旋股外側(cè)動脈降支損傷致大腿骨筋膜室綜合征二例

李宗煥 陶圣祥 喻愛喜 余國榮 肖衛(wèi)東 簡超 鄭前進(jìn) 韓先順

骨筋膜室綜合征是由創(chuàng)傷或其他原因引起出血、水腫，造成骨筋膜室內(nèi)壓力增高，引起組織急性缺血的早期癥狀及體征[1]，常發(fā)生于小腿及前臂。大腿骨筋膜室綜合征相對少見。本文報道因旋股外側(cè)動脈降支血管損傷致大腿骨筋膜室綜合征2例。

病例1，69歲，男性，山民。因撞傷致右大腿疼痛伴活動受限1天于2019年3月27日入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常。右大腿腫脹明顯，皮膚張力高，觸痛，被動牽扯試驗陽性，右足背動脈搏動較健側(cè)弱，余肢體無明顯異常。輔助檢查：X線檢查示右側(cè)股骨骨質(zhì)無異常。入院后急診行右大腿筋膜間室切開減壓術(shù)+負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股外側(cè)肌深面及其與股中間肌之間大量凝血塊，清除凝血塊，見旋股外側(cè)動脈降支血管挫裂嚴(yán)重，斷端血栓形成，未見活動性出血，予以結(jié)扎，局部組織腫脹明顯，創(chuàng)面不予縫合，以VSD覆蓋。術(shù)后予以抗炎、補液對癥治療，待腫脹消退后閉合傷口。

病例2，24歲，男性。因刀刺傷致右大腿疼痛伴出血4小時余于2019年5月13日入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常。右大腿中上段前外側(cè)一約2 cm大小傷口，創(chuàng)緣整齊，滲血，內(nèi)可見斷裂肌肉組織等，右足背動脈搏動可。輔助檢查：X線檢查示右股骨骨質(zhì)未見明顯異常。急診行右大腿清創(chuàng)縫合術(shù)。病人于次日中午翻身后出現(xiàn)右大腿劇烈脹痛，明顯腫脹，皮膚張力高，觸痛，以右大腿前外側(cè)明顯，右足背動脈可觸及。診斷為右側(cè)大腿骨筋膜室綜合征，急診行右大腿血管探查修補術(shù)+骨筋膜室切開減壓術(shù)，術(shù)中見股外側(cè)肌深面可見大量淤血，清除淤血后可見其深面旋股外側(cè)動脈降支血管斷端搏動性出血，遂予以結(jié)扎止血，充分止血后全層縫合。術(shù)后給予抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等對癥支持治療。

討論急性骨筋膜室綜合征常發(fā)生于前臂和小腿，在無骨折的情況下，大腿的骨筋膜室綜合征相對少見。一項研究共納入了3658例鈍器傷病人，有8例病人發(fā)展成為大腿骨筋膜室綜合征[2]。

導(dǎo)致大腿骨筋膜室綜合征的因素主要包括鈍器傷、股骨骨折、髓內(nèi)釘、銳器刺傷傷口、穿抗休克褲、長時間壓迫及缺血再灌注損傷等[3]。90%的致傷因素為鈍器傷，多為交通事故所致[4]。凝血功能障礙或抗凝治療是大腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的危險因素之一[4-5]。有報道1例69歲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)用低分子肝素抗凝的病人，出現(xiàn)大腿骨筋膜室綜合征，后行筋膜間室切開減壓后預(yù)后良好[5]。持續(xù)性的運動損傷也可能導(dǎo)致大腿骨筋膜室綜合征[6-7]。有文獻(xiàn)報道，1例因過度運動66小時后發(fā)生雙側(cè)股骨大腿骨筋膜室綜合征，需要行筋膜間室切開減壓術(shù)[8]。有臨床報道稱，臀上動脈損傷可導(dǎo)致臀部及大腿骨筋膜室綜合征[9]。甚至有病例報道，沒有外傷及其他已知的因素而出現(xiàn)自發(fā)性的大腿骨筋膜室綜合征[10]。

骨筋膜室綜合征的早期識別診斷與及時的治療，對于良好的預(yù)后至關(guān)重要[11]。下肢不同血管損傷與大腿骨筋膜室綜合征發(fā)生時間存在相關(guān)性。如果是主干血管損傷，如股動脈或股深動脈的損傷，受傷到發(fā)生骨筋膜室綜合征的時間常小于5小時[2,12]。對于知名血管損傷，如本文中2例均為旋股外側(cè)動脈降支血管損傷，該血管位于大腿前外側(cè)，鈍器或銳器傷時易損傷該血管。這類血管損傷相比主干血管損傷，其管徑細(xì)，出血有時可在局部血腫后形成血栓，出血停止?；诖?，在筋膜間室切開減壓術(shù)中，一方面在清楚局部血腫后要仔細(xì)探查周圍組織內(nèi)是否有損傷血管斷端，要觀察仔細(xì)、仔細(xì)止血，否則術(shù)后病人肢體活動及抗凝治療可誘發(fā)血管斷端血栓脫落而再次出血；另一方面，血管管徑細(xì)小出血相對較少，其發(fā)生骨筋膜室綜合征的時間相對較晚。本文2例病人從受傷至骨筋膜室綜合征發(fā)生時間，分別為16小時和超過24小時。

大腿骨筋膜室綜合征的臨床癥狀包括大腿持續(xù)性加重的疼痛，普通鎮(zhèn)痛藥物無法緩解，拒絕觸碰，腫脹，肌肉無力，肢體被動活動痛，感覺異常。與小腿或前臂骨筋膜室綜合征不同的是，大腿骨筋膜室綜合征通?？捎|及足背動脈搏動[13]。8例大腿骨筋膜室綜合征病人中僅有1例不能觸及遠(yuǎn)端動脈搏動[2]。對于意識障礙無法配合體檢的病人，筋膜間室內(nèi)壓力測定可以明確診斷，一般通過比較筋膜間室內(nèi)壓力與舒張壓之間壓力差，小于30 mmHg可以診斷[2]。

對于血管損傷，血管造影術(shù)仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA及MRA也可作為診斷的輔助手段。本文2例病人均未行相關(guān)檢查，均是在術(shù)中探查到血管斷端，術(shù)中診斷的。一方面，骨筋膜室綜合征的診斷已成立，是否合并血管損傷并不決定病人是否手術(shù)治療；另一方面，病人疼痛難忍，出現(xiàn)靜息痛，鎮(zhèn)痛藥無法緩解，而相關(guān)血管檢查會延誤治療時間，給筋膜間室切開減壓的術(shù)后療效造成影響。急性骨筋膜室綜合征伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該在行筋膜間室切開術(shù)后立即行血管造影檢查[2]。對于診斷為血管損傷或動脈瘤等因素導(dǎo)致的大腿骨筋膜室綜合征的病人，我們一般在筋膜間室切開減壓術(shù)中探查到血腫區(qū)后，在血腫區(qū)域內(nèi)尋找損傷或斷裂的血管斷端，主干血管予以縫合或靜脈橋接，不知名分支血管予以結(jié)扎。