新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期感染控制的指導(dǎo)建議

中國心胸血管麻醉學(xué)會圍術(shù)期感染控制分會， 全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎在武漢流行以來， 病毒肆虐， 疫情嚴(yán)重。醫(yī)務(wù)人員在工作中， 暴露在高危人群的機(jī)率大大增加， 因此， 加大對醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)尤為重要。麻醉醫(yī)師在日常工作中， 有可能接觸確診或者疑似新型冠狀病毒肺炎患者的唾液飛沫、 血液、 分泌物等， 是院內(nèi)病毒感染的高危人群。同時， 手術(shù)室作為平臺科室也極易造成院內(nèi)交叉感染。因此， 做好新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期的感染控制具有重要的臨床意義。目前已有相關(guān)的確診或者疑似新型冠狀病毒肺炎的患者行手術(shù)治療的報道， 因此， 有必要制訂相應(yīng)的圍術(shù)期感染控制規(guī)范。本工作組以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》、 《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》、 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》、 《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的通知》為指導(dǎo)， 制訂出首版《新型冠狀病毒肺炎患者圍術(shù)期感染控制的指導(dǎo)建議》， 以供廣大麻醉醫(yī)師參考。

1 新型冠狀病毒肺炎簡介

1.1 新型冠狀病毒肺炎的病原學(xué)特點

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒， 有包膜， 顆粒呈圓形或橢圓形， 常為多形性， 直徑60～140 nm， 其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前， 研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。該病毒在常溫下可存活20～24 h； 但在室溫糞尿中的病毒可存活1～2 d。該病毒對紫外線和熱敏感， 56 ℃僅能存活30 min， 乙醚、 75%乙醇、 含氯消毒劑、 過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒， 氯己定不能有效滅活病毒。

1.2 新型冠狀病毒肺炎的流行病學(xué)特點

該病毒以人與人之間經(jīng)呼吸道飛沫傳播為主要傳播途徑， 也可以通過接觸傳播。人群普遍易感， 特別是老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重， 兒童也有散在發(fā)病。

1.3 新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)與治療

感染后患者潛伏期一般為3～7 d， 一般不超過14 d， 以發(fā)熱、 乏力、 干咳為主要表現(xiàn)， 重型病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難， 嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、 膿毒癥休克、 難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。其特異性影像學(xué)診斷特征為早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變， 以肺外帶明顯， 進(jìn)展期表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃影、 浸潤影， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變， 胸腔積液少見?，F(xiàn)在尚無特效藥物對該病進(jìn)行預(yù)防和治療。輕度感染者以休息、 抗感染、 抗病毒治療為主， 危重型病例應(yīng)盡早收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。

2 新型冠狀病毒肺炎感染患者的圍術(shù)期麻醉與護(hù)理感染控制措施

該預(yù)案主要針對臨床上已經(jīng)確診或者疑似新型冠狀病毒肺炎的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療時的圍術(shù)期感染控制措施。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

接到確診或者疑似新型冠狀病毒肺炎患者的手術(shù)通知后， 值班人員應(yīng)向醫(yī)院院感管理部門匯報并逐級上報。麻醉科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)備感染手術(shù)間， 通知層流工程技術(shù)人員及時檢查， 必要時更換負(fù)壓手術(shù)間高效過濾器。感染手術(shù)間應(yīng)為負(fù)壓手術(shù)間， 如果沒有， 建議關(guān)閉正壓或空調(diào)。按照手術(shù)類型準(zhǔn)備齊全麻醉、 手術(shù)相應(yīng)的藥品及器械， 除此之外， 還需準(zhǔn)備好防護(hù)穿戴設(shè)備和消毒設(shè)施。

麻醉醫(yī)師術(shù)前評估除了常規(guī)內(nèi)容外， 應(yīng)重點關(guān)注患者的肺部感染情況及全身狀態(tài)， 對于重癥患者， 應(yīng)與帶有隔離措施的ICU病房進(jìn)行聯(lián)系。在接觸患者前， 麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照三級防護(hù)措施進(jìn)行穿戴防護(hù)： 內(nèi)著洗手衣褲， 佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、 一次性工作帽及護(hù)目鏡/防護(hù)面屏； 外著C級防護(hù)服， 帶一次性乳膠手套及抵膝鞋套。具體穿戴順序為手消毒→戴手術(shù)帽→戴口罩→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→穿防護(hù)服→穿鞋套→戴手套。

應(yīng)配備充足且經(jīng)驗豐富的麻醉與手術(shù)護(hù)理力量， 已進(jìn)入感染手術(shù)室的人員盡可能不外出， 外邊的人員與手術(shù)室內(nèi)的人員在緩沖間內(nèi)進(jìn)行內(nèi)外物品的傳遞。術(shù)前應(yīng)關(guān)閉好緩沖間， 手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值(-5 Pa以下)狀態(tài)方可實施手術(shù)。此外， 應(yīng)對手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)行心理輔導(dǎo)， 克服恐懼心理， 并加倍重視自身防護(hù)， 應(yīng)盡量避免銳器損傷。

2.2 麻醉實施

2.2.1 麻醉方式 對確診或疑似新型冠狀病毒肺炎的患者建議以全身麻醉為主， 以減少經(jīng)患者口鼻呼吸的空氣及飛沫傳播。在做好氣道保護(hù)的前提下， 可以根據(jù)實際情況采取其他麻醉方式。剖宮產(chǎn)感染患者仍推薦以椎管內(nèi)麻醉為主要麻醉方式， 可建議患者佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩以減少空氣傳播。

2.2.2 全麻誘導(dǎo) 建議采用快速誘導(dǎo)， 對于可能存在困難氣道的患者術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的插管工具； 盡可能使用帶有一次性喉鏡片的可視喉鏡， 并用保護(hù)套保護(hù)顯示器及鏡柄。在麻醉誘導(dǎo)預(yù)充氧階段， 建議使用兩塊濕紗布將患者的口鼻蓋住， 然后進(jìn)行面罩通氣。應(yīng)一次性使用足量肌松藥， 防止患者插管時出現(xiàn)嗆咳。術(shù)中推薦使用人工鼻， 有證據(jù)表明人工鼻的使用可以有效地預(yù)防麻醉機(jī)免受細(xì)菌和病毒的污染， 注意每3～4 h應(yīng)進(jìn)行更換。醫(yī)務(wù)人員觸碰患者后應(yīng)更換手套， 再接觸其他手術(shù)間物品， 如麻醉電腦、 麻醉車等， 以減少病毒的傳播。

2.2.3 麻醉恢復(fù) 建議術(shù)畢送ICU隔離， 待病情穩(wěn)定、 麻醉藥物充分代謝后拔管。沒有條件的醫(yī)院， 應(yīng)在原手術(shù)間待患者麻醉藥物充分代謝后拔管， 拔管前應(yīng)用兩塊紗布蓋住患者口部， 盡可能減少患者拔管時因嗆咳所產(chǎn)生的噴濺。

2.2.4 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中， 由手術(shù)間外的巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師穿戴好防護(hù)設(shè)備后， 對患者采用一次性手術(shù)大單全身覆蓋， 由專用電梯送至病房并做好交接工作。應(yīng)由專人提前疏通轉(zhuǎn)運(yùn)通道， 減少無關(guān)人員暴露。如患者未插管或已拔管， 建議給患者佩帶醫(yī)用防護(hù)口罩。

2.3 手術(shù)后相關(guān)物品的處理及人員管理

2.3.1 手術(shù)醫(yī)療廢物的處理 手術(shù)后醫(yī)療廢物應(yīng)及時分類處理， 以確保人員安全， 控制感染風(fēng)險。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋和銳器盒的外表面應(yīng)增加一層包裝袋。每個包裝袋、 銳器盒都應(yīng)標(biāo)記好“新型冠狀病毒肺炎”的特殊標(biāo)識， 還應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廢物的產(chǎn)生單位、 部門、 日期、 類別。在離開污染區(qū)前應(yīng)對包裝袋封口， 封口后表面采用1000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒(注意噴灑均勻)或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋； 清潔區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照常規(guī)醫(yī)療廢物處置。

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的處理 所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員脫掉防護(hù)用品， 并扔進(jìn)指定的包裝袋。防護(hù)衣物及其他非一次性物品應(yīng)用醫(yī)療廢物包裝袋包裹后放置指定區(qū)域由專人處理。具體脫下防護(hù)用品的順序為脫鞋套→摘手套→手消毒→脫防護(hù)服→手消毒→摘護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→手消毒→摘口罩→手消毒→摘帽子→手消毒→熱水洗澡→更換個人衣物。

2.3.3 手術(shù)間的處理 對確診或疑似新型冠狀病毒肺炎的患者使用過的手術(shù)間應(yīng)按照“特殊感染手術(shù)間處理”的流程進(jìn)行充分消毒。消毒前， 應(yīng)使用保護(hù)套將手術(shù)室內(nèi)精密儀器進(jìn)行保護(hù)， 以免腐蝕。關(guān)閉層流和送風(fēng)， 使用過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器或雙模式過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)密閉消毒1～2 h(過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器2 h， 雙模式過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)1 h或參考廠家說明書)， 手術(shù)間至少關(guān)閉2 h以上， 開啟層流與通風(fēng)。有血液、 體液遺散的地面應(yīng)使用2000～5000 mg/L含氯制劑， 保持30 min后清水拖地； 器械臺、 設(shè)備、 操作臺等表面， 使用1000～2000 mg/L 含氯制劑， 保持10～30 min后再清水擦拭； 有患者血跡、 體液等污染的物體表面， 直接使用2000～5000 mg/L含氯制劑處理。 消毒后應(yīng)由感染控制人員進(jìn)行檢查， 確認(rèn)無感染源后方可繼續(xù)使用。 手術(shù)間的清潔應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助保潔人員完成， 在清潔前應(yīng)給予保潔人員培訓(xùn)相關(guān)知識， 并做好人員防護(hù)。

2.3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)床的處理 患者應(yīng)用的轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)及時清潔， 應(yīng)將床墊拆卸豎起， 放置在手術(shù)間內(nèi)接受過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器或過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)噴霧消毒處理， 轉(zhuǎn)運(yùn)床表面按照手術(shù)間物體表面處理方法同法實施。

2.3.5 手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的管理 所有參與確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”2周。觀察期間根據(jù)感染新型冠狀病毒肺炎的臨床癥狀與體征每日監(jiān)測體溫和呼吸情況， 并使用專用表格進(jìn)行填寫， 上報主管部門； 觀察期間若出現(xiàn)異常， 及時就醫(yī)治療。

3 麻醉設(shè)備及醫(yī)用器械的處理

做好設(shè)備和器械的消毒能夠避免病毒在患者之間的傳播。對于新型冠狀病毒肺炎感染患者的麻醉， 盡可能使用一次性的麻醉物品， 如氣管導(dǎo)管、 喉鏡片、 牙墊、 吸痰管、 吸引器、 面罩螺紋管等。對喉鏡及呼吸機(jī)能拆卸的部分應(yīng)拆下徹底消毒。

3.1 麻醉相關(guān)物品的處理

3.1.1 一次性麻醉物品的處理 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)裝入醫(yī)療廢物的包裝袋， 并配上新型冠狀病毒肺炎感染明顯標(biāo)識， 與其他醫(yī)療廢物一起由醫(yī)院專人處理。

3.1.2 非一次性麻醉物品的處理 喉鏡或可視喉鏡非一次性部分在應(yīng)用前應(yīng)罩上一次性保護(hù)套， 使用后丟棄。如使用纖支鏡、 硬支鏡、 神經(jīng)刺激儀等設(shè)備， 需按特殊感染患者使用的消毒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行充分洗消， 經(jīng)感染控制人員檢查合格后方可繼續(xù)使用。

3.1.3 麻醉機(jī)的洗消 應(yīng)對感染患者使用的麻醉機(jī)進(jìn)行及時消毒， 建議采用復(fù)合醇消毒機(jī)對內(nèi)呼吸回路進(jìn)行消毒， 即復(fù)合醇消毒機(jī)使用的消毒劑為乙醇， 將乙醇以氣壓式等離子霧化分布于麻醉機(jī)內(nèi)呼吸回路。使用時將麻醉機(jī)內(nèi)呼吸回路與消毒機(jī)回路通過螺紋管進(jìn)行對接， 無需拆卸麻醉機(jī)， 霧化消毒10 min， 解析干燥20 min， 即可完成消毒。其主要特點及注意事項如下： (1)對麻醉機(jī)內(nèi)呼吸回路和部件無腐蝕性， 使用方便； (2)能達(dá)到中、 高水平消毒效果； (3)禁止在易燃易爆場合使用； (4)建議消毒前， 仔細(xì)閱讀麻醉機(jī)說明書， 并請麻醉機(jī)廠家技術(shù)人員指導(dǎo)。

3.2 手術(shù)器械的處理

術(shù)后器械應(yīng)使用雙層桔紅色醫(yī)療廢物袋扎緊， 外貼新型冠狀病毒肺炎標(biāo)識， 單獨放置。根據(jù)消毒供應(yīng)室規(guī)范應(yīng)先消毒、 后清洗、 再滅菌。器械放置于密閉容器內(nèi)， 外貼標(biāo)簽， 送至中心供應(yīng)室， 與接收人員當(dāng)面交接。處理方法： 可采用含氯消毒劑1000～2000 mg/L 浸泡消毒30～45 min； 有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000～10 000 mg/L浸泡消毒≥60 min， 所有物品均應(yīng)浸于液面以下， 或先壓力蒸汽滅菌后， 再按清洗、 消毒、 干燥、 包裝、 滅菌的順序進(jìn)行處理。

3.3 醫(yī)用織物處理

應(yīng)將患者用過的床單、 衣物、 鞋等單獨收集， 用雙層桔紅色醫(yī)療廢物袋扎緊， 外貼新型冠狀病毒肺炎標(biāo)識， 單獨處置。如需重復(fù)使用應(yīng)向接收人員交接清楚， 壓力蒸汽滅菌或消毒浸泡后再按規(guī)范進(jìn)行清洗。