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    益腎蠲痹法治療痛風(fēng)漏診脊柱關(guān)節(jié)病案例分析?

    2017-01-16 04:02:27顧冬梅江漢榮朱婉華
    關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)病腫痛關(guān)節(jié)炎

    顧冬梅,蔣 恬,江漢榮,朱婉華

    (1. 南通良春中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 南通 226009; 2. 海門市中醫(yī)院,江蘇 海門 226100)

    【臨證驗(yàn)案】

    益腎蠲痹法治療痛風(fēng)漏診脊柱關(guān)節(jié)病案例分析?

    顧冬梅1,蔣 恬1,江漢榮2,朱婉華1

    (1. 南通良春中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 南通 226009; 2. 海門市中醫(yī)院,江蘇 海門 226100)

    脊柱關(guān)節(jié)病是一組有一些共同特定臨床特點(diǎn)并與HLA-B27等位基因相關(guān)的疾病,是目前臨床發(fā)病率高、致殘率高的一大類風(fēng)濕疾病,其臨床表現(xiàn)多樣,癥狀輕重不一,尤其是以外周關(guān)節(jié)炎起病的不典型患者臨床常易誤診、漏診。故報(bào)道1例因痛風(fēng)病史而漏診未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的病例,經(jīng)益腎蠲痹法聯(lián)合泄?jié)峄龇ㄖ委熀蟛∏榈玫接行Э刂?。結(jié)合臨床資料及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討本案漏診原因,并總結(jié)朱婉華教授對(duì)脊柱關(guān)節(jié)病的認(rèn)識(shí)、早期診斷的線索及臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

    益腎蠲痹法;痛風(fēng);脊柱關(guān)節(jié)病;漏診;朱婉華

    脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthritis,SpA)是一組慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病,與HLA-B27等位基因相關(guān),其典型表現(xiàn)為炎性腰背痛伴或不伴外周關(guān)節(jié)炎,因其起病隱襲、臨床表現(xiàn)多樣化,往往容易誤診、漏診。筆者跟師朱婉華教授門診抄方學(xué)習(xí),遇因痛風(fēng)病史而漏診未分化脊柱關(guān)節(jié)病1例,現(xiàn)將診療經(jīng)過總結(jié)如下。

    1 病例資料

    患者時(shí)某,男,60歲,江蘇連云港人。因反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛10余年,于2016年2月24日來我院就診?;颊哂型达L(fēng)病史10年,反復(fù)雙足足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛,未正規(guī)治療,發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所給予靜脈輸液。自2014年底始,雙踝關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作頻繁,多處就診療效欠佳。2015年9月至南京某三甲中醫(yī)院就診,給予“塞來昔布膠囊、非布司他片”口服,血尿酸降至正常范圍(190 μmol/L左右),關(guān)節(jié)疼痛程度雖有所減輕但仍持續(xù)腫痛,主要累及雙髖、膝、踝及雙手多指關(guān)節(jié)。2016年2月20日,因雙膝關(guān)節(jié)腫痛影響步行,服藥無法控制,至響水縣人民醫(yī)院就診,查RF24.7IU/L(參考值0~12),尿酸165.0 μmol/L,ESR 85 mm/h,X線片示“腰椎退變,雙膝關(guān)節(jié)退變”,B超示“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上滑囊內(nèi)積液”,抽取關(guān)節(jié)腔積液,并給予青霉素靜脈滴注治療1周未效,晨僵約30 min,活動(dòng)后減輕,畏寒明顯,得溫覺舒。既往體健,否認(rèn)銀屑病、炎癥性腸病病史。

    患者輪椅推入診室,體檢示右手第二掌指關(guān)節(jié)輕度腫脹,壓痛(+),握拳欠靈活,雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫脹(++),壓痛(++),局部捫之灼熱感,膚色未變,浮髕試驗(yàn)(+),腰椎棘突壓痛(±),轉(zhuǎn)側(cè)尚利,雙直腿抬高試驗(yàn)(±),雙“4”字征因膝關(guān)節(jié)腫痛未能配合。檢查骶髂關(guān)節(jié)CT、血沉、CRP、HLA-B27,CT示“骶髂關(guān)節(jié)退變,髂骨骨質(zhì)密度減低,雙側(cè)股骨頭密度欠均勻,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)積液,L5椎管崩裂”。血沉102 mm/h,CRP 147.5 mg/L,HLA-B27示38.4 U/L(參考值0~35),初步考慮“未分化脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”,收住入院。

    治宜補(bǔ)腎壯督、溫陽通絡(luò)、泄?jié)峄?。處方:蠲痹?院內(nèi)協(xié)定方)加青風(fēng)藤30 g,穿山龍50 g,骨碎補(bǔ)30 g,補(bǔ)骨脂30 g,拳參30 g,忍冬藤30 g,生黃芪30 g,澤蘭30 g,澤瀉30 g,川桂枝10 g,制川烏10 g,水牛角30 g,生白芍30 g,制南星30 g,土茯苓30 g,萆薢30 g,鳳凰衣7 g,莪術(shù)7 g;濃縮益腎蠲痹丸(院內(nèi)制劑,蘇藥制字Z04000448)每次1包,每日3次;金龍膠囊每次4粒,每日3次;新癀片每次3粒,每日3次口服,輔以針灸、中藥熏蒸、康復(fù)功能鍛煉,并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,排除其他風(fēng)濕病。入院第2天檢查IgG 20.0 g/L,RF、CCP、CIC、ENA系列正常。治療過程中關(guān)節(jié)腫痛癥狀時(shí)輕時(shí)重,并出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等反應(yīng);治療第7天開始關(guān)節(jié)腫脹、疼痛逐步減輕;住院第25天復(fù)查血沉 75 mm/h,CRP 35.2 mg/L,關(guān)節(jié)腫脹緩解,疼痛較入院時(shí)明顯減輕,病情好轉(zhuǎn)而予以出院,門診隨訪治療。2016年5月26日,治療3個(gè)月后復(fù)查血沉10 mm/H,CRP 3.2 mg/L,無明顯關(guān)節(jié)腫脹、無晨僵,雙膝關(guān)節(jié)時(shí)有酸痛感,病情平穩(wěn),繼續(xù)堅(jiān)持服藥治療。

    2 討論

    痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為單鈉尿酸鹽沉積導(dǎo)致的晶體性關(guān)節(jié)病,其典型表現(xiàn)為夜間發(fā)作的劇烈關(guān)節(jié)腫脹腫痛,局部皮膚紅熱,具有自限性,多見于第一跖趾關(guān)節(jié),其次為跗骨關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié),較少累及髖膝關(guān)節(jié)。本案患者雖然有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史10年,但自2014年底開始關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作頻繁,累及髖、膝、踝和手指關(guān)節(jié),疼痛持續(xù)不能緩解,經(jīng)南京某三甲中醫(yī)院以“塞來昔布、非布司他”抗炎止痛、降尿酸治療,血尿酸降至190 μmol/L左右,共治療5個(gè)多月,膝踝關(guān)節(jié)腫痛亦未得到控制,應(yīng)當(dāng)引起重視??紤]診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是否正確,是否有合并其他疾病的可能?

    我的老師朱婉華接診該患者后,根據(jù)其近1年多來關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作部位、性質(zhì)的改變,雙膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹,伴關(guān)節(jié)腔積液,考慮其存在脊柱關(guān)節(jié)病可能,進(jìn)一步檢查HLA-B27和骶髂關(guān)節(jié)CT,結(jié)果示HLA-B27陽性,骶髂關(guān)節(jié)CT有異常征象,雖然無明確的骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),但有研究表明髖關(guān)節(jié)積液是強(qiáng)直性脊柱炎早期病變[1],且HLA-B27檢測對(duì)診斷脊柱關(guān)節(jié)病尤其是AS有重要作用,HLA-B27陽性是預(yù)測脊柱關(guān)節(jié)病部分不典型臨床表現(xiàn)患者是否會(huì)發(fā)展為AS的一個(gè)很好的指標(biāo)[2]。結(jié)合患者有以下肢為主的炎性外周關(guān)節(jié)滑膜炎,否認(rèn)有銀屑病、炎癥性腸病,有手指關(guān)節(jié)炎,綜合考慮診斷為“未分化脊柱關(guān)節(jié)病”。

    朱婉華認(rèn)為,本病病變部位以脊柱、腰骶為主,屬于中醫(yī)“腎痹”“督痹”范疇。腎主藏精,精生髓,髓居于骨中,骨骼得髓的充養(yǎng)而堅(jiān)固有力。腎虛則腎精虛少,骨髓化源不足,不能充養(yǎng)骨骼,同時(shí)腎虛陽氣衛(wèi)外不固,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,因此在治療上以益腎蠲痹為大法,輔以泄?jié)峄觥7街蓄帽詼珵樵簝?nèi)協(xié)定方,由烏梢蛇、炙蜂房、雞血藤等9味藥組成,搜風(fēng)鉆剔,開痹通絡(luò);青風(fēng)藤、穿山龍二藥相伍,蠲痹通絡(luò),調(diào)節(jié)免疫;拳參配伍忍冬藤清熱通絡(luò)、消腫解毒,能降低ESR、CRP等炎性反應(yīng)物,朱婉華常將這4味藥作為所有風(fēng)濕免疫病的基礎(chǔ)用藥;骨碎補(bǔ)配補(bǔ)骨脂,補(bǔ)腎強(qiáng)骨、祛風(fēng)濕、除痹痛;生黃芪、澤蘭、澤瀉祛濕消腫;川桂枝、制川烏配伍水牛角、生白芍寒溫并用,清熱開痹;制南星透骨走絡(luò)、滌痰化瘀,為止骨痛要藥;萆薢配伍土茯苓是朱婉華治療痛風(fēng)的必用對(duì)藥,二藥相伍泄化濁毒,可快速消除癥狀,降低血尿酸;鳳凰衣、莪術(shù)化瘀生新護(hù)胃,全方共奏補(bǔ)腎壯督、溫陽通絡(luò)、泄?jié)峄鲋?。配伍中成藥制劑濃縮益腎蠲痹丸和金龍膠囊,為益腎蠲痹法C方案,調(diào)節(jié)免疫,補(bǔ)腎培元,對(duì)多種難治性風(fēng)濕免疫病均有較好的治療效果[3]。新癀片主要成分為腫節(jié)風(fēng)、三七、人工牛黃,能迅速消退關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng),輔以中藥熏蒸、針灸及康復(fù)功能鍛煉,經(jīng)治療25 d癥狀逐漸緩解,病情好轉(zhuǎn)。

    脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病率越來越高,尤其是強(qiáng)直性脊柱炎,很大一部分患者常不典型起病,從患者出現(xiàn)癥狀到符合放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)通常需要6~7年時(shí)間左右[4],從而錯(cuò)過了早期干預(yù)治療的最佳時(shí)機(jī)。臨床需仔細(xì)甄別,若能早期診斷、早期藥物干預(yù),配合功能鍛煉和物理治療,完全可以達(dá)到治愈或控制其發(fā)展的目的。朱婉華在臨床遇到青壯年男性,受涼后出現(xiàn)癥狀以頸、脊背為主,或不明原因的胸背及胸骨柄周圍疼痛;周身不適,夜間明顯,休息不減輕,活動(dòng)后有好轉(zhuǎn)者;跟腱附著點(diǎn)痛,膝關(guān)節(jié)腫痛,不明原因的單髖或雙髖痛,頸背部疼痛;下腰部不適等等,都會(huì)做一下骨盆體格檢查如“4”字試驗(yàn),并檢查骶髂關(guān)節(jié)CT往往會(huì)有意想不到的發(fā)現(xiàn)。

    [1] 王遠(yuǎn)梅,佘文利,冉小軍,等.強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變20例MRI早期表現(xiàn)分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(6):1453-1454.

    [2] 姚瑋.HLA-B27檢測在脊柱關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(19):2602-2603.

    [3] 朱婉華,顧冬梅,蔣恬,等.益腎蠲痹法對(duì)放棄MTX、SSZ治療的強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(8):683-687.

    [4] 張永輝,黃桂成.強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷的研究進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī),2004,17(6):6-8.

    R255.6

    B

    1006-3250(2017)09-1326-02

    第二批江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承【蘇中醫(yī)科教(2014)2號(hào)】

    顧冬梅(1981-),女,江蘇南通人,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床與研究。

    2017-02-19

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