《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019 版)》解讀

莢衛(wèi)東 劉文斌

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。當前，國內(nèi)外學(xué)界對肝血管瘤的臨床特征與診斷、治療指征界定、風(fēng)險評估以及治療方法選擇等問題尚缺乏統(tǒng)一的認識。為此，國際肝膽胰協(xié)會中國分會肝血管瘤專業(yè)委員會聯(lián)合多學(xué)科專家共同制訂了《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019 版)》(以下簡稱《2019版共識》)，旨在規(guī)范肝血管瘤的臨床診斷與治療，提高相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員對肝血管瘤的認識以及診斷與治療水平[1]。本文從肝血管瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、診斷與鑒別診斷、臨床分型、治療指征及治療方式選擇幾個方面對共識進行解讀。

一、肝血管瘤的臨床表現(xiàn)

肝血管瘤通常無癥狀，在肝血管瘤住院病人中有癥狀者僅占44.23%，其中癥狀輕者占71.87%[1]。肝血管瘤癥狀與血管瘤的直徑、部位相關(guān)，巨大血管瘤可對周圍組織或器官產(chǎn)生推擠或壓迫。如壓迫食管下端可出現(xiàn)吞咽困難，壓迫肝外膽道可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊腫大，壓迫門靜脈可出現(xiàn)脾大、腹水，壓迫肝靜脈和(或)下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征，壓迫胃和十二指腸可出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐等癥狀。極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)嚴重腹部癥狀。Kasabach-Merritt綜合征又稱血管瘤血小板減少綜合征，表現(xiàn)為血細胞過度消耗導(dǎo)致血小板下降、凝血功能障礙、出血性紫癜等，文獻中也僅見于個別病例報道[2-3]。

二、肝血管瘤的影像學(xué)檢查

1.超聲檢查：腹部超聲檢查具有操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜、價格便宜、容易普及、安全可靠等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。肝臟超聲檢查對肝血管瘤有很高的靈敏度和特異度，是首選的影像學(xué)檢查方法。超聲檢查多表現(xiàn)為圓形或橢圓形、邊界清晰的高回聲；呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。較大的血管瘤呈混合回聲，內(nèi)部回聲仍以高回聲為主，可呈管網(wǎng)狀或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀低回聲區(qū)。彩色多普勒超聲檢查通常為周邊型血流信號，對影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人可選擇肝臟超聲造影檢查。典型的血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動脈期周邊結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強化，隨時間延長，增強范圍逐漸向中心擴展，病灶在門靜脈期及延遲期仍處于增強狀態(tài)，呈現(xiàn)出“快進慢出”的特點[4]。有部分非典型肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)為低回聲[5-6]。

2.CT檢查：常規(guī)采用平掃+增強掃描方式。CT檢查表現(xiàn)：平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻；增強掃描動脈期病灶邊緣點狀、斑點狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強化；門靜脈期對比劑向心性擴展，強度逐漸降低；延遲期病灶呈等密度完全充填，呈現(xiàn)“快進慢出”的特征；少數(shù)動脈期整體高密度強化，多見于直徑<3 cm的病灶；部分病變中央由于血栓形成、瘢痕組織或出血而出現(xiàn)更低密度區(qū)，對比劑始終不能填充。

3.MRI檢查：常規(guī)采用平掃+增強掃描方式，其在肝血管瘤的診斷上靈敏度和特異度最高。T1加權(quán)成像呈低信號，T2加權(quán)成像呈高信號，且強度均勻，邊界清晰，在重T2加權(quán)成像其信號更高，稱為“燈泡征”。MRI增強模式與CT檢查相似，呈“快進慢出”特征。肝細胞特異性造影劑釓塞酸二鈉(普美顯)增強MRI在肝膽期可查及直徑<1 cm的血管瘤，并能提高其診斷準確率。T2加權(quán)成像時間的延長是成人肝血管瘤的特征。T1加權(quán)成像弱信號、T2加權(quán)成像高強度信號是與肝癌鑒別的重要特征[7]。

4.DSA檢查：較少用于肝血管瘤診斷。一般若瘤體巨大則出現(xiàn)“樹上掛果征”。動脈期早期出現(xiàn)，持續(xù)時間長，可達20秒甚至更長，呈現(xiàn)頗有特征的“早出晚歸”。其在鑒別腫瘤良惡性或并行栓塞治療時有較好的應(yīng)用價值。

三、肝血管瘤的診斷與鑒別診斷

肝血管瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肝功能和腫瘤標志物檢測一般無異常，臨床診斷需綜合病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。目前診斷主要依賴于包括超聲、CT和MRI等在內(nèi)的影像學(xué)檢查，其中超聲檢查為首選。超聲、CT和MRI檢查的肝血管瘤診斷準確率分別為61%、77%和92%[8-9]。肝血管瘤有典型和不典型的影像學(xué)表現(xiàn)。對不典型或疑似病人常規(guī)進行超聲造影、增強CT、增強MRI檢查或多種影像學(xué)檢查以提高診斷準確率。在有乙肝病史或肝硬化的情況下尤其應(yīng)注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑒別，以及不典型血管瘤與肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。如仍不能確診，必要時可考慮影像引導(dǎo)、腹腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除以確診。經(jīng)皮活組織檢查不推薦，因其可致出血風(fēng)險且較難獲得具有診斷價值的病理學(xué)檢查結(jié)果。

四、肝血管瘤的臨床分型

肝血管瘤相關(guān)研究結(jié)果顯示：肝血管瘤的直徑及數(shù)目是其臨床分型的最主要依據(jù)。國外多推薦以腫瘤直徑4 cm作為分型分界點，而國內(nèi)多以腫瘤直徑5 cm作為分型分界點[10-11]。根據(jù)瘤體直徑，《2019版共識》建議將肝血管瘤分為3級：小血管瘤(直徑<5.0 cm)、大血管瘤(直徑為5.0～9.9 cm)和巨大血管瘤(直徑≥10.0 cm)。根據(jù)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及特點、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、病理學(xué)類型，《2019版共識》推薦肝血管瘤臨床分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型血管瘤為單個，Ⅱ型血管瘤個數(shù)為2～5個，Ⅲ型血管瘤個數(shù)超過5個。根據(jù)腫瘤直徑或直徑之和或腫瘤體積占全臟體積百分比將三型再細分為a～c或a～b亞型[1]。

五、肝血管瘤的治療指征

1.伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的肝血管瘤：肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。當血管瘤較大且合并前述的明顯癥狀時多數(shù)臨床醫(yī)師考慮有肝血管瘤治療指征。對于自發(fā)或外傷性破裂和Kasabach-Merritt綜合征，雖發(fā)生率很低但能給病人帶來致命的后果，是血管瘤治療的絕對指征[2-3]。因肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無特異性，導(dǎo)致部分病人經(jīng)治療后癥狀仍然存在，甚至治療后出現(xiàn)新的臨床癥狀。也有部分病人被診斷為血管瘤后因心理因素主訴一些臨床癥狀?！?019版共識》指出，治療前應(yīng)排除其他病變所致的非特異性臨床表現(xiàn)，界定伴發(fā)癥狀的肝血管瘤病人應(yīng)該為具有明確因果關(guān)系的中、重度癥狀，影響正常生活，以及發(fā)生了嚴重并發(fā)癥或者存在明顯發(fā)生嚴重并發(fā)癥風(fēng)險的病人，建議對這部分病人給予治療。

2.進行性增大的肝血管瘤：肝血管瘤增大通常有階段性，可能與生理階段和內(nèi)分泌有關(guān)。如年齡<30歲和妊娠期可有明顯增大，其他階段大多比較穩(wěn)定。一般觀點認為：每年增速直徑>2 cm的情況為快速增長，初始發(fā)現(xiàn)瘤體已較大如直徑>10 cm，則可能誘發(fā)癥狀或相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，存在一定風(fēng)險[12-13]，《2019版共識》建議此種情況酌情治療。

3.診斷不明確的肝血管瘤：診斷不明確的肝血管瘤占總治療病人的6.3%～38.0%[14-15]?！?019版共識》建議臨床上診斷不確定的疑似血管瘤作為治療的指征，特別是病人具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的情況。

4.肝血管瘤導(dǎo)致的嚴重焦慮等精神癥狀：心理因素能否成為肝血管瘤的手術(shù)指征在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無定論。原因是心理因素評估較復(fù)雜，因心理因素實施治療者中僅有部分病人的心理癥狀在術(shù)后得到緩解，也有部分病人焦慮癥狀在術(shù)后緩解后再次復(fù)發(fā)[14-15]。因此，《2019版共識》不主張把心理焦慮作為血管瘤的手術(shù)治療指征。如果確實有必要，心理因素的評估必須非常慎重和嚴格，最好建議病人咨詢心理醫(yī)師后再綜合判斷。建議對有明確因果關(guān)系的焦慮病人，且癥狀較嚴重者慎重治療。

5.需預(yù)防性治療的肝血管瘤：對于無癥狀的肝血管瘤，不應(yīng)將直徑大小作為治療指征，更不建議實施預(yù)防性切除[16]。如存在以下特殊情況，《2019版共識》建議醫(yī)師和病人雙方充分協(xié)商和權(quán)衡利弊后再決定是否治療：(1)當準備懷孕的婦女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導(dǎo)致瘤體快速增長進而影響胎兒發(fā)育或引起破裂出血。(2)肝血管瘤巨大突出到肋弓以外且病人較瘦弱，腹部可捫及瘤體。(3)巨大肝血管瘤病人為重體力勞動者或運動員等情況。

六、肝血管瘤治療方式的選擇

《2019版共識》推薦成人肝血管瘤的治療路徑為：第一步，明確血管瘤的診斷，根據(jù)臨床分型進行病情評估。第二步，嚴格把握治療指征，權(quán)衡利弊。第三步，綜合考量，制定治療方案。不伴有危險因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，無論腫瘤直徑大小、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復(fù)查。對伴有危險因素的Ⅰ(直徑≥5 cm即Ⅰb型、Ⅰc型)、Ⅱ型病人，予消融、外科手術(shù)或肝動脈介入栓塞術(shù)(transhepatic arterial embolization，TAE)治療。對伴有危險因素的Ⅲ型病人，則予肝移植、TAE、消融、外科手術(shù)治療。直徑<5 cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無癥狀，不應(yīng)以治療風(fēng)險小而輕易治療，原則上建議觀察。

目前，治療肝血管瘤有多種手段，應(yīng)根據(jù)病人具體情況，嚴格把握指征，制定個體化治療方案。應(yīng)該以最小的創(chuàng)傷達到最滿意的治療效果為原則[17-19]。外科手術(shù)切除為根治性切除，可完整地切除血管瘤病灶，被認為是療效最為確切的治療手段，也是肝血管瘤目前最主要的治療方式。然而，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多。瘤體越大，部位越特殊，手術(shù)風(fēng)險越高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，肝血管瘤手術(shù)創(chuàng)傷變得更小，但巨大肝血管瘤的手術(shù)切除尤其是腹腔鏡下切除仍具有一定的風(fēng)險與挑戰(zhàn)性。臨床醫(yī)師通常承擔(dān)較大的心理壓力，轉(zhuǎn)而嘗試微創(chuàng)治療手段，如消融治療、TAE[20]。

七、肝血管瘤的外科手術(shù)治療

對于Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤病人，原則上均可以行外科手術(shù)治療。手術(shù)切除目前有開腹切除和腹腔鏡下切除兩種，可根據(jù)肝血管瘤的直徑和位置并結(jié)合手術(shù)者自身的技術(shù)熟練情況選擇，盡量降低創(chuàng)傷并達到治療目的，確保安全與療效。手術(shù)方式包括血管瘤剝除，不規(guī)則肝切除，肝段、肝葉、半肝、擴大半肝甚至肝三葉切除、極量肝切除。血管瘤直徑和位置、肝組織切除量、術(shù)中出血量以及輸血情況等是影響術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，但手術(shù)風(fēng)險主要與術(shù)中失血量有關(guān)。已有研究結(jié)果顯示，采用肝固有動脈持續(xù)阻斷下行巨大肝血管瘤剝除術(shù)，可減少術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，安全、有效[15]。肝移植術(shù)適用于Ⅲ型肝血管瘤伴有上述各種危險因素或巨大肝血管瘤伴嚴重肝功能損害的病人。因并發(fā)肝內(nèi)多發(fā)動、靜脈短路的病人，也可行肝移植治療。

八、肝血管瘤的消融治療

肝血管瘤的消融治療包括射頻消融和微波消融，射頻消融和微波消融治療肝血管瘤的治療原則、方法、并發(fā)癥等方面相似[21-22]。肝血管瘤消融治療路徑包括經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡下和開腹三種。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝血管瘤都可選擇消融治療，對于位于肝實質(zhì)內(nèi)的血管瘤，首選經(jīng)皮穿刺路徑消融。對于外生性或部分外生性血管瘤，常與膈肌、膽囊、胃、腸等相鄰，適合采用腹腔鏡路徑消融。經(jīng)皮穿刺路徑消融術(shù)中出現(xiàn)不可控制的出血時可選擇腹腔鏡路徑消融，必要時行開腹路徑消融。隨著消融治療經(jīng)驗的積累和腹腔鏡技術(shù)的提高，開腹路徑越來越少被采用，其主要適用于進行膽道、胰腺、腸道等其他臟器手術(shù)同時治療肝血管瘤，或前述治療路徑下出現(xiàn)難以控制的出血時采用[23]。近十余年來，消融越來越多地被用于肝血管瘤的治療，報道顯示其療效確切、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低[21-22]，但應(yīng)把握好指征，術(shù)后需密切注意有無腹腔出血、腹腔臟器穿刺損傷與熱損傷、溶血、貧血、急性腎功能損傷、壞死組織感染等并發(fā)癥發(fā)生，尤其是對于巨大肝血管瘤[23-26]。

九、肝血管瘤的肝動脈介入栓塞術(shù)

TAE是通過碘化油將平陽(或博萊)霉素帶入并聚集于血管瘤血竇內(nèi)，使血竇持續(xù)栓塞，從而導(dǎo)致血管瘤瘤體缺乏營養(yǎng)，逐漸硬化纖維化，使血管瘤停止生長，瘤體縮小，臨床癥狀改善，從而達到治療目的。具有創(chuàng)傷小、花費少、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效比較確切等優(yōu)點。但與肝癌相比，肝血管瘤中心區(qū)域的動脈血供少，在血供方面與肝癌存在較大差異，故治療效果并不理想，遠期復(fù)發(fā)率相對較高[20，27-28]?！?019版共識》推薦介入指征包括：(1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝血管瘤合并危險因素；(2)有手術(shù)切除指征但腫瘤巨大，可經(jīng)TAE縮小瘤體為二期手術(shù)切除創(chuàng)造條件；(3)腫瘤周圍有重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除風(fēng)險較大；(4)伴黃疸或消耗性凝血病；(5)不能耐受手術(shù)或不愿接受外科手術(shù)的病人。當肝血管瘤內(nèi)存在動脈和(或)靜脈短路、多支血管供血等情況時，TAE治療應(yīng)根據(jù)瘤體具體造影情況選擇栓塞血管，精準、全面的血管瘤供血血管的栓塞可能降低血管瘤復(fù)發(fā)率。