防范醫(yī)療糾紛之病歷規(guī)范書寫的重要性

高迎春，陳春芳

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

隨著醫(yī)學的高度發(fā)展、醫(yī)療機制的健全和公民法律意識及維權意識的不斷增強，要求高水平和完善的病案管理理論體系與之相適應，才能適應信息社會和知識經濟發(fā)展的需要。病歷是醫(yī)務工作者在診斷治療過程中，形成的所有文字、符號、圖表、影像、切片等醫(yī)療資料的總和[1]。病歷之“歷”有經過、過程之意，從病歷資料的建立時起到整理入檔之前稱之為病歷。病案之“案”有案卷、檔案之意。病歷經病案管理人員管理、登記、歸檔以后形成病案，病案是醫(yī)院管理中最為重要的檔案材料之一，是關于患者和疾病的第一手重要醫(yī)學信息資源。因此，從病歷書寫到病案保存、管理、開發(fā)利用的工作中．必須始終貫穿法律意識，規(guī)避因病案管理不善所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權益。

1 涉及到病歷的相關法律法規(guī)

1.1 《醫(yī)療事故處理條例》

2002年9月1 日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》是病歷管理的重要分水嶺，由于條例采用了“舉證責任倒置”，醫(yī)療機構舉證不能、敗訴情況增加，患方大索要賠償數額大增[2]。這個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置，病歷日益為醫(yī)療機構所重視。

1.2 《侵權責任法》

2010年7月1 日起實施的《侵權責任法》對病歷的規(guī)定共計3條5項內容，在醫(yī)患雙方訴訟中病歷成為了不可缺少的焦點證據。

1.3 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013版）》

此規(guī)定為加強醫(yī)療機構病歷的管理，保障醫(yī)療質量和安全，并維護醫(yī)患雙方的合法權益，自2014年1月1日起施行，規(guī)定中國家衛(wèi)生計生委除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。保證病案安全、合理地利用，更好的提供服務。法律相伴病案管理，病案管理離不開法律。

1.4 《病歷書寫基本規(guī)范》

2010年1月22 日頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，進一步規(guī)范病歷書寫。法律對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的醫(yī)療文書要求越來越高，病案管理與法律關系如影隨形，密不可分。隨著國家醫(yī)療改革措施的不斷變化，病歷更要符合法學、社會學的要求，病案內容可以直接證明該醫(yī)療活動的主要事實行為，具有很強的針對性，是醫(yī)療保險理賠、傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛和司法及醫(yī)療事故鑒定的法律依據[3]。故醫(yī)務人員應依據《病歷書寫基本規(guī)范》嚴格規(guī)范書寫，加強病歷書寫的責任意識，杜絕差錯，提高醫(yī)療質量技術水平，力爭提供真實、完整的病歷資料。

1.5 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》提高了中醫(yī)病歷的標準化、規(guī)范化建設，對中醫(yī)的醫(yī)療及病歷質量有很大提升。

隨著病歷各項相關法律、法規(guī)的不斷頒布實施，同時也促進了現代化醫(yī)院病案管理的發(fā)展，為了防范醫(yī)療糾紛，維護正常醫(yī)療秩序及安全，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，必須要加強法律、法規(guī)學習，增強法制觀念，依法完善、重視病案管理勢在必行。

2 防范和減少醫(yī)療糾紛的措施

2.1 深入理解病歷的重要作用與價值

醫(yī)學泰斗張孝騫教授曾說過：“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經心，要對別人和后任負責?！边@句話道出了醫(yī)學大師們對待病歷的態(tài)度，體現出來的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神。病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是一種重要法律證據。其中可作為刑事或者民事傷害案件中的證據、是商業(yè)保險理賠的根據、醫(yī)保付費憑據、醫(yī)療鑒定依據、醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據、學術科研資料、醫(yī)生診療思維日記等。

2.2 重視病歷規(guī)范書寫，提高其質量，病歷書寫的重點如下

2.2.1 病程的記錄時限

病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化所進行的連續(xù)性記錄，重點記錄客觀事實，盡量不寫不確定，猜想、推斷的話語。其中首次病程是由當班醫(yī)生記錄。首程記錄需八小時內完成，日常病程要及時，病危病程當根據病情變化隨時記錄，至少一天記一次，病重患者兩天記一次，平穩(wěn)的三天記一次，主治首查應當于患者入院四十八小時內完成，搶救記錄要有專門記錄，并且精確到分，六小時內據實補記并注明補記時間。手術記錄必須在術后24小時內完成，術前討論和手術記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。

2.2.2 診斷

死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。死亡討論記錄要認真討論和書寫,死亡討論記錄7天內完成，并有科主任審查和簽字。

總之，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務人員應該最大限度的保護自己，唯一有效的方法就是加強法律意識，并且病歷書寫工作必須有及其負責的態(tài)度和方法，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害[5]。