脈曲張破裂出血早期診斷中常見指標(biāo)，且臨床醫(yī)師能依據(jù)上述指標(biāo)數(shù)值配合防治。

1.3 CT檢查

現(xiàn)階段臨床采取CT，用于門靜脈系統(tǒng)監(jiān)測，作為一項血管成像技術(shù)，特點為無創(chuàng)、安全性能高，作為門靜脈血管成像技術(shù)，臨床應(yīng)用且實際干預(yù)上，通過多角度、立體直觀，將門靜脈主干及其屬支擴張，建立門體側(cè)支循環(huán)，此時影像學(xué)上，多表現(xiàn)為門靜脈高壓癥。目前門靜脈成像技術(shù)應(yīng)用下，對門靜脈擴張程度、側(cè)支循環(huán)形成狀況及部位等清晰展示，用于EVB診斷及分級上，具有獨特優(yōu)勢。

2 臨床治療

2.1 藥物治療

①β受體抑制劑為高血壓疾病治療開展中，常用一線藥物，用于所有因素引起心血管死亡患者中，可改善預(yù)后，為一項有效治療藥物。美托洛爾及普萘洛爾均可降低門靜脈壓力，目前醫(yī)學(xué)中，早期且應(yīng)用最多藥物為普萘洛爾。但往往因個體差異，對普萘洛爾反應(yīng)不同，對藥物劑量選擇上，以小劑量為主，隨后可逐漸增加。β受體抑制劑主要通過以下三個方面降低門脈高壓，抑制出血：對臟器內(nèi)血管表明擴張受體β2結(jié)合效應(yīng)阻斷，并抑制血管收縮。②生長抑素：生長因素廣泛用于臨床，并發(fā)揮多重生物作用，能抑制在胃腸及胰腺分泌激素，上述激素包括胰高血糖素，證實可維持門靜脈高壓癥。對肝病治療所引起靜脈曲張出血提供最初理論基礎(chǔ)。且臨床應(yīng)用具有一定安全性、極少副作用，無特殊監(jiān)測下可應(yīng)用，并改善靜脈曲張破裂出血早期止血率、再出血率[6]。③特利加壓素：加壓素具有收縮腸系膜動脈、其他內(nèi)臟血管作用，減少匯入門脈系統(tǒng)血流量，降低門脈壓力。將其作用于血管平滑肌，并對KAIP通道抑制，能減少一氧化氮誘導(dǎo)的cGMP聚集，達到升壓效果，對晚期失血性休克糾正發(fā)揮著重要作用。與硝酸鹽類藥物聯(lián)合應(yīng)用，減輕心肌缺血等副反應(yīng)，并改善治療效果[7]。特利加壓素作為人工合成加壓素，為三甘醇-賴氨酸衍生物，通過酶裂解并轉(zhuǎn)化成加壓素，半衰期時間較長，副作用相對較少，不引起纖維蛋白溶解。對食管靜脈曲張破裂出血患者，予以6d特利加壓素治療，相比較常規(guī)內(nèi)鏡硬化治療，出血控制率、輸血量及住院時間顯著縮短，證實對患者采取特利加壓素治療效果顯著。

2.2 食管靜脈套扎（EVL）

EVL作為食管靜脈曲張破裂出血常見安全、有效及預(yù)防措施。相比較傳統(tǒng)經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，EVL應(yīng)用顯著，降低消化道出血風(fēng)險，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，可改善預(yù)后并根除曲張靜脈，作為治療及預(yù)防靜脈曲張破裂出血常見治療方式，為目前臨床用于EVB患者常見手段[8]。EVL應(yīng)用后，術(shù)后復(fù)發(fā)性出血作為目前關(guān)注熱點問題。約有9～19%患者經(jīng)EVL治療后合并復(fù)發(fā)性出血。因此，了解出血危險因素，對EVL患者早期開展預(yù)防治療，對EVL應(yīng)用及臨床發(fā)展起著重要作用。

2.3 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡為一類直接、快速及有效止血方式。對門靜脈高壓引起靜脈曲張破裂首次出血及預(yù)防反復(fù)出血患者，治療療效顯著，經(jīng)治療后，約80.00～90.00%患者可止血，內(nèi)鏡治療作為靜脈曲張出血首選干預(yù)措施。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)相比較硬化療法，臨床應(yīng)用安全有效且安全性提升，初次出血風(fēng)險及靜脈曲張導(dǎo)致死亡風(fēng)險顯著降低。且內(nèi)鏡治療期間，會合并多種并發(fā)癥，包括誤吸、損傷出血等。因此，采取內(nèi)鏡套扎治療，會合并一定風(fēng)險性。目前研究指出，內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療，不增加負(fù)作用前提下，臨床治療效果提高仍然作為目前需要解決重要問題。

3 小結(jié)

內(nèi)科常見危急重癥之一為肝硬化合并EVL，早期診斷配合治療，已降低肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血為目的，并降低死亡率，對患者后續(xù)治療、預(yù)后改善上發(fā)揮重要作用。對醫(yī)師要求上，具備豐富醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗，并借助臨床相關(guān)輔助檢查，綜合考慮下，結(jié)合個體衡量、對肝硬化患者EVL影響因素分析，判斷疾病發(fā)展?fàn)顩r，并提出積極有效防治措施，有效降低肝硬化EVL患者再出血率及死亡率。