GRIFF框架下的醫(yī)院績效管理研究-西太平洋地區(qū)

廖文婷，邱怡君*

（上海市第十人民醫(yī)院1.績效處；2.人事處，上海 200072）

1 GIRFF框架（Goal, Institutional arrangements, Regulation, Financing and Feedback）

GIRFF（目標(biāo)，機(jī)構(gòu)設(shè)置，監(jiān)管，融資和反饋）框架作為治理工具，旨在通過更好的監(jiān)管，融資和反饋，全面改善、提高醫(yī)院績效，為實現(xiàn)全民醫(yī)療保障打下堅實基礎(chǔ)。

在西太平洋區(qū)域，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展類型將國家/地區(qū)分為四種：發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體；轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)體；島嶼型、高度分散型。鑒于不同的國家地區(qū)制度、憲法、政策干預(yù)、利益群體和價值觀的不同，醫(yī)院系統(tǒng)存在相當(dāng)大的差異，但仍有共同的決策點(diǎn)。鑒于成員國社會經(jīng)濟(jì)背景和衛(wèi)生系統(tǒng)安排的多樣性，解決方案需要根據(jù)具體國家的具體情況進(jìn)行調(diào)整。行動框架不提供“一刀切”的解決方案，而是提供跨醫(yī)院政策改革不同領(lǐng)域的一系列規(guī)劃。通過這種方式，會員國可以根據(jù)自己的社會經(jīng)濟(jì)和政治背景和需求定制行動。

2 西太平洋地區(qū)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀

西太平洋區(qū)域的會員國有不同的歷史，文化和政治經(jīng)驗，了解現(xiàn)狀才能制定較為全面的規(guī)劃方案。

2.1 醫(yī)院所有權(quán)

所有權(quán)是公有還是私人的還是兼而有之，是影響衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的關(guān)鍵制度因素。在該地區(qū)，醫(yī)院之間差異明顯。例如，在日本等一些國家，醫(yī)療保健是公共資助的，但服務(wù)主要由私營醫(yī)院提供。相比之下，發(fā)展中國家的醫(yī)藥及衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)大多數(shù)由國家出資并管理。 此外，公共資助的轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)體系下的私立部門參與的比例在逐漸擴(kuò)大，在許多國家，公私混合發(fā)展是目前的主要趨勢。

2.2 資金與成本

西太平洋地區(qū)的醫(yī)院服務(wù)由各種來源提供資金，包括政府預(yù)算，醫(yī)療保險，自費(fèi)支付和外部資金。在許多島嶼型國家以及一些轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)體（如柬埔寨，老撾人民民主共和國，蒙古和越南），對整體醫(yī)院預(yù)算的公共資金分配基于歷史趨勢（即歷史項目預(yù)算編制） 這會降低預(yù)算和計劃流程的靈活性，同時還限制了一線臨床醫(yī)生和社區(qū)在規(guī)劃和確定優(yōu)先事項方面的作用。由于慢性病的流行和新醫(yī)療技術(shù)的使用日益增加，復(fù)雜和昂貴的設(shè)備（例如，診斷程序，血液透析）的相關(guān)資本支出，維護(hù)和培訓(xùn)費(fèi)用嚴(yán)重消耗了許多國家有限的經(jīng)常性預(yù)算。

2.3 醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量

該地區(qū)許多國家，由于地方或分散治理單位的獨(dú)立性，與公共資助以外的私營提供者缺乏聯(lián)系，協(xié)調(diào)受到阻礙。此外，隨著專業(yè)化程度的提高，分散化程度也在增加，導(dǎo)致專科中心的擴(kuò)散，這些中心可能與初級保健和社區(qū)服務(wù)的聯(lián)系不佳。許多政府將提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率降低成本作為重要任務(wù)。

在轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)體中，相關(guān)決策和監(jiān)測的數(shù)據(jù)可能缺乏，或者可能涵蓋較小的一組指標(biāo)，與資金的相關(guān)性有限。例如，西太平洋區(qū)域不到三分之一的低收入和中等收入國家擁有平均住院時間的數(shù)據(jù); 只有18%的人報告醫(yī)院支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比; 和13%的人監(jiān)控并報告床位入住率。醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)，如醫(yī)院內(nèi)感染，可避免的發(fā)病率和死亡率以及手術(shù)并發(fā)癥報告率較低，政府監(jiān)管不到位。

2.4 人才管理

醫(yī)院管理者在制定組織文化和調(diào)整財務(wù)，人力資源，信息系統(tǒng)和供應(yīng)等功能方面發(fā)揮著重要作用。在許多轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)體和小島嶼發(fā)展中國家，可能無法獲得經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的醫(yī)院管理人員。臨床醫(yī)生可能作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者占主導(dǎo)地位，但他們可能沒有能力激勵和建立員工之間的信任并引入包容性決策。

2.5 審計監(jiān)察

定期審計和監(jiān)察對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，設(shè)備以及行政和財務(wù)程序，對于醫(yī)院的可持續(xù)性和復(fù)原力至關(guān)重要。但是，若干小島嶼國家在確保及時維護(hù)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備方面面臨財政和能力方面的挑戰(zhàn)。同時，由于缺少對現(xiàn)金，收入和支出監(jiān)控審計系統(tǒng)，財務(wù)可持續(xù)性受到阻礙。這些因素也降低了醫(yī)院預(yù)測和抵御突然收入損失導(dǎo)致的金融沖擊的能力。

3 醫(yī)院績效管理規(guī)劃發(fā)展研究

醫(yī)院績效管理在一個國家醫(yī)療行業(yè)進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，需要不斷監(jiān)測和調(diào)整。按GRIFF框架的構(gòu)成，關(guān)注影響績效管理的相互關(guān)聯(lián)屬性的因素：監(jiān)管、效率，質(zhì)量，公平（人力），可持續(xù)性（財務(wù)）。

3.1 加強(qiáng)監(jiān)管

雖然各國內(nèi)部和國家之間在使用問責(zé)機(jī)制方面存在差異，但所有醫(yī)院都需要采取措施確保符合財務(wù)，審計要求。高度透明制度也有助于建立社區(qū)對醫(yī)院系統(tǒng)和服務(wù)的信任。醫(yī)院可以通過一系列的運(yùn)營審查和財務(wù)監(jiān)督來改善和維護(hù)醫(yī)院績效：組織監(jiān)督紀(jì)律行動；查驗供應(yīng)和基礎(chǔ)設(shè)施；定期檢查護(hù)理質(zhì)量和臨床審計。提高運(yùn)營和財務(wù)信息的公正性和可靠性，運(yùn)作效率和有效性，并遵守法律，法規(guī)，合同，政策和程序。

3.2 提高效率

服務(wù)效率最大化是指從給定的輸入水平基礎(chǔ)上進(jìn)行最大化輸出，即充分利用現(xiàn)有資源完成最高效任務(wù)。定期審查患者就診過程，了解患者的反饋，找出影響效率的關(guān)鍵障礙，通過各部門協(xié)作，進(jìn)行改進(jìn)。例如當(dāng)患者進(jìn)入護(hù)理階段時，可以減少延誤和等待時間；改善醫(yī)院的實際布局，優(yōu)化診所或資源的位置等；優(yōu)化物流和供應(yīng)鏈管理，簡化流程，例如通過使用技術(shù)進(jìn)行有效調(diào)度，批量采購，內(nèi)務(wù)管理功能外包或跨部門資源共享。；制定和實施標(biāo)準(zhǔn)操作程序，以實現(xiàn)有效的庫存管理以及適當(dāng)?shù)膬Υ婵臻g和條件；確保商品安全和質(zhì)量，減少廢物和處置需求等。

3.3 關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量

對于許多醫(yī)院而言，醫(yī)院制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與所提供服務(wù)的實際質(zhì)量之間仍存在差距。臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是考核的重中之重。目前主要考核的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)主要從專業(yè)績效（技術(shù)質(zhì)量）、資源利用（效率）、風(fēng)險管理（與所提供服務(wù)相關(guān)的傷害或疾病風(fēng)險）、和患者滿意度等角度出發(fā)。醫(yī)院需建立臨床審查委員會，以評估患者需求，接觸臨床風(fēng)險，藥物安全和使用，監(jiān)管要求，員工能力和培訓(xùn)需求，并將當(dāng)前實踐與良好實踐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實際比較；通過病例會議和/或醫(yī)療護(hù)理計劃定期審查患者管理，以監(jiān)測對臨床指南和方案的遵守情況；為醫(yī)療行為創(chuàng)建一個支持性環(huán)境，以便定期報告事件，包括輕微事件和“險兆”;分析根本原因（例如人員不足，系統(tǒng)設(shè)計不佳，技能不足）; 并促進(jìn)不斷學(xué)習(xí)的文化。制定和實施多管齊下的戰(zhàn)略，旨在維持并持續(xù)改善臨床醫(yī)療。設(shè)施和提供者的強(qiáng)制許可和監(jiān)管，商定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，循證護(hù)理途徑，臨床治理，質(zhì)量監(jiān)測和事故報告管理。

3.4 人才管理

員工數(shù)量和能力應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)需求保持一致，并滿足患者及其家屬的期望。醫(yī)院應(yīng)在以滿足患者需求和包含勞動力成本的方式管理其員工技能和水平。使用員工排班和調(diào)度等技術(shù)，以及任務(wù)轉(zhuǎn)移和共享等策略，以優(yōu)化效率并控制人工成本。確保通才和專家之間的平衡，通過結(jié)構(gòu)合理的多學(xué)科團(tuán)隊提供快速響應(yīng)的護(hù)理。實施透明的招聘和晉升程序，確保員工符合資格和專業(yè)經(jīng)驗的要求。為包括非臨床工作人員在內(nèi)的員工創(chuàng)造一個支持和尊重的環(huán)境; 在職業(yè)發(fā)展，進(jìn)步和技能提升的機(jī)會的支持下，培養(yǎng)持續(xù)學(xué)習(xí)和提高的文化。

3.5 財務(wù)管理

財務(wù)管理對于確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療體系至關(guān)重要。基于績效的預(yù)算編制和激勵措施需要與資金，醫(yī)療質(zhì)量和明確問責(zé)機(jī)制組合起來。醫(yī)院資金需要在各部門之間公平合并并有效地利用，使用適當(dāng)?shù)呢攧?wù)杠桿將醫(yī)院的作用與衛(wèi)生系統(tǒng)的總體目標(biāo)聯(lián)系起來，同時降低由于衛(wèi)生支出增大而帶來的風(fēng)險。

使用與績效掛鉤的總額預(yù)算，以取代項目預(yù)算，并建立提高質(zhì)量和效率的激勵措施;改進(jìn)合同安排，明確規(guī)定服務(wù)的數(shù)量和類型以及優(yōu)先目標(biāo)，將支付的一部分與績效掛鉤，并建立獎勵以遵守商定的目標(biāo)；引入激勵措施，鼓勵以團(tuán)隊為基礎(chǔ)，以人為本的服務(wù)提供方法；加強(qiáng)財政紀(jì)律，提高預(yù)算透明度和問責(zé)制；通過調(diào)整適當(dāng)?shù)膯栐\流程并將一部分患者轉(zhuǎn)移到初級保健機(jī)構(gòu)，解決大量醫(yī)院服務(wù)擁堵問題。對醫(yī)院效率和成本進(jìn)行進(jìn)一步的分析研究，以更好地為醫(yī)院的效率改進(jìn)政策提供信息。

4 結(jié) 論

西太平洋區(qū)域的醫(yī)院系統(tǒng)差異很大。醫(yī)院是提供服務(wù)的重要組成部分，必須通過GRIFF框架下一系列適合其自身的績效管理政策，根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)背景和政治環(huán)境，建立可持續(xù)和有效衛(wèi)生系統(tǒng)來改善醫(yī)院規(guī)劃和管理。