中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷預(yù)防及處理專家共識2019版解讀

樓征 張衛(wèi)

吻合口漏(anastomotic leakage，AL)目前仍是直腸癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.4%～15.9%，一旦發(fā)生，其病死率高達(dá)16%，因此，吻合口漏仍然是結(jié)直腸外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會副主任委員、結(jié)直腸外科學(xué)組組長張忠濤教授的組織、倡導(dǎo)下，以姚宏偉教授為召集人，來自國內(nèi)60多位教授經(jīng)過一年的努力工作，此《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷，預(yù)防及處理專家共識2019版》(后均簡稱《共識》)得以完成并正式發(fā)表[1]。這是一個(gè)以循證為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向的專家共識，闡述了直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷和分級以及吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素、吻合口漏的預(yù)防和分級處理原則。

《共識》指出，直腸癌術(shù)后吻合口漏的定義為在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通(包括重建直腸儲袋縫合線部位的漏，如J-pouch)以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫。共識也特別提出，目前國際較為公認(rèn)的吻合口漏分級方法，將直腸吻合口漏分為三級：A級漏、B級漏和C級漏。

直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)方面的因素。術(shù)前因素包括性別、ASA分級、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前腫瘤治療、吸煙和飲酒、術(shù)前糖皮質(zhì)激素使用、腫瘤分期和直徑、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用等因素。術(shù)中因素包括了手術(shù)方式及入路、吻合口與肛緣距離、預(yù)防性腸造口、術(shù)中出血量與圍手術(shù)期輸血量、切斷直腸使用閉合器數(shù)目、是否保留左結(jié)腸動脈及側(cè)方淋巴結(jié)清掃等因素，特別指出了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)吻合口漏發(fā)生率無顯著差異。術(shù)后因素對吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對病人全身狀態(tài)調(diào)整改善情況方面。即使術(shù)前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經(jīng)歷手術(shù)麻醉打擊后，術(shù)后仍應(yīng)密切觀察病人的上述各項(xiàng)指標(biāo)。

根據(jù)吻合口漏相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，《共識》強(qiáng)調(diào)直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防要貫穿圍手術(shù)期全過程。術(shù)前要積極糾正術(shù)前高危因素，對于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的病人要在術(shù)前積極改善全身狀況；術(shù)前可進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素。術(shù)中若存在下列情況可考慮施行預(yù)防性造口術(shù)：(1)全身情況較差；(2)術(shù)前存在腸梗阻；(3)存在吻合口漏的高危因素。并指出預(yù)防性造口是一個(gè)降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴(yán)重程度、以及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的選擇。

吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判斷邊緣動脈避免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考慮應(yīng)用術(shù)中熒光顯影(吲哚菁綠)技術(shù)協(xié)助判斷。另外，盡管存在爭議，諸多研究認(rèn)為，術(shù)中保留左結(jié)腸動脈(leftcolic artery，LCA)可以改善乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的血供。尤其對老年病人，考慮存在動脈硬化等因素時(shí)，保留LCA可能是有益的選擇。

《共識》中指出，吻合后的乙狀結(jié)腸應(yīng)該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無張力的狀態(tài)。手術(shù)中不必要常規(guī)游離結(jié)腸脾曲，以下情況時(shí)應(yīng)考慮游離結(jié)腸脾曲：(1)吻合位置低：超低位吻合、結(jié)腸-肛管吻合時(shí)，乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)有“橋樣懸空”表現(xiàn)；(2)乙狀結(jié)腸系膜粘連嚴(yán)重，或游離后遠(yuǎn)端血供欠佳，被迫切除更多腸管；(3)乙狀結(jié)腸系膜肥厚偏短等；(4)考慮行結(jié)腸儲袋吻合的情況下。

應(yīng)根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號。橫斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.5～1.8 mm的高度，盡量避免使用超過2個(gè)切割閉合器。

《共識》常規(guī)推薦盆腔引流，專家贊成率100%。盡管多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生。但是，盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕吻合口漏的臨床癥狀，并有助于治療吻合口漏。此外，可依情況做預(yù)置肛管引流。中低位直腸癌手術(shù)多采用雙吻合器吻合法，吻合口側(cè)方形成兩個(gè)交角(“狗耳朵區(qū)”)， 此處的縫釘相互交叉，結(jié)構(gòu)薄弱，可依情況做吻合口縫合加固。完成吻合后，通常應(yīng)該采用盆腔注水，經(jīng)肛門注氣的充氣試驗(yàn)進(jìn)行測漏。

除此之外，專家們也對直腸癌術(shù)后吻合口漏分級處理原則達(dá)成了共識，《共識》中提出的 3 個(gè)推薦意見為：A級漏的臨床處理對策：無需特殊外科干預(yù)，但要在保證引流通暢的前提下，給予全身營養(yǎng)支持治療以及強(qiáng)有力的抗感染治療。B級漏的內(nèi)鏡或介入治療指征：對于吻合口漏較小的病人，可以經(jīng)過介入途徑向盆腔與肛門置管進(jìn)行雙向灌洗、負(fù)壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的病人，可以試行內(nèi)鏡下治療，使用覆膜支架對漏口進(jìn)行封閉。但是，對于距離肛門<3 cm的吻合口漏，覆膜支架對肛管刺激強(qiáng)烈常不能耐受；對于吻合口漏直徑>1 cm者，覆膜支架難以達(dá)到促進(jìn)愈合目的。對考慮愈合時(shí)間較長、或者治療無效的B級吻合口漏病人，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)。C級漏的外科干預(yù)：有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的病人，首選的治療應(yīng)該是手術(shù)，建議盡早行近端腸管的造口手術(shù)或拆除吻合口而實(shí)行永久性結(jié)腸造口，術(shù)中充分沖洗，盡可能清除腹腔內(nèi)污染物，同時(shí)充分引流。