醫(yī)改背景下創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理的舉措探討

周魯華

（山東省曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

近年來，隨著人們生活水平的提高，國家進(jìn)一步的加大對醫(yī)療行業(yè)的投資，并且提高醫(yī)療行為的報(bào)銷力度，這導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用每年都在增加，對政府相關(guān)部門造成沉重的壓力。在這種發(fā)展趨勢下需要有效控制其中不合理增長的情況，對其中的問題進(jìn)行分析，制定有效的措施進(jìn)行改善。

1 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的問題

近幾年，我國醫(yī)保人數(shù)越來越多，占據(jù)我國絕大部分的人口，醫(yī)療保險(xiǎn)正在向著內(nèi)涵式邁進(jìn)，在醫(yī)保管理上也應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變管理方案，能夠更精細(xì)化的為患者服務(wù)，保證醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量。醫(yī)保管理與政策有關(guān)，對人民的日常生活質(zhì)量有著密切的關(guān)系，因此醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，使醫(yī)療保險(xiǎn)更好的為群眾服務(wù)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)不斷的增加，雖然醫(yī)保制度已經(jīng)全方位的開展，但是仍然有很多人員沒有對醫(yī)保流程有著足夠的了解，在咨詢服務(wù)以及結(jié)算報(bào)銷等環(huán)節(jié)發(fā)生很多的問題。在醫(yī)院醫(yī)保管理中，醫(yī)院為社會(huì)提供多個(gè)種類的醫(yī)保，例如職工醫(yī)保以及生育醫(yī)保等，醫(yī)院醫(yī)保管理工作由于這些醫(yī)保模式，需要不斷的對管理內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，將不適應(yīng)社會(huì)的醫(yī)保流程進(jìn)行改善，在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的今天，需要滿足群眾醫(yī)保需求的同時(shí)，提高醫(yī)保管理質(zhì)量進(jìn)一步的推進(jìn)醫(yī)保管理改革。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1）醫(yī)保管理難度較大。目前，看病成本高成為社會(huì)群眾看病面臨的主要問題，因此政府加大醫(yī)保投入，減少群眾看病所需的金額，已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。而且為解決群眾看病難題，相關(guān)部門不斷對醫(yī)保內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)建設(shè)，使更多的政策可以有效的落實(shí)。對于醫(yī)院來說需要不斷的細(xì)化醫(yī)保管理工作，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，醫(yī)院需要對醫(yī)保的工作情況進(jìn)行落實(shí)，履行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管責(zé)任。

2）醫(yī)務(wù)人員不了解醫(yī)保政策。為更好的服務(wù)患者，需要醫(yī)院相關(guān)管理人員加強(qiáng)對醫(yī)保的了解，只有掌握最新的醫(yī)保動(dòng)態(tài)，才可能根據(jù)當(dāng)前情況為患者提供服務(wù)。在實(shí)際工作中，由于醫(yī)務(wù)人員忙于自身的工作，因此對醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的了解較少，不能全方位的了解醫(yī)保政策，對醫(yī)保相關(guān)條例的利用率較低。這需要臨床醫(yī)療人員在學(xué)校就開始接觸醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)章制度，降低在正式工作后，了解醫(yī)保政策的難度，使醫(yī)保能夠服務(wù)更多的患者。

3）醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用無法得到控制。醫(yī)保支付方式為預(yù)付總額、控制總額，這種方式結(jié)算原則為彈性決算，對于超額部分均攤。但是，在患者治療過程中，如果需要一些最新的藥品或者技術(shù)，這并不在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)，使醫(yī)保工作與醫(yī)院治療之間存在矛盾問題，很容易出現(xiàn)超支的情況，為減少這種情況的發(fā)生，需要解決無法控制住院費(fèi)的問題。一部分患者在使用醫(yī)保時(shí)，對報(bào)銷比例沒有足夠的認(rèn)知，在治療過程中只希望醫(yī)院可以使用最好的藥物進(jìn)行治療，這種行為對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)體系造成嚴(yán)重影響，使醫(yī)療費(fèi)用增加?？刂谱≡嘿M(fèi)用不只是為了減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是為減少醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，因此如何為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)就是完善的醫(yī)保管理，可以為患者提供妥善的治療方案，根據(jù)醫(yī)保內(nèi)容制定經(jīng)濟(jì)性更強(qiáng)的治療方案，避免在治療中無法控制成本的情況。

4）對于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的管理不規(guī)范。醫(yī)療保險(xiǎn)中參與醫(yī)保的藥品目錄都是由相關(guān)人力資源部門以及財(cái)政部等多個(gè)部門共同參與下制定。在詳細(xì)的制定工作中人力資源部門負(fù)責(zé)指定藥物報(bào)銷政策，國家發(fā)改委對藥品的價(jià)格進(jìn)行管理，由衛(wèi)健委負(fù)責(zé)指定參與醫(yī)保的藥品目錄，工信部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌藥物發(fā)展戰(zhàn)略。藥監(jiān)部門主要對藥物的質(zhì)量以及注冊情況進(jìn)行審批。在多部門的參與下，很容易出現(xiàn)溝通不及時(shí)的情況，導(dǎo)致在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中出現(xiàn)漲價(jià)。而且由于醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄不斷的擴(kuò)張，大量的西藥、中藥加入到醫(yī)療保險(xiǎn)中，導(dǎo)致藥物品類增長速度加快，很多藥物在臨床應(yīng)用過程中可能會(huì)出現(xiàn)偏差的情況，這會(huì)導(dǎo)致藥物在臨床治療中浪費(fèi)，使醫(yī)保制度不能更合理發(fā)展，醫(yī)療藥品目錄存在一定的問題，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理最有效的方案就是加強(qiáng)相關(guān)的行政管理，政府需要不斷的協(xié)調(diào)藥品流通之間的經(jīng)濟(jì)利益。政府在醫(yī)療用藥保險(xiǎn)管理中主要發(fā)揮三個(gè)方面的責(zé)任。政府需要制定相關(guān)的藥品使用政策，制定安全風(fēng)險(xiǎn)用藥使用規(guī)范以及相關(guān)的監(jiān)督工作。目前，常用的監(jiān)督模式為定期結(jié)算以及定點(diǎn)包干，對總量進(jìn)行可靠的控制，將報(bào)表作為審核內(nèi)容進(jìn)行抽查，這種監(jiān)管方式適用于人群較少的管理工作，但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，很多政策都在細(xì)化，手工管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)前的管理模式。雖然相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)部門已經(jīng)重新對出院帶藥等多個(gè)內(nèi)容進(jìn)行審核，但是用藥不規(guī)范的情況仍然時(shí)常發(fā)生，使藥品出現(xiàn)使用浪費(fèi)的情況，進(jìn)一步加大醫(yī)療支出，增加醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

3 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的措施

1）進(jìn)一步完善組織建設(shè)。在新醫(yī)改的背景下，需要醫(yī)院明確當(dāng)前的發(fā)展趨勢，加深對相關(guān)醫(yī)保管理文件的了解，對管理內(nèi)容以及管理目的不斷的進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)院各個(gè)部門工作人員能夠了解醫(yī)保相關(guān)條例，不僅是主動(dòng)為患者提供醫(yī)保咨詢解答服務(wù)，還需要發(fā)揮自身的主動(dòng)性，不斷的約束自身各項(xiàng)行為，進(jìn)一步的推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，能夠促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，進(jìn)一步的加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的改革，完善組織體系，實(shí)現(xiàn)三位一體的管理模式，即領(lǐng)導(dǎo)、科室、部門，有效落實(shí)醫(yī)保相關(guān)政策，加強(qiáng)醫(yī)保管理，在進(jìn)行改革的過程中，提高患者對醫(yī)保管理的滿意承度，使醫(yī)保管理能夠穩(wěn)定、高效的運(yùn)轉(zhuǎn)，能夠?yàn)楦嗟幕颊叻?wù)。

2）完善醫(yī)保管理規(guī)章制度。為更好的進(jìn)行醫(yī)保管理，需要深入研究醫(yī)保管理中的各項(xiàng)規(guī)章制度，對其中的細(xì)節(jié)進(jìn)行管理，使醫(yī)保管理工作能夠順利開展，確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策能夠落實(shí)到實(shí)際工作中。在落實(shí)過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主動(dòng)地位，不斷對醫(yī)保管理中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，使自身的醫(yī)保管理水平得到提高，能夠?yàn)榛颊咛峁└玫姆?wù)，而且為促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革,醫(yī)院需要不斷的調(diào)整目標(biāo)，使各科室能夠及時(shí)的調(diào)整，通過考核的方式，增加相關(guān)工作人員對醫(yī)保管理的重視，避免出現(xiàn)多收的情況。

3）將病人作為中心開展醫(yī)保管理。為更好的服務(wù)患者，需要醫(yī)院將患者作為中心，開展醫(yī)保管理工作，首先醫(yī)院需要不斷的優(yōu)化醫(yī)保管理模式，探究新模式，確保醫(yī)院的每個(gè)患者都能得到妥善的服務(wù)。在門診部門可以設(shè)置專門的繳費(fèi)窗口，然后將醫(yī)保的相關(guān)政策貼在窗口旁，使患者能夠隨時(shí)了解醫(yī)保政策以及相關(guān)的變動(dòng)政策，保證患者的利益，其次，在患者消費(fèi)后，向患者展示消費(fèi)清單，使患者了解醫(yī)療支出概況。對于一些患上特殊疾病的患者，醫(yī)院可以成立專門的治療小組，制定完善的工作治療流程，為患者提供專業(yè)的服務(wù)，能夠加強(qiáng)醫(yī)院與患者之間的溝通，減少醫(yī)患糾紛。

4 結(jié)束語

對醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革，是社會(huì)發(fā)展的畢經(jīng)之路，也是社會(huì)保障體系的重要組成部分，醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理制度，對其中的問題及時(shí)進(jìn)行糾正，確保參保人員各項(xiàng)費(fèi)用的合理性，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。