銅綠假單胞菌注射液治療甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后復雜性淋巴漏一例

沈童 任明 王翠眾 高國宇

病人，女，54歲。因左側甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移于2019年7月23日行甲狀腺全部切除+雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃+左頸側區(qū)(Ⅱ～Ⅴb區(qū))淋巴結清掃。術中所見：左側甲狀腺上極可見約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm腫塊，質地硬，形態(tài)不規(guī)則，表面欠光滑。氣管前及雙側中央區(qū)與左側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)見數(shù)枚腫大淋巴結，直徑0.2～1.5 cm，部分質硬，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則。術中行左側頸靜脈角行淋巴結清掃時，可見透明清亮液體流出，考慮淋巴漏，隨即縫扎及明膠海綿填塞，未見液體流出。術后病理檢查：左側甲狀腺乳頭狀癌伴砂礫體形成，腫塊大小2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，癌組織灶性侵及甲狀腺周圍脂肪組織。左側中央區(qū)淋巴結(4/4枚)癌轉移。左側頸動脈三角淋巴結(3/3枚)癌轉移。左側Ⅲ區(qū)淋巴結(2/5枚)癌轉移。左側Ⅳ區(qū)淋巴結(2/10枚)癌轉移。右側中央區(qū)淋巴結(4/5枚)癌轉移。病理分期：Ⅰ期(T1b，N1，cM0)。術后第2天左側頸部引流管引出乳白色液體，考慮淋巴漏，予低脂飲食、局部加壓包扎、生長抑素泵入等治療。術后第4～7天左側頸部引流管引出乳白色液體，分別為780 ml、740 ml、650 ml、680 ml，考慮大量淋巴漏，改為禁食，并增加抗感染治療。術后第11天，引流量逐漸減少，連續(xù)4天未見明顯液體引出，考慮漏口閉合可能，予低脂飲食后，再次見清亮液體引出，日引流量約330～550 ml，繼續(xù)予禁食，引流管高壓吸引、高糖局部沖洗、局部加壓包扎、生長抑素泵入及腸外營養(yǎng)治療。經治療后再次引流量減少，連續(xù)1周未見明顯液體引出。其后予低脂少量流食。術后1個月引流管再次出現(xiàn)清亮液體，日引流量約180～700 ml。8月26日在B超引導下，在左側頸靜脈角附近，注入 2 支銅綠假單胞菌注射液(北京萬特爾生物制藥有限公司，每支1 ml，含菌1.8×109個)，局部加壓包扎。第一次注射后夾閉引流管。9月3日可見局部腫脹明顯，可觸及囊性包塊。注射后第9天行B超檢查，提示左頸靜脈角約3.6 cm×2.2 cm囊性包塊，境界清，隨即注射器抽吸出囊液，并再次注射銅綠假單胞菌注射液1支。9月5日第3次在B超引導下注射銅綠假單胞菌注射液1支。無明顯不適，皮下無積液，皮膚無紅腫，拔除引流管。注射后均有不同程度體溫升高，最高達40℃，伴局部疼痛，均予對癥治療后緩解。9月8日查B超見囊性腫塊明顯縮小，病人無不適，予出院。出院后2周，門診復查囊腫消失。

該病人在院期間總淋巴漏計量約10 920 ml，日最高引流量約780 ml，平均日引流量312 ml。淋巴漏時間長，引流量大，且病人拒絕再次手術治療，最終經銅綠假單胞菌注射液局部注射治療，病人痊愈。

討論甲狀腺癌是頸部常見的惡性腫瘤，手術及頸部淋巴結清掃是治療甲狀腺癌最主要的手段。淋巴漏是術后嚴重并發(fā)癥，由于側頸區(qū)淋巴結清掃手術清掃范圍大，且頸部有豐富的淋巴管匯集，其管壁透明，脆性大，術中常常難以識別。此外，手術者對甲狀腺手術的解剖結構不熟悉，能量器械的使用，也會增加淋巴漏的發(fā)生風險[1]。如果淋巴漏處理不及時或不當，可導致局部淋巴液集聚，皮瓣壞死，局部皮膚感染，甚至頸部大血管破裂，大量液體漏出可造成有效血容量減少、電解質失衡及低蛋白血癥，嚴重者危及生命[2]。因此，及時診治淋巴漏十分重要。

甲狀腺癌術后淋巴漏以預防為主，術者應充分熟悉頸部解剖，術中動作輕柔，避免損傷。若術中發(fā)現(xiàn)淋巴管損傷，應及時縫扎。在頸靜脈角區(qū)域，應避免使用能量器械，對管狀結構應以絲線分束結扎。對于輕度淋巴漏，一般保守治療可治愈[3]。目前常用的治療方法有低脂飲食、局部加壓包扎、持續(xù)高壓負壓吸引、生長抑素泵入及營養(yǎng)支持、維持電解質平衡等治療。若非手術治療無明顯緩解，應及時行手術治療。

銅綠假單胞菌注射液是應用新型基因技術及序列重組技術，通過將銅綠假單胞菌減毒逐一傳代、提取其質粒DNA，然后再逐代減毒、滅活以及提純生產得到一種周圍分布滿菌毛的生物制劑，這種菌毛主要成分是一種糖蛋白配體，有著很強的黏附作用，并且可以特異的黏附于腫瘤細胞，誘導其凋亡，從而抵抗腫瘤細胞以及預防腫瘤遠期復發(fā)轉移[4]。當甲狀腺癌術后出現(xiàn)局部皮下積液時，經局部皮下、殘腔注射銅綠假單胞菌注射液，使藥液充分滲透皮下腔隙，可產生無菌性炎癥，使創(chuàng)腔粘連、致纖維化，同時促進小淋巴管的閉合，以愈合創(chuàng)面、減少淋巴漏。

一般病人在B超引導下行局部皮下注射術，1 ml銅綠假單胞菌+2 ml生理鹽水，注入后即夾閉引流管。若注射后出現(xiàn)局部明顯腫脹、積液，可B超引導下抽吸積液，并可再次注射銅綠假單胞菌注射液。有研究表明，銅綠假單胞菌注射液已廣泛用于甲狀腺癌、乳腺癌、胰腺癌等術后淋巴漏及頑固性胸腔心包積液的病人[5-7]。

本例病人淋巴漏引流量大，病程久，經多種保守治療方法，癥狀反復，效果不顯。在常規(guī)保守治療效果不佳時，亦可選擇局部注射銅綠假單胞菌注射液，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效好、促進病人快速康復等特點。