論中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理

◎張全圍 杜夢(mèng) 葉偉

醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師是否能應(yīng)用現(xiàn)代診療技術(shù)，具體能應(yīng)用哪些現(xiàn)代診療技術(shù)一直存在較大爭(zhēng)議，無(wú)論是各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)有關(guān)規(guī)定解讀適用不一，缺乏明確統(tǒng)一可操作性的具體標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》明確的醫(yī)療技術(shù)包括檢查、檢驗(yàn)、病理、藥物、手術(shù)、康復(fù)等內(nèi)容。本文對(duì)中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用做一點(diǎn)淺顯的思考。

一、中醫(yī)古代外科醫(yī)療技術(shù)

從春秋戰(zhàn)國(guó)《內(nèi)經(jīng)》始直至明清時(shí)期《仙傳外科方》等書(shū)籍記載了中醫(yī)外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展歷程，廣泛應(yīng)用并取得較好的治療方法有切開(kāi)引流術(shù)、麻醉術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、痔瘺手術(shù)、截趾（指）術(shù)、耳落再植術(shù)、唇裂修補(bǔ)術(shù)等外科醫(yī)療技術(shù)，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)、治療器械也得到了創(chuàng)新發(fā)展，如針、剪、刀、鉗和疝氣罩（托）、吸引罐等。

二、中醫(yī)類(lèi)學(xué)生獨(dú)立行醫(yī)前學(xué)習(xí)歷程

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生獨(dú)立行醫(yī)前，在院校教育階段，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)藥理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能和西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，其中、西課程比例約為5：5，具備了同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)和西醫(yī)兩套醫(yī)療技術(shù)處理臨床問(wèn)題的知識(shí)儲(chǔ)備；實(shí)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)階段在教學(xué)醫(yī)院帶教老師的指導(dǎo)下系統(tǒng)學(xué)習(xí)、實(shí)踐了中醫(yī)和西醫(yī)診療技術(shù)；通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試說(shuō)明：經(jīng)檢驗(yàn)具備了獨(dú)立從事臨床醫(yī)療工作所必須的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能。

三、中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

在綜合醫(yī)院，中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師局限中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科行醫(yī)。在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)均要求二級(jí)以上的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師在臨床各科室均占有相當(dāng)?shù)谋壤?0%-50%。大部分的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師為優(yōu)化篩選出最佳的治療方案，更好的維護(hù)人民群眾的生命健康，都是同時(shí)采用中西醫(yī)兩套診療方法。

四、存在問(wèn)題

1.限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范的不適當(dāng)規(guī)定。

在限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范中只有“人工髖關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡診療和脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范”允許中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師開(kāi)展；有一部分規(guī)范是否允許中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師開(kāi)展未明確；大部分規(guī)范排除中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師開(kāi)展。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的目的是治病救人，中、西醫(yī)皆是如此，從中醫(yī)外科醫(yī)療技術(shù)史、中醫(yī)類(lèi)學(xué)生學(xué)習(xí)考試歷程和中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的普遍情況綜合看，這既不合理也不公平。這種割裂中、西醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度設(shè)計(jì)是存在先天性缺陷的。

2.阻礙中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師醫(yī)療水平的提升。

限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)從某種意義來(lái)講是“高精尖”醫(yī)療技術(shù)的代名詞，大量開(kāi)展且成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多是綜合醫(yī)院，而綜合醫(yī)院很少接收中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師進(jìn)修，尤其是開(kāi)展限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的科室。這樣的實(shí)際操作打擊了中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)的積極性，阻礙了其醫(yī)療水平的提升，有悖于中醫(yī)藥法的立法精神和目的。

3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用存在風(fēng)險(xiǎn)。

在中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不明確，行醫(yī)邊界不清的現(xiàn)狀下，《中醫(yī)藥法》第十六條及釋義對(duì)中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用采取了相對(duì)“寬松”的立場(chǎng)，規(guī)定較原則，在“法無(wú)禁止即可為”的理念推動(dòng)下，在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用上中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師存在成為“萬(wàn)能”醫(yī)生的可能[2]，這與醫(yī)院診療專(zhuān)業(yè)分科悖行，埋下了風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過(guò)事后救濟(jì)將無(wú)可避免的帶來(lái)不良影響和付出更大的對(duì)價(jià)。

五、討論及建議

1.限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。

魏則西事件后，國(guó)家衛(wèi)健委和省衛(wèi)健委分別取消了第三類(lèi)、第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批，改審批制為備案制。作為手段和措施的醫(yī)療技術(shù)是借由醫(yī)師的臨床思維決定采用后繼而達(dá)到治療疾患的結(jié)果。建議各限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范取消“具有準(zhǔn)入性質(zhì)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍條件”的規(guī)定或改為“與開(kāi)展某診療技術(shù)工作相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師”。在承擔(dān)主體責(zé)任的當(dāng)下，醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況決定某項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)由哪些醫(yī)師來(lái)開(kāi)展，讓具有開(kāi)展限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)能力的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師與西醫(yī)醫(yī)師具有同臺(tái)競(jìng)技的機(jī)會(huì)。

2.中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)管理。

中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的相對(duì)寬泛與現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的科室專(zhuān)業(yè)分工存在一定的不協(xié)調(diào)，醫(yī)師先固定專(zhuān)業(yè)，后精于專(zhuān)攻。建議在中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不明確的現(xiàn)狀下，結(jié)合規(guī)培學(xué)習(xí)內(nèi)容或從業(yè)經(jīng)歷、所在科室專(zhuān)業(yè)、進(jìn)修學(xué)習(xí)和職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)等情況綜合評(píng)判，準(zhǔn)許開(kāi)展與其個(gè)人醫(yī)療水平相匹配的限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)；至于一般的現(xiàn)代診療技術(shù)，如檢驗(yàn)、病理、影像檢查、西藥應(yīng)用和康復(fù)等，與其所在專(zhuān)業(yè)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)，視同與西醫(yī)醫(yī)師具有同等的權(quán)限，原則上對(duì)中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師不做限制。

3.確有專(zhuān)長(zhǎng)中醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)管理。

確有專(zhuān)長(zhǎng)中醫(yī)師（包括民族醫(yī)）屬于非學(xué)歷教育的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員，醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)單一不成體系，和具有規(guī)定學(xué)歷經(jīng)考試取得醫(yī)師資格的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師在學(xué)習(xí)經(jīng)歷、知識(shí)結(jié)構(gòu)、綜合能力素養(yǎng)等方面存在較大差異[3]，為了保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，為了讓患者明明白白就醫(yī)，建議主要在具有共同民族風(fēng)俗習(xí)慣和文化認(rèn)同的區(qū)域范圍內(nèi)行醫(yī)，要求在行醫(yī)處所明顯位置公示執(zhí)業(yè)范圍：“能夠使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和具體治療病證的范圍”，并注明與經(jīng)考試取得醫(yī)師資格的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師的區(qū)別。行醫(yī)過(guò)程中可使用與執(zhí)業(yè)范圍密切相關(guān)的不高于日常生產(chǎn)生活風(fēng)險(xiǎn)的一般的現(xiàn)代診療技術(shù)，如便常規(guī)檢驗(yàn)、X光檢查，非處方西藥應(yīng)用等技術(shù)。

六、結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師在醫(yī)技檢驗(yàn)檢查、西藥處方、手術(shù)等現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)用方面仍受到不合理限制，特別是在限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展方面，在國(guó)家鼓勵(lì)中西醫(yī)相互學(xué)習(xí)、中西醫(yī)并重的大背景下，中西醫(yī)不再區(qū)別對(duì)待，增強(qiáng)互信、各取所長(zhǎng)，使現(xiàn)代診療技術(shù)為醫(yī)生所用，以達(dá)到更好的治療效果，為人民群眾的生命健康保駕護(hù)航。