泌尿系腫瘤的激光治療

嚴(yán)澤軍 張棟

自第一臺(tái)紅寶石激光器在1960年問世以來，激光技術(shù)一直在不斷發(fā)展。激光因其創(chuàng)傷小，安全性高，療效確切等優(yōu)點(diǎn)在泌尿外科中的應(yīng)用十分廣泛。近十余年來隨著綠激光及銩激光的相繼問世，泌尿系腫瘤有了新的微創(chuàng)治療手段。本文就激光治療泌尿系腫瘤的現(xiàn)狀作一綜述。

一、激光的特性

激光具有高方向性、高亮度及高單色性等優(yōu)點(diǎn)，可以產(chǎn)生有效且迅速的組織切割、汽化及凝固效應(yīng)，因此在臨床有廣泛的應(yīng)用。不同激光有不同的波長(zhǎng)及穿透深度，因此根據(jù)激光的波長(zhǎng)，可以將激光分為深穿透型激光如釹激光，淺穿透型激光如CO2激光。下面就不同激光的特性進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

釹激光(Nd：YAG Laser)是一種固體激光，波長(zhǎng)為1064～1320 nm，在水中很少被吸收，其特點(diǎn)是組織吸收少，穿透深度大，可以穿透10 mm深的組織[1]。鈥激光(Ho：YAG Laser)是一種波長(zhǎng)為2100 nm的固態(tài)脈沖激光，其產(chǎn)生的能量可以使光纖末端與組織之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳遞至組織，達(dá)到切割的目的，同時(shí)由于水吸收了大量的能量，鈥激光對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷極小，穿透性僅為0.3 mm，安全性高[1]。CO2激光波長(zhǎng)為10 600 nm，更易被水吸收，切割組織深度更淺，只有0.1 mm，對(duì)于血供豐富的組織會(huì)因穿透深度不足引起出血。綠激光(potassium-titanyl-phosphate，KTP)的波長(zhǎng)為532 nm，可高效準(zhǔn)確地切割組織，其局部組織能量高，汽化效果好，穿透組織僅0.8 mm，保證周圍組織不受損傷，并且其可選擇性地被血紅蛋白吸收，有利于術(shù)中止血[1]。銩激光的波長(zhǎng)約1.75～2.22 μm，因此又稱2 μm激光，與水對(duì)激光的吸收峰接近，當(dāng)銩激光照射組織時(shí)，可迅速引起汽化和凝結(jié)，組織熱損傷區(qū)域被嚴(yán)格限制在1 mm以內(nèi)，以減少周圍組織的熱損傷[1]。銩激光有連續(xù)波和脈沖波兩種模式，連續(xù)模式較脈沖模式切割效率更高。

二、泌尿系腫瘤的激光治療

1.前列腺癌：多數(shù)前列腺癌有著惰性的生物學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)展緩慢。前列腺癌的治療方式主要有密切隨訪、根治性前列腺切除術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等[2]。對(duì)于早期低中危前列腺癌，雖然手術(shù)及放化療能給部分病人帶來生存獲益，但是治療后尿失禁、腸道損傷、性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，密切隨訪也是部分病人可選擇的方式[3]。有研究表明，最終因疾病進(jìn)展而采取根治性切除術(shù)的前列腺癌病人中，58%的前列腺癌病人發(fā)生前列腺包膜外侵犯，8%發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[4]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，局部治療相對(duì)密切隨訪能推遲甚至避免前列腺根治術(shù)[5]。因此，局部治療能最大限度地消滅癌灶，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，在不影響生存率的情況下實(shí)現(xiàn)帶瘤生存，是早期低中危前列腺癌的一種治療方式。激光作為局部治療的一種，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、效果好、可重復(fù)。因此，近年來激光也逐漸被用于前列腺癌的治療。對(duì)于拒絕手術(shù)或放療而選擇密切隨訪的早期前列腺癌病人，激光是一種可選擇的治療方式。目前的一期、二期臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，激光治療早期低中危前列腺癌是安全有效的[6-7]。也有學(xué)者認(rèn)為，激光更適合于MR下癌灶體積<1.5 ml或小于整個(gè)前列腺20%的前列腺癌病人[8]。然而，仍需增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來進(jìn)一步探索激光治療前列腺癌的具體適應(yīng)證。

晚期前列腺癌病人失去了根治性切除的機(jī)會(huì)，在內(nèi)分泌治療、化療、阿比特龍等藥物治療下可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存。然而多數(shù)病人因腫塊侵犯膀胱頸口或突入尿道存在排尿困難等尿路梗阻癥狀，經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療是治療晚期前列腺癌合并尿路梗阻的有效方法。有學(xué)者認(rèn)為，前列腺電切時(shí)靜脈竇的開放可能使腫瘤細(xì)胞入血造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而激光汽化術(shù)可以凝固、封閉小血管，有良好的止血效果，并且其穿透深度淺，去除組織后留下的凝固層為1 mm，有效減少周圍組織的損傷[9]。激光治療晚期前列腺癌作為一種姑息療法，主要目的是改善病人的排尿癥狀，還需要結(jié)合內(nèi)分泌治療等其他治療方法來控制腫瘤生長(zhǎng)。

2.腎癌：對(duì)于直徑<4 cm的小腎癌，指南推薦首選腎部分切除術(shù)[10]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)術(shù)中需要預(yù)阻斷腎蒂血管，難以避免熱缺血，激光能快速有效地組織切割、汽化、凝固，具有良好的止血作用，無需阻斷腎蒂血管。Lotan等[11]用鈥激光成功治療1例直徑2.5 cm的腎癌病人，術(shù)中出血500 ml。夏術(shù)階等[12]用2 μm激光治療5例腎癌病人，術(shù)中出血80～400 ml，未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。Yunanto等[13]首次用銩激光治療1例小兒腎細(xì)胞癌，術(shù)中未阻斷腎蒂血管，隨訪1年，腎功能與術(shù)前無明顯差別，腫瘤未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。從上述的研究中可以發(fā)現(xiàn)，激光治療腎癌安全可行，然而對(duì)于腎門部的腫瘤，并不建議使用激光，因腫瘤靠近腎蒂血管，激光產(chǎn)生的熱能可能會(huì)損傷周圍的大血管。此外，目前沒有相關(guān)文章比較激光與腹腔鏡或機(jī)器人下腎部分切除術(shù)治療腎癌的臨床療效。

3.膀胱腫瘤：對(duì)于非肌層浸潤(rùn)型膀胱腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)結(jié)合術(shù)后輔助膀胱灌注化療或卡介苗免疫治療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式[14]。傳統(tǒng)電切術(shù)式雖然可以切除肉眼可見的腫瘤，然而因?yàn)椋?1)膀胱側(cè)壁是腫瘤的好發(fā)位置，電切側(cè)壁時(shí)發(fā)生閉孔反射容易造成膀胱穿孔甚至腹腔臟器的損傷；(2)術(shù)中膀胱腫瘤碎塊化，不符合無瘤原則；(3)腫瘤基底電切產(chǎn)生的焦痂使術(shù)者在術(shù)中無法辨認(rèn)層次，腫瘤容易殘留；(4)術(shù)后病理因電切標(biāo)本焦痂化，無法明確病理分期，從而無法制定術(shù)后精確的治療方案，是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展的重要原因[15]。采用激光經(jīng)尿道行膀胱腫瘤整塊切除是一種新型的手術(shù)方式，該術(shù)式可完整精確地切除膀胱腫瘤，有利于病理分期及指導(dǎo)術(shù)后的輔助治療。Yang等[16]將激光輔助膀胱腫瘤整塊切除術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)電切進(jìn)行薈萃分析，結(jié)論為激光組術(shù)中發(fā)生閉孔反射、膀胱穿孔的概率更低，并且術(shù)后24個(gè)月的復(fù)發(fā)率也明顯低于電切組。因此，經(jīng)尿道激光手術(shù)已經(jīng)成為治療非肌層浸潤(rùn)型膀胱腫瘤的重要方法。

目前，常用于治療膀胱腫瘤的激光主要有鈥激光、綠激光及銩激光。鈥激光具有良好的凝固、切割和汽化效應(yīng)，國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)已證實(shí)其治療膀胱腫瘤的臨床療效，但仍有部分學(xué)者認(rèn)為鈥激光的脈沖式激發(fā)無法做到精準(zhǔn)切除，并且汽化過程中會(huì)產(chǎn)生大量氣泡，干擾手術(shù)視野[17]。綠激光具有療效好，安全性高等特點(diǎn)，其局部組織能量高，汽化效果好，穿透組織僅0.8 mm，能保證周圍組織不受損傷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，綠激光因無電場(chǎng)效應(yīng)，術(shù)中避免了閉孔反射的發(fā)生，它還能封閉術(shù)區(qū)血管及淋巴管，有效避免腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此外對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝藥的病人，也無需停藥[18]。然而綠激光激發(fā)時(shí)的光纖跳動(dòng)會(huì)讓術(shù)中切割精準(zhǔn)性受到一定影響。銩激光的能量能被水及組織很好地吸收，整塊切除膀胱腫瘤時(shí)效率較高，且其穿透深度僅0.25 mm，有效保護(hù)周圍組織，減少熱損傷。銩激光與綠激光相同，切割過程中也不會(huì)造成閉孔反射，且兩者治療膀胱腫瘤的臨床療效相同[19]。有文獻(xiàn)對(duì)比銩激光與傳統(tǒng)電切治療膀胱腫瘤的臨床療效結(jié)論認(rèn)為，雖然銩激光并沒有降低膀胱腫瘤的無復(fù)發(fā)生存率，然而銩激光有效避免閉孔反射，減少術(shù)后住院時(shí)間，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。因此，激光整塊切除膀胱腫瘤是一種有效、安全的手術(shù)方式，然而激光也有其缺陷，例如因激光具有直出效應(yīng)，對(duì)于特殊位置的膀胱腫瘤如正后壁仍有一定難度，對(duì)于較大的膀胱腫瘤(直徑>2 cm)也無法直接取出，需要更換電切鏡切成小塊后取出。

4.上尿路腫瘤：根治性腎輸尿管膀胱壁內(nèi)段袖套狀切除術(shù)被視為是治療上尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)，然而對(duì)于孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全、雙側(cè)上尿路腫瘤、不能耐受根治手術(shù)的病人，可以嘗試激光治療，此方式既能切除腫瘤，還可以保護(hù)腎功能。Seisen等[21]薈萃分析了保留腎臟手術(shù)(經(jīng)皮腎鏡、軟鏡下激光切除或輸尿管部分切除術(shù))對(duì)比腎輸尿管根治手術(shù)治療上尿路腫瘤的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于低級(jí)別非浸潤(rùn)性上尿路腫瘤，保腎手術(shù)與根治手術(shù)的生存率無明顯差異。歐洲泌尿外科指南指出，對(duì)于低危上尿路腫瘤(單發(fā)、低級(jí)別、直徑<1 cm無影像學(xué)浸潤(rùn)型表現(xiàn))可采取保腎治療[22]。激光切除是保腎手術(shù)中的其中一種方式，目前常用于治療上尿路腫瘤的激光主要有釹激光、鈥激光、銩激光。釹激光因在水中很少被吸收，故經(jīng)水傳遞時(shí)能量丟失少，其穿透深度可達(dá)4～6 mm，但容易造成輸尿管穿孔。鈥激光具有很淺的穿透深度，可在直視下進(jìn)行組織消融，因此發(fā)生輸尿管穿孔的概率較低，但鈥激光是以脈沖方式發(fā)射波長(zhǎng)為2.1 μm的固體激光，其光纖需要接觸組織才能發(fā)揮作用，因此對(duì)于較大的腫瘤，術(shù)中可能由于出血影響視野造成腫瘤切除不徹底。銩激光的波長(zhǎng)范圍為1.75～2.22 μm，接近組織水分對(duì)激光的吸收峰值，因此在切割過程中組織損傷小。Defidio等[23]對(duì)比鈥激光與銩激光治療上尿路腫瘤的臨床療效，兩者無復(fù)發(fā)生存率無明顯差異，然而與鈥激光相比，銩激光纖維尖端的穩(wěn)定性更好，術(shù)中出血更少，黏膜穿孔的概率更低。

5.陰莖腫瘤：陰莖良性腫瘤例如尖銳濕疣可以使用激光聯(lián)合光動(dòng)力學(xué)治療，效果良好[24]。對(duì)于陰莖惡性腫瘤，很多病人不能接受陰莖切除，激光在治療陰莖癌上有較為廣泛的應(yīng)用。歐洲泌尿外科指南根據(jù)少量回顧性研究對(duì)Tis、Ta、T1a期的陰莖癌病人采取激光治療的推薦等級(jí)為C[25]。CO2激光及釹激光是最常用于治療陰莖癌的兩種激光。CO2激光穿透深度為0.1 mm，適用于淺表的病變，釹激光穿透深度達(dá)10 mm，常被用于治療浸潤(rùn)較深的T1期病變。有研究表明，Tis病人經(jīng)CO2激光治療后的局部復(fù)發(fā)率達(dá)14%，尿道狹窄、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率<1%[26]。Leone等[26]用釹激光治療Tis及T1期的陰莖癌病人，隨訪7年，分別有22%(2/9)及34%(12/35)的病人局部復(fù)發(fā)。陰莖癌采取部分切除術(shù)的復(fù)發(fā)率約10%，激光治療的復(fù)發(fā)率要稍高于陰莖部分切除術(shù)。因此，激光治療早期陰莖癌是一種相對(duì)安全有效的手術(shù)方式，適用于自愿要求保留陰莖的病人，但這些病人術(shù)后需要密切隨訪，若發(fā)現(xiàn)陰莖癌局部復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步行激光或行陰莖切除術(shù)。

三、總結(jié)及展望

隨著激光設(shè)備及技術(shù)的日益發(fā)展，激光在泌尿系腫瘤中的應(yīng)用越來越廣泛。盡管已有很多研究表明，激光治療泌尿系腫瘤是安全有效的，但是還需要更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究去進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。