小兒急性闌尾炎的臨床及診治進(jìn)展

張妮妮 綜述 江 遜 審校

急性闌尾炎是常見的小兒外科急癥，占所有腹痛病例的1%～8%[1-3]。目前臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷較困難，同時(shí)兒童患者的延誤診斷易導(dǎo)致并發(fā)癥(如穿孔導(dǎo)致的膿腫形成、腹膜炎和敗血癥)。本文將針對(duì)小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及診治方案的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、臨床特點(diǎn)

(一)新生兒(出生后28天內(nèi))

該年齡組的急性闌尾炎發(fā)病率為0.04%～0.2%，而早產(chǎn)兒發(fā)展為急性闌尾炎的可能性更大[4]。不同于其他年齡段的闌尾炎病例，管腔阻塞不是新生兒急性闌尾炎的主要病因，更常見的病因包括：栓塞或血栓事件引起的缺血、內(nèi)外疝阻塞、心臟畸形和遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻(如Hirschprung病)。60%～90%存在腹脹，約59%存在嘔吐，20%～40%可觸及腫塊，約22%出現(xiàn)易怒或嗜睡，12%～16%出現(xiàn)腹壁蜂窩組織炎。然而，在某些病例中也可觀察到低血壓、低體溫、右髖關(guān)節(jié)僵硬和呼吸窘迫的現(xiàn)象[5]。因新生兒臨床表現(xiàn)缺乏典型性，因此要求臨床醫(yī)師在診治過程中認(rèn)真查體，密切觀察，必要時(shí)可給予少許鎮(zhèn)靜劑維持安靜的身體狀況。

(二)嬰幼兒(<3歲)

該年齡段的主要癥狀包括嘔吐(85%～90%)、疼痛(35%～81%)、發(fā)熱(40%～60%)和腹瀉(18%～46%)。體格檢查時(shí)，大多數(shù)嬰兒(87%～100%)體溫高于37.5℃，腹部有彌漫性壓痛(55%～92%)，而局部右下腹壓痛的比例不到50%。其它常見癥狀包括嗜睡(40%)、腹脹(30%～52%)、僵硬(23%)以及腹部或直腸腫塊(30%)[6]。由于本年齡組急性闌尾炎的表現(xiàn)不具有很強(qiáng)的特異性，癥狀發(fā)作與最終診斷之間的平均時(shí)間間隔通常為3～4天。這種診斷的延誤常導(dǎo)致穿孔(82%～92%)和腸梗阻(82%)[6]。

(三)兒童(3～14歲)

6歲以下急性闌尾炎僅占所有兒童闌尾炎的5%以下[7]。隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童開始能夠較好地溝通和描述急性闌尾炎的癥狀，急性闌尾炎的早期診斷變得更加容易、更加準(zhǔn)確。該年齡組，腹痛是最常見的癥狀(89%～100%)，其次是嘔吐(66%～100%)、發(fā)熱(80%～87%)和厭食(53%～60%)。經(jīng)檢查，局部右下腹壓痛(58%～85%)比彌漫性壓痛(19%～28%)更常見。其它體征包括非自愿性保護(hù)體位(85%)、反跳痛(50%)和體溫高于37.5℃(82%)[3]。

一項(xiàng)臨床研究顯示，急性闌尾炎診斷前，有15%左右的患兒曾在急診科就診過兩次或以上，誤診患兒的常見特征為初次就診時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，大多數(shù)患者在深夜就醫(yī)，體檢結(jié)果較少，同時(shí)問診不詳細(xì)[8]。年齡越小，誤診率越高，幼兒患復(fù)雜性闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍[9]。一項(xiàng)包含102名兒童的研究對(duì)闌尾穿孔的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛持續(xù)時(shí)間和闌尾結(jié)石的存在是最重要的影響因素[10]。

綜上所述，不同年齡組患兒主要臨床表現(xiàn)有所不同。新生兒主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、易怒或嗜睡；嬰幼兒主要表現(xiàn)為嘔吐、疼痛、發(fā)熱和腹瀉；3歲以上兒童最常見癥狀為腹痛，其次是嘔吐、發(fā)熱和厭食。臨床醫(yī)師應(yīng)高度關(guān)注不同年齡組的差異，并對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膯栐\，從而及時(shí)實(shí)施治療方案。

二、診斷

由于小兒臨床表現(xiàn)不典型，且溝通能力較差，使得急性闌尾炎診斷比較困難，目前臨床上主要依據(jù)病史及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。

(一)實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(complete blood count，CBC)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)：在世界范圍內(nèi)，CBC是診斷急性闌尾炎最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。盡管急性闌尾炎患者白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)增加，但它仍是非特異和不敏感的，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能區(qū)分復(fù)雜性和單純性急性闌尾炎。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞總數(shù)同時(shí)升高有助于進(jìn)一步診斷急性闌尾炎。CRP在診斷兒童闌尾穿孔和膿腫形成時(shí)，比白細(xì)胞計(jì)數(shù)更敏感。白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加以及CRP升高診斷急性闌尾炎的敏感性可達(dá)98%[11]。此外，最新發(fā)表的一篇包括17項(xiàng)研究、8 914例患者的Meta分析表明：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil /lymphocyte ratio，NLR)可用于區(qū)分急性單純性闌尾炎和復(fù)雜性闌尾炎。NLR>4.7可考慮診斷為急性闌尾炎，NLR>8.8可考慮診斷為急性復(fù)雜性闌尾炎[12]。

2. 尿液分析 建議通過尿液分析來(lái)排除尿路感染。然而，有研究報(bào)道7%～25%的小兒急性闌尾炎患者的尿液樣本中每高倍視野中的白細(xì)胞或紅細(xì)胞數(shù)超過5個(gè)。同時(shí)該研究得出結(jié)論：尿酮體和硝酸鹽陽(yáng)性可能是幫助診斷急性闌尾炎穿孔的重要標(biāo)志[13]。診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：尿液顏色正常為黃色透明，pH值4.5～8.0，尿蛋白數(shù)<30 mg，尿糖值<300 mg，尿比重1.015～1.030[14]。

(二)影像學(xué)評(píng)估

1. 腹部X線平片：急腹癥患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部平片檢查。急性闌尾炎的影像學(xué)表現(xiàn)為右側(cè)脊柱側(cè)凸、軟組織腫塊、腸梗阻、游離腹腔積液和糞石。其中診斷急性闌尾炎最為特異的指標(biāo)是糞石(在28%～33%的闌尾發(fā)炎的患者中被發(fā)現(xiàn))，僅1%～2%有糞石的患者沒有闌尾炎癥[15]。

2. 超聲檢查(ultrasonography，USG)：急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)主要包括闌尾管腔擴(kuò)張和阻塞、闌尾腫脹(直徑>6 mm)、闌尾結(jié)石、五個(gè)同心層的靶向征、闌尾周圍高回聲以及伴有腹膜減少的腸袢增厚[16]。其敏感性和特異性分別為80%～92%和86%～98%[17]。美國(guó)放射學(xué)學(xué)院建議，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型以及USG中非典型性的急性闌尾炎患兒，應(yīng)通過系統(tǒng)的體格檢查和重復(fù)的影像學(xué)檢查來(lái)觀察，這可能會(huì)使兒童的CT檢查率顯著降低[18]。

3. CT掃描和MRI檢查：CT掃描已被廣泛應(yīng)用于超聲無(wú)法識(shí)別的闌尾炎癥。CT掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括闌尾腫脹(直徑>6 mm)、脂肪條紋、局灶性盲腸頂端增厚、淋巴結(jié)腫大、存在闌尾結(jié)石、膿腫、近端闌尾管腔結(jié)腸造影切斷征(箭頭征)和近端闌尾結(jié)石與盲腸管腔造影分離(盲腸指征)。各種研究報(bào)告結(jié)果顯示，CT掃描診斷闌尾炎的敏感性在87%～100%，特異性在83%～100%[3,19]。它有助于減少陰性闌尾切除術(shù)的數(shù)量，亦有助于與其他引起腹痛疾病鑒別診斷。但我們也需要了解CT掃描所發(fā)出的電離輻射與兒童癌癥發(fā)生率升高相關(guān)[20]。MRI尚未被常規(guī)用于急性闌尾炎的診斷。

(三)其它檢查

診斷性腹腔鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查最近也已用于兒童急性闌尾炎的診斷[21]。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)是一種新型的內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)，通過內(nèi)鏡下直視觀察以及內(nèi)鏡下逆行闌尾造影(endoscopic retrograde appendicography,ERA)來(lái)明確診斷，并可進(jìn)一步對(duì)確診的急性闌尾炎行內(nèi)鏡下沖洗、取石、放置支架等治療[22]。

三、治療

(一)手術(shù)治療

雖然闌尾切除術(shù)一直以來(lái)是急性闌尾炎的常規(guī)術(shù)式，但存在導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[23]。研究顯示，非穿孔性闌尾炎手術(shù)治療安全性相對(duì)較高，死亡率僅0.08%左右。闌尾切除術(shù)常見并發(fā)癥包括切口感染(約6%)、腹腔感染(1.6%～3%)、小腸粘連性腸梗阻(0.4%～1.3%)、切口疝(約0.4%)；其他并發(fā)癥包括間質(zhì)性肺炎(約2.5%)、尿路感染(約1.1%)、心血管意外(約1.1%)等[24]。同樣，穿孔性闌尾炎的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，如非穿孔性闌尾炎感染風(fēng)險(xiǎn)低于5%，而穿孔性闌尾炎感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%以上[25]。此外，手術(shù)治療也可造成陰性闌尾切除。近期研究表明陰性闌尾切除率為8%～15%，且陰性闌尾切除會(huì)增加術(shù)后死亡率[26，27]。目前外科切除已由開腹闌尾切除術(shù)發(fā)展至腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(lapatoscopic appendectomy,LA)，臨床中應(yīng)用最廣泛的術(shù)式為常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，自腹部置入3～4個(gè)Trocar進(jìn)行手術(shù)，能充分暴露術(shù)野，操作簡(jiǎn)單方便，療效肯定；但其手術(shù)并發(fā)癥(如出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、腸瘺)發(fā)生率仍較高[28，29]。

(二) 保守治療

抗生素一直被用于非復(fù)雜性闌尾炎的治療，但其治療周期長(zhǎng)，存在易復(fù)發(fā)、膿腫破潰導(dǎo)致急性腹膜炎的危險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析對(duì)比了抗生素和闌尾切除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示：盡管抗生素治療有效，但應(yīng)該注意1年后患者的再次入院手術(shù)率達(dá)25%～30%。此外研究顯示，雖然抗生素治療在小兒中同樣有效，但在隨訪過程中，約38%的患兒仍需要行闌尾切除[30]。

近年來(lái)，外科切除治療急性闌尾炎出現(xiàn)了一些爭(zhēng)議，因?yàn)殛@尾黏膜固有層內(nèi)含有大量的淋巴濾泡和彌散淋巴組織，可分泌免疫球蛋白，參與機(jī)體免疫，幫助抵抗微生物入侵。同時(shí)，有研究證明闌尾切除術(shù)后病人結(jié)腸腫瘤的發(fā)病率較正常人增高約14%，闌尾還可分泌多種消化酶以及促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的激素，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡[31]。因此，闌尾不應(yīng)輕易切除。

(三)內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)

2012年，我國(guó)學(xué)者受到ERCP治療急性化膿性膽管炎的啟發(fā)，提出了一種新的闌尾炎內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方案，即ERAT[32]。該方案在術(shù)前腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，通過頭端帶有透明帽的結(jié)腸鏡經(jīng)盲腸內(nèi)闌尾開口入路，在X線監(jiān)視下給予闌尾插管，造影以明確闌尾炎診斷；同時(shí)解除闌尾管腔梗阻，引流膿液，沖洗管腔，從而控制炎癥，并在管腔內(nèi)置入引流管以保證闌尾開口通暢引流，避免因梗阻造成闌尾炎復(fù)發(fā)，達(dá)到治愈急性闌尾炎的目的。ERAT技術(shù)對(duì)于已形成包裹的穿孔性闌尾炎可獲得良好的治療效果，同時(shí)也成功應(yīng)用于闌尾周圍膿腫形成患者的治療[33]。

因ERAT在成人患者中的療效令人滿意，我們團(tuán)隊(duì)在小兒急性闌尾炎中也逐漸開展了該項(xiàng)技術(shù)，目前已治療9例小兒急性闌尾炎，通過內(nèi)鏡下對(duì)闌尾腔進(jìn)行沖洗、引流、擴(kuò)張，給予闌尾支架引流術(shù)治療后，腹痛、發(fā)熱癥狀快速緩解，平均住院時(shí)間僅3天[34-36]。ERAT的優(yōu)勢(shì)在于大大縮短了住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥，保留了闌尾及其免疫和生物學(xué)功能，也為患兒及家屬節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。該技術(shù)可在明確診斷急性闌尾炎的基礎(chǔ)上達(dá)到高效、安全、無(wú)創(chuàng)的治療效果，并保證闌尾開口黏膜完全愈合，避免或減少闌尾炎復(fù)發(fā)。同時(shí)避免了因誤診而切除正常闌尾的風(fēng)險(xiǎn)，避免外科手術(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，減少患兒的痛苦，同時(shí)因患兒術(shù)后腹痛迅速緩解，不影響正常學(xué)習(xí)生活，對(duì)闌尾炎進(jìn)行病因治療是完全可行的。

四、結(jié)語(yǔ)

臨床癥狀、體征不典型是導(dǎo)致小兒急性闌尾炎診斷和延誤治療的主要原因，而診斷的延遲常會(huì)導(dǎo)致闌尾穿孔和腹膜炎。因此，小兒闌尾炎的診斷需要高度警惕，仔細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查至關(guān)重要。同時(shí)，可以基于臨床征象和癥狀持續(xù)時(shí)間選擇性進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP或尿液分析以及腹部X線片、超聲和CT等影像學(xué)檢查。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)具有良好的應(yīng)用前景。