不同分期慢性腎臟病患者的睡眠呼吸障礙研究

王漢禹

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000）

雖然目前尚無(wú)有關(guān)腎臟病患者失眠特異性治療共識(shí)，但他建議，腎病患者失眠應(yīng)首選非藥物治療，如調(diào)整患者睡眠習(xí)慣和睡眠環(huán)境，睡覺(jué)前不使用咖啡因或興奮劑等。若癥狀無(wú)改善，可增添失眠認(rèn)知行為療法的認(rèn)知治療，包括睡眠衛(wèi)生、睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知治療四大部分，建議在專業(yè)的精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。此外，中醫(yī)中的一些療法對(duì)腎病失眠患者大有裨益。建議患者到正規(guī)醫(yī)院糾正。

1 不同分期慢性腎臟病患者的睡眠呼吸治療

1.1 心理治療

認(rèn)知行為療法是目前采用最多的一種心理學(xué)療法，它主要是讓患者了解有關(guān)睡眠與失眠的基本知識(shí)，糾正患者對(duì)失眠后臥床的不良認(rèn)知行為和睡眠改善后存在的不良認(rèn)知，處理患者的求全責(zé)備心理，從而達(dá)到減輕焦慮、改善睡眠的目的。一般心理治療包括支持性的心理治療、暗示療法等。

1.2 行為治療

放松治療：常用的方法有腹式呼吸放松法、漸進(jìn)性肌肉放松法（是指應(yīng)用肌肉緊張和放松交替的鍛煉以達(dá)到入睡時(shí)的深度松弛）、自我暗示法等。刺激控制療法的主要操作要點(diǎn)：①無(wú)論夜里睡了多久，每天都堅(jiān)持在固定的時(shí)間起床；②除了睡眠和性生活外，不要在床上或臥室內(nèi)做任何事情；③只在臥室內(nèi)睡眠；④醒來(lái)后的15-20分鐘內(nèi)一定要離開(kāi)臥室；⑤只在感到困倦時(shí)才上床。

1.3 控制程序療法

包括控制入睡時(shí)間、起床時(shí)間、覺(jué)醒刺激、每天最少需要睡眠時(shí)間和緊張刺激。反常意向法，要求患者自己盡可能長(zhǎng)的保持覺(jué)醒，出發(fā)點(diǎn)是制止執(zhí)意想要入睡而通常可能產(chǎn)生的逆反意圖。

1.4 生物反饋法

有肌電圖生物反饋和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)反饋兩種，前者對(duì)有焦慮的入睡困難型失眠療效較好，而后者對(duì)無(wú)焦慮的易醒型失眠療效較好。

1.5 物理治療

物理因素通過(guò)對(duì)局部的直接作用，和神經(jīng)、體液的間接作用引起人體反應(yīng)，調(diào)整血液循環(huán)，改善營(yíng)養(yǎng)代謝，提高免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而進(jìn)一步改善睡眠障礙。常見(jiàn)的物理療法包括電療法、聲療法、磁療法以及光療法等。

2 睡眠不足與腎臟之間的關(guān)系

隨意改變睡眠時(shí)間或長(zhǎng)期熬夜，會(huì)給內(nèi)臟帶來(lái)傷害，但在日常生活中，熬夜似乎變成了當(dāng)代人的“家常便飯”，長(zhǎng)期熬夜會(huì)加劇腎損傷，腎臟病患者需更謹(jǐn)慎。睡眠不足加劇腎損傷，此前，來(lái)自日本的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比每晚睡眠7小時(shí)的人群，睡眠時(shí)間≤6小時(shí)的人群蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)增加70%。

3 日常生活中的腎臟保養(yǎng)

對(duì)于常年工作在一線的臨床大夫來(lái)說(shuō)，值夜班早已成了家常便飯，如果病人病情平穩(wěn)，大可相安無(wú)事地度過(guò)一個(gè)夜班兒；碰上突發(fā)情況，總免不了要忙前忙后地熬上一宿。日子長(zhǎng)了難免各種身體狀況頻繁報(bào)警，就連個(gè)人魅力也會(huì)大打折扣。

3.1 正確處理輪班工作與身體健康之間的關(guān)系

所謂的晝夜節(jié)律說(shuō)的直白點(diǎn)兒就是“日出而作，日落而息”。然而，現(xiàn)在社會(huì)工作方式的轉(zhuǎn)變，讓越來(lái)越多人短時(shí)間內(nèi)，甚至是長(zhǎng)期處于完全相反的作息——值夜班。正是“身心俱疲”的時(shí)刻，卻仍要強(qiáng)打起精神來(lái)工作，顯然是“不人道”，各種身體狀況自然是報(bào)警不斷。

3.2 輪班工作者的科學(xué)睡眠方式

3.2.1 輪班前盡可能減少“睡眠負(fù)債”

實(shí)際上，對(duì)于不同人而言，其睡眠時(shí)長(zhǎng)，入睡時(shí)間以及整個(gè)睡眠結(jié)構(gòu)往往是差別很大的。一項(xiàng)調(diào)查了超過(guò)100萬(wàn)名30-102歲人群的回顧性研究，提出了我們比較熟知的“8小時(shí)睡眠”，但事實(shí)上，這其中52%的受訪者睡眠時(shí)長(zhǎng)少于7.5小時(shí)，另有4%少于6.5小時(shí)。另外，個(gè)體對(duì)睡眠不足（Sleepdeprivation）的耐受性也是不一樣的。當(dāng)一個(gè)人比平常少睡了兩個(gè)小時(shí)，整個(gè)狀態(tài)立刻就不好了，而這種情況會(huì)隨著睡眠負(fù)債的不斷累積而愈加惡化。

3.2.2 如何提高輪班工作狀態(tài)

加班或者夜班時(shí)，有的人會(huì)選擇咖啡，濃茶等帶有提高興奮性的飲料，來(lái)幫助自己熬過(guò)一個(gè)晚上。一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，咖啡因確實(shí)可提高認(rèn)知表現(xiàn)，例如方向感、注意力、以及推理能力，輪班或者時(shí)差反應(yīng)?；诳Х纫虻乃幬飫?dòng)力學(xué)（飲用20-45min后出現(xiàn)峰值并持續(xù)3-5小時(shí)），通常建議入睡前3小時(shí)內(nèi)避免飲用咖啡因；而入睡前8小時(shí)飲用劑量為4mg/kg的咖啡因并不會(huì)影響到后續(xù)的睡眠。3項(xiàng)共納入755名輪班工作者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，諸如阿莫達(dá)非尼和莫達(dá)非尼等興奮劑類(lèi)藥物可以減少夜間輪班時(shí)的睡眠。然而，這些藥物也與嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)相關(guān)，它們長(zhǎng)期的效果目前并沒(méi)有形成共識(shí)。因此，慎用興奮類(lèi)藥物。

3.2.3 輪班間期怎么調(diào)整休息

與正常作息相差超過(guò)5小時(shí)也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體不同器官的晝夜節(jié)律之間的不同步，因?yàn)樗鼈儗?duì)于輪班的適應(yīng)程度并不一致，帶來(lái)的結(jié)果是，晝夜節(jié)律的適應(yīng)不可能在輪轉(zhuǎn)間期于較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)。因此，重點(diǎn)是在輪轉(zhuǎn)的白天間歇中盡可能優(yōu)化睡眠，來(lái)抵消不可避免的睡眠負(fù)債的累積。

3.2.4 回歸正常睡眠節(jié)律

多數(shù)人熬了一晚上夜班后，會(huì)選擇肆無(wú)忌憚地“睡覺(jué)”，來(lái)彌補(bǔ)對(duì)身體的歉意。但是一個(gè)重要的問(wèn)題是，這種做法會(huì)讓你的作息永遠(yuǎn)回不到正軌上，即便某一天徹底從輪班工作中脫離出來(lái)。這也警示，睡眠負(fù)債的償還需要與正常的晝夜節(jié)律之間達(dá)到一種平衡。也就是說(shuō)，你不能以夜班為名，強(qiáng)迫身體在白天充當(dāng)晚上的角色。

4 腎病患者失眠后的管理措施

雖然目前尚無(wú)有關(guān)腎臟病患者失眠特異性治療共識(shí)，但推薦腎病患者失眠首選非藥物治療。如調(diào)整患者睡眠習(xí)慣和睡眠環(huán)境；睡覺(jué)前不使用咖啡因或興奮劑。若癥狀無(wú)改善，可增添失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I）的認(rèn)知治療，包括睡眠衛(wèi)生、睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知治療4大部分。

PTSD創(chuàng)傷后壓力癥候群——睡前先解決創(chuàng)傷事件的感受問(wèn)題。在事件發(fā)生后的6個(gè)小時(shí)再入睡，能有效避免引發(fā)PTSD。同理：小朋友噩夢(mèng)驚醒后，可以陪她說(shuō)說(shuō)話，等情緒平復(fù)后再入睡。不然在最初的theta波段，會(huì)被當(dāng)成真實(shí)記憶儲(chǔ)存起來(lái)

睡眠周期。WakeN1——alpha波段：輕冥想，半意識(shí)N2——theta波段：深冥想，儲(chǔ)存記憶N3——delta波段：深度睡眠（在10PM到2AM之間有兩個(gè)深度睡眠期，所以這段時(shí)間最好已入睡）。REM——快速動(dòng)眼期。

SleephygieneA環(huán)境昏燈，紅光，避免藍(lán)光（電子產(chǎn)品）。無(wú)噪音，或者規(guī)律的自然界的聲音，風(fēng)聲，火焰的聲音，雨聲，等等；關(guān)閉網(wǎng)絡(luò)wifi；香氛，精油；舒緩茶；B睡前一小時(shí)，關(guān)閉電子產(chǎn)品熱水澡，寫(xiě)日記，放松，呼吸，冥想。吸氣，屏氣，吐氣，屏氣，比例為2：1：2：1。

睡眠量。運(yùn)動(dòng)員大于等于10小時(shí)，連續(xù)三周，動(dòng)作技能提升9.2%，速度提升9%。正常6-7小時(shí)高質(zhì)量睡眠，可以修復(fù)并排除代謝廢物，刺激生長(zhǎng)素（成年人表現(xiàn)為骨密度修復(fù)能力）小于6小時(shí)，中風(fēng)，抑郁，精神病風(fēng)險(xiǎn)，老年癡呆，阿茲海默。降低生長(zhǎng)素分泌。

5 結(jié)束語(yǔ)

失眠在臨床診療中表現(xiàn)為入睡困難、睡眠質(zhì)量下降、睡眠時(shí)間減少等。睡眠不足會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力下降、注意力難以集中等不良現(xiàn)象，影響患者的學(xué)習(xí)與工作狀態(tài)?！吨袊?guó)成人失眠診斷與治療指南》，其中失眠是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。面對(duì)失眠情況，患者需要以端正的心態(tài)面對(duì)，切不可將失眠看得過(guò)于嚴(yán)重，造成心理壓力，在失眠時(shí)產(chǎn)生挫敗感，在惡性循環(huán)的狀態(tài)下影響患者睡眠。最佳形式便是保持輕松愉悅的心情，合理安排自身的生活節(jié)奏、工作學(xué)習(xí)時(shí)間等，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，進(jìn)而獲得良好睡眠。