兒童尿失禁的常見病因和外科干預

楊 屹 劉 鑫

兒童尿失禁涉及一系列生理性及病理性改變，國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)將尿液不自主流出定義為尿失禁，發(fā)生于5歲以下兒童的尿失禁一般為生理性尿失禁。病理性尿失禁會嚴重影響患兒及家長的心理健康、生活質量，一些兒童由于膀胱功能障礙導致尿失禁還可誘發(fā)上尿路損害及遠期腎功能不全，甚至腎功能衰竭。因此，對兒童尿失禁的病因進行全面準確的評估，并在合適的時機給予恰當?shù)闹委?，有助于改善這些患兒的預后。本文將著重對兒童尿失禁的常見病因、外科干預原則及目前存在的問題進行闡述和評論。

一、兒童尿失禁的常見原因和分類

根據(jù)不同分類標準，兒童尿失禁有很多分類方法，每種分類方法又互相交叉。根據(jù)尿失禁的嚴重程度可分為間斷性尿失禁(夜遺尿、日間尿濕、原發(fā)性尿失禁、繼發(fā)性尿失禁)和持續(xù)性尿失禁(多由于解剖及神經(jīng)異常因素導致)。根據(jù)體征和尿動力檢查結果分為：壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、無意識尿失禁、持續(xù)性尿失禁、夜間遺尿、排尿后滴瀝、充溢性尿失禁、尿道外尿失禁。根據(jù)泌尿系功能和解剖學特征分為：經(jīng)尿道尿失禁和經(jīng)尿道外尿失禁(由泌尿系統(tǒng)瘺管或異位輸尿管開口導致)。經(jīng)尿道尿失禁包括膀胱功能失調、逼尿肌過度活動、順應性損害、括約肌功能失調、固有括約肌功能不全、尿道支持結構缺陷(過度移動)。根據(jù)病因可分為： ①生理性尿失禁：尿失禁作為一種癥狀，在5歲之前被認為是正常的。正常尿控發(fā)育范圍很廣，一些兒童在5歲后也可出現(xiàn)生理性尿失禁(late development)。②病理性尿失禁：包括3類。第一類，解剖性尿失禁：包括異位輸尿管開口、膀胱外翻、尿道畸形；第二類，腎臟疾病導致的尿失禁：包括引起多尿的腎臟疾病(腎小管病變、慢性腎衰、尿崩癥)；第三類，神經(jīng)源性疾病導致的尿失禁：包括先天性疾病(神經(jīng)管缺陷、骶骨發(fā)育不全、尾端發(fā)育畸形等)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)獲得性腫瘤、創(chuàng)傷或炎癥及廣泛的盆底手術。③功能性尿失禁：是指沒有明顯神經(jīng)病變及解剖缺陷的兒童尿失禁：包括單純夜遺尿(monosymptomatic nocturnal enuresis，MEN)，非單純夜遺尿(non-MEN)，夜遺尿伴隨其他下尿路(lower urinary tract，LUT)癥狀和存在膀胱功能障礙的單純日間尿失禁。根據(jù)病因進行分類的方法更適合臨床醫(yī)生對尿失禁兒童進行正確評估并指導治療方案的選擇。需要外科干預的兒童尿失禁通常為解剖型尿失禁，以及功能性和神經(jīng)源性尿失禁經(jīng)保守治療無效、存在上尿路損害風險的患兒。

二、全面評估尿失禁兒童，識別出有上尿路損害風險及需要外科干預的患者

對于尿失禁患兒，首先應通過全面的病情評估明確是否存在解剖及神經(jīng)源性疾病。首先是詳細詢問病史，對于判斷尿失禁的病因至關重要[1,2]。對于病史的記錄除了詳細的現(xiàn)病史，還要包括圍產(chǎn)期健康史、生長發(fā)育情況、既往手術史、治療史，可以通過問卷調查全面了解患兒飲食習慣、消化道癥狀、有無神經(jīng)和先天異常、家族史、學習情況及心理狀況，確定是否合并器質性疾病，并評估精神社會誘因，連續(xù)記錄至少2 d的排尿日記或14 d的大小便失禁日記[2-4]。評估的第二步是體格檢查，包括明確患兒的發(fā)育狀態(tài)，是否存在行為異常，要關注便秘腹部體征、膀胱不能排空增大的體征，明確是否存在導致尿失禁的解剖和神經(jīng)異常相關因素，同時結合全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、會陰和肛周區(qū)及外生殖器檢查以及直腸指診進行評估[1-3]。

實驗室檢查結果一般無特殊性。影像學檢查方面，可通過泌尿系超聲確定是否存在泌尿系先天畸形并測量膀胱殘余尿，正常值為0～5 mL，閾值為6～20 mL；4～6歲，單次測量大于30 mL或20%膀胱容量(bladder capacity，BC)，或重復測量大于20 mL或10%BC考慮存在殘余尿；7～12歲，單次測量大于20 mL或10%BC或重復測量大于10 mL或6%BC考慮存在殘余尿。上述指標需排尿后立即測量，每推遲檢查1分鐘，殘余尿就會增加1～2 mL；同時也需要多次測量，如果均達到診斷標準則確定有殘余尿。同時測量膀胱壁增厚情況，當膀胱充盈>50%時，膀胱壁厚度>5 mm考慮為異常，并通過測量直腸擴張判斷是否存在便秘。存在神經(jīng)系統(tǒng)異常體征時(下肢感覺運動障礙、反射異常、肛周感覺異常、臀圍偏斜等)，需要行脊髓磁共振檢查。尿流率檢查可以對尿失禁患者做出初步篩查，病理性尿流率需要進一步確認，當懷疑存在排尿協(xié)同失調時，要記錄盆底肌活動(尿流率-盆底肌電圖)。

特殊評估包括尿流動力學(urinary dynamic，UD)和排尿性膀胱尿道造影檢查(voiding cystourethrogram，VCUG)[1,3]。當懷疑患兒存在以下情況建議行尿流動力學檢查： ①器質性尿失禁(如脊膜膨出，骶骨發(fā)育不良，膀胱外翻術后及再次重建手術前異位輸尿管囊腫)； ②功能性尿失禁存在腎臟損害風險時； ③保守治療仍然存在尿失禁，或內科治療成功后癥狀復發(fā)； ④VCUG顯示膀胱小梁改變和(或)括約肌痙攣； ⑤持續(xù)應用抗生素仍反復發(fā)作的泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)； ⑥任何年齡段存在的大小便失禁，以及需要更明確的診斷時。尿失禁合并解剖異常時先做尿流率和殘余尿測定，如果存在明顯異常再考慮做UD檢查。當患兒存在反復UTI或發(fā)熱性UTI、多次超聲提示膀胱不能完全排空，或合并雙腎輸尿管積水、懷疑功能性或解剖性膀胱出口，或尿道梗阻、神經(jīng)源性膀胱、膀胱尿道存在解剖異?；虍惓／浀罆r，建議行VCUG檢查。

對患者進行評估的過程中，外科醫(yī)生應特別關注并識別出存在上尿路損害高風險因素的患者，風險因素包括：尿流動力學提示逼尿肌括約肌協(xié)同失調、膀胱過度活動、高排尿壓(>100 cm H2O)、高漏尿點壓力(detrusor leak point pressure，DLPP >40 cm H2O)、存在反復UTI、合并膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)的尿失禁兒童，對這些患兒需要終生監(jiān)測，早期給予系統(tǒng)規(guī)范的治療，包括清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization，CIC)及藥物治療。一旦保守治療無效，需及時外科干預。

需要外科干預的指征： ①存在解剖異常的尿失禁； ②功能性、神經(jīng)源性或非神經(jīng)源性尿失禁，經(jīng)保守治療無法阻止低順應性膀胱，或逼尿肌過度活動持續(xù)存在導致膀胱內壓增高； ③括約肌功能障礙經(jīng)保守治療無效且尿失禁影響生活質量，需考慮外科手術干預。對于需要外科手術干預的患者手術前需要明確以下內容： ①膀胱及尿道的解剖、功能及功能損害的程度； ②上尿路功能及是否存在上尿路損害； ③是否合并其他器官功能障礙[5-7]。

三、對需要外科干預的尿失禁兒童個體化選擇合理的手術方式

存在解剖異常的尿失禁患兒通過手術修復解剖異常，通?？梢垣@得較好的預后。功能性和神經(jīng)源性尿失禁的治療原則為識別下尿路功能異常，預防泌尿系感染，保護腎臟功能，保持儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍，使膀胱能夠低壓貯尿和完全排空，同時獲得排尿控制。不同時期治療的目標不同，新生兒期的目標是保存腎臟功能，學齡期為保存腎臟功能和排尿控制，青少年及成人期需要考慮作為獨立個體的社會獨立性及性功能。兒童功能性或神經(jīng)源性尿失禁首選保守治療，包括排尿訓練、藥物治療、生物反饋、各種神經(jīng)調節(jié)治療、CIC治療[1,2]。當充盈期膀胱逼尿肌壓力超過30～40 cm H2O，排尿時逼尿肌壓力超過80～100 cm H2O時，行CIC和(或)同時配合抗膽堿能藥物，使膀胱壓力盡量保持在30 cm H2O以下，可使泌尿系功能惡化的發(fā)生率維持在8%～10%。對于保守治療失敗仍存在尿失禁或上尿路損害的患兒可考慮手術干預。

目前沒有特定的通用外科手術適合所有人，必須全面考慮患兒的年齡、尿流動力學表現(xiàn)以及是否合并其他疾病，同時考慮患兒及家長的意愿以及配合度。兒童泌尿外科醫(yī)生的首要任務是在達到手術目的的前提下減少手術次數(shù)，并為每個患兒量身定制個體化手術治療方案?；純杭捌浼议L能否具有良好的依從性、能否給予患兒細致的護理也是影響尿路重建手術效果的重要因素。家長下決心實施此項工作通常是非常困難的，但絕不能低估其重要性。

外科干預主要針對已經(jīng)存在的功能異常，分為改善儲尿功能(改善膀胱順應性，增加膀胱容量)和改善括約肌尿控功能。需要強調的是，對于一些患兒單純改善膀胱順應性、增加膀胱儲尿功能后尿失禁即明顯改善，但是單純改善括約肌功能后雖然尿失禁好轉，卻常常導致膀胱順應性惡化，上尿路功能受損加重，需要再次行膀胱擴大手術，因此二者是互相影響的。無論選擇哪種術式，術前均需要充分評估膀胱尿道功能及上尿路功能，術后也要注重膀胱功能及上尿路功能的監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)上尿路功能的惡化，及時干預。

(一)改善儲尿功能的手術方式

主要包括注射肉毒素和膀胱擴大術兩種。對于抗膽堿能藥物治療無效或產(chǎn)生無法忍受不良事件的患者，下一步可考慮逼尿肌注射A型肉毒素(botulinum toxin A，BTX-A)。該方法已被用于治療神經(jīng)源性膀胱順應性差、逼尿肌過度活動以及非神經(jīng)源性膀胱的膀胱過度活動癥狀。目前使用的最小年齡是2歲，相當于FDA和EMEA批準用于治療腦癱痙攣的最小年齡。在大多數(shù)已發(fā)表的研究中，BTX-A的劑量為10 U/kg，最大劑量為300 U。BTX-A在2周時達到療效水平，并在4～6周內達到最大療效；作用的持續(xù)時間為3至8個月不等[8]。選擇該治療前醫(yī)生應把握以下原則： ①注射后大多數(shù)患者都需要CIC； ②需要監(jiān)測殘余尿量和UTI； ③需要監(jiān)測上尿路情況； ④重復注射才能維持理想的治療效果； ⑤不應對患有尿道狹窄、不愿進行CIC或者存在禁忌證的患者進行注射。

如果抗膽堿能藥物和BTX-A逼尿肌注射治療無法維持膀胱低壓、高容和良好的順應性(即膀胱容量<50%膀胱功能容量時逼尿肌壓力>29 cm H2O)，應選擇膀胱擴大術。禁忌證包括：存在先天腸道異常、炎性腸道疾病、放射性腸炎、短腸綜合征、膀胱惡性腫瘤，不能保證安全應用腸膀胱擴大術；或由于患兒肢體靈活性下降、認知功能障礙或其他原因不能行CIC導尿。膀胱擴大術又分為自體膀胱擴大術和消化道膀胱擴大術。自體膀胱擴大術需行部分逼尿肌切除術或逼尿肌切開術，使黏膜層完好無損且膨出，成為寬口憩室，增加膀胱容量和順應性[9]。該方法的最大優(yōu)勢是無需使用腸組織，但是該方法擴大膀胱容量有限，有15%～45%的失敗率，需要再次行腸膀胱擴大。有研究表明，自體膀胱擴大術適用于膀胱容量大小為75%理想膀胱容量大小的患兒，對于這部分患兒，自體膀胱擴大是一種安全、簡單的方法，并發(fā)癥發(fā)生率低。在神經(jīng)源性膀胱兒童各項研究中，自體膀胱擴大術應用結果存在差異，相距甚遠且成功率不高，阻礙了自體膀胱擴大的廣泛應用[10,11]。消化道膀胱擴大術是一種安全、低壓的手術方法，可使患者膀胱容量平均增加3倍。大多數(shù)患者在干預后1年反流及積水消失，失敗率約為12%，并發(fā)癥發(fā)生率為1%～10%。首選距回盲瓣25 cm的回腸，也可選擇結腸，胃擴大膀胱術已不建議作為兒童擴大膀胱的常規(guī)術式。每種腸段各有優(yōu)缺點，因為回腸較結腸的順應性更好，結腸管腔更大，更靠近膀胱。無論選擇哪部分消化道來擴大膀胱都會不同程度地出現(xiàn)一些近遠期并發(fā)癥，部分報道中膀胱擴大術后手術并發(fā)癥的發(fā)生率可高達40%[12-15]。對于已經(jīng)患有慢性腎臟疾病者，盡管已經(jīng)做了膀胱擴大，但疾病也會進展，并且目前尚無行膀胱擴大術肌酐清除率的閾值，因此對于慢性腎臟疾病合并腎臟功能不全的患者需慎重考慮該術式。也有聯(lián)合應用自體膀胱擴大和腸代膀胱擴大手術的報道，將逼尿肌切除自體膀胱擴大的同時用去黏膜的腸道覆蓋，這樣有利于同時保留兩種治療方式的優(yōu)點，保留腸道黏膜下層有利于防止攣縮發(fā)生，但也可能促進腸黏膜的再生[16]。非消化道代膀胱還包括輸尿管代膀胱，針對一側腎臟無功能同時合并輸尿管嚴重擴張的患者[16]。膀胱擴大后的輸出道常用尿道和闌尾輸出道。1980年Mitrofanoff[17]首創(chuàng)可控性闌尾輸出道手術，控尿成功率高達85%，已成為可控性尿流改道的主要方法。另一個可控輸出道為應用回腸作為輸出道的Monti技術。

由于消化道代膀胱手術存在較高的近遠期并發(fā)癥發(fā)生率，許多學者們致力于尋找不需用腸道就能擴大膀胱的方法(如組織工程材料)，期望獲得無免疫排斥、可重塑、可長期保持順應性以及機械彈性的可收縮器官。從1957年Bohne用塑料模型重建膀胱，到2006年Atala報道自體同源膀胱上皮和平滑肌細胞培養(yǎng)后種植在膠原和聚乙醇酸(polyglycolic acid，PGA)支架替代膀胱，一期動物實驗已經(jīng)獲得突破性進展，但是二期臨床實驗結果不盡人意。7例脊髓脊膜膨出患者術后漏尿點壓力有不同程度降低，但1例術后膀胱最大容量減小，其他病例術后平均膀胱最大容量僅升高至術前的1.58倍，膀胱順應性有不同程度增加，術后3～12個月6例膀胱順應性改善，但是術后13～24個月僅4例患者順應性改善，術后36個月4例改善，但均未達到有意義的臨床水平[18]。2012至2014年，3家機構利用小腸黏膜下組織(small intestinal submucosa，SIS)重建膀胱，雖然術后膀胱容量都有所增加，但其他功能指標改善都未達到預期水平，因此該方法無法替代腸道膀胱擴大術[19]。至今仍然沒有可以有效應用于臨床的再生組織替代膀胱。

膀胱造口/造瘺手術：目前很少用，通常用于以下情況： ①不能耐受抗膽堿能藥物； ②盡管每2～3 h進行1次導尿，但仍無法保持較低的存儲壓力； ③重度反流用CIC和抗膽堿能藥物治療不能改善上尿路的引流； ④父母不能接受CIC； ⑤不適宜行膀胱擴大術。該方法可以改善或完全緩解積水，降低UTI的發(fā)生率，緩解VUR，改善或穩(wěn)定腎臟功能。對于新生兒或嬰兒，當存在嚴重的膀胱輸尿管反流、CIC導尿困難、不能耐受抗膽堿能藥物的時候，也可以行暫時的膀胱經(jīng)皮造口分流手術[20]。關閉瘺口后需CIC和抗膽堿能藥物，一些需膀胱擴大。

(二)改善括約肌功能手術

如果尿失禁是由于膀胱頸或尿道阻力不足所致，可以通過膀胱頸注射Deflux、膀胱頸懸吊、膀胱頸成形、人工括約肌增加出口阻力，如果膀胱順應性差，還需聯(lián)合膀胱擴大術。對于同時存在膀胱功能障礙的患者，增加出口阻力手術后通常需要配合CIC導尿。對于因膀胱逼尿肌括約肌協(xié)同失調(detrusor-sphincter dyssynergia，DSD)導致膀胱出口梗阻充盈性尿失禁者，為改善排尿、減少殘余尿量，可行括約肌切開(因其不可逆，臨床很少應用)、放置支架或括約肌注射肉毒素。

增加膀胱出口阻力的筋膜吊帶術包括采用自體筋膜條、固定在腹直肌筋膜、恥骨聯(lián)合上的人造材料懸吊膀胱頸，控尿率可達40%～100%，并發(fā)癥主要包括導尿困難和直腸損傷[21]。需要強調的是，在有關神經(jīng)源性膀胱患兒筋膜吊帶的研究中，筋膜吊帶術后患兒會出現(xiàn)膀胱順應性下降及尿動力學指標惡化，為防止膀胱功能長期惡化以獲得更高的手術成功率，最終都進行了膀胱擴大術，同時該方法對DLPP改善并不明顯。

1973年，Scott推出了人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)。AUS在實現(xiàn)控尿的同時又不影響自主排尿。植入后的控尿率很高，不同研究發(fā)表的成功率在70%～85%之間[22]。人工括約肌主要用于治療神經(jīng)源性尿失禁，最適于青春期前、存在自主排尿意愿且可以完全排空膀胱的患兒。正確選擇手術適應證是該手術取得良好療效和降低手術并發(fā)癥的關鍵。手部靈活性、手部功能以及坐輪椅時能否操作陰囊泵是選擇病人的標準。隨著AUS不斷完善，平均壽命約8年的新型型號人工括約肌耐用性提高，但是對于青春期患者仍然存在返修問題。另外，AUS放置后約15%的患兒會出現(xiàn)上尿路改變，膀胱頸閉合后會引起逼尿肌反射亢進和順應性降低，大約50%的患者還需要進行膀胱擴大術[23]。因此，需要對每一例患兒進行密切隨訪，識別高?；純海诎l(fā)生上尿路改變之前及時干預。

內鏡下膀胱頸部注射膨大劑可以增加排尿阻力，但長期療效不確定。總結目前關于膀胱頸注射的研究結果可以得出以下結論：膀胱頸注射在部分患者中是有效的，并且可以改善多達一半的患者控尿間隔；在任何患者中進行3次以上的注射并不能獲得更多益處，并且不同注射劑治療效果類似。注射效果隨時間下降，尤其是在最初的18～24個月中。但單純膀胱頸注射治療的結果并不令人滿意，先行膀胱擴大后再進行膀胱頸注射效果更好，如果增加注射量可能改善效果。膀胱頸注射不影響后續(xù)治療，尤其是在進行吊帶術或人工括約肌植入術時。需要重視隨訪，因為注射后可能會出現(xiàn)膀胱惡化[24]。膀胱頸重建手術包括Young-Dees術、Leadbetter術、Kropp術以及Salle改良術，經(jīng)Salle改良使CIC插管更容易；手術原則應盡可能減少膀胱容量損失或使膀胱功能惡化、保護上尿路功能、方便導尿、避免繼發(fā)導致行膀胱擴大手術、允許pop-off機制，即當膀胱高壓時尿液可溢出。Young-Dees-Leadbetter膀胱頸修復術主要用于治療膀胱外翻-尿道上裂相關的尿失禁，其成功率為70%～80%，但對于神經(jīng)源性膀胱的兒童收效甚微。

(三)神經(jīng)調節(jié)和神經(jīng)電刺激

對于兒童排尿障礙尿失禁的患者，膀胱內電刺激、骶神經(jīng)刺激和經(jīng)皮神經(jīng)調節(jié)技術仍處于探索中。同理，硬膜內體神經(jīng)-交感神經(jīng)吻合術也不能作為推薦技術。膀胱內電刺激治療需要專業(yè)人員操作，若想達到治療效果需要刺激頻率和時長均達到一定標準，且這一治療方法存在爭議。 在一項22年的大型機構經(jīng)驗中，治療后膀胱容量增加20%或更多，并且達到的安全逼尿肌壓力<40 cm H2O，效果良好[25]。但在另一多中心研究中，膀胱內電刺激的療效較差。在唯一的一項隨機、安慰劑對照試驗中，未證明膀胱內電刺激對兒童有效[26]。骶神經(jīng)刺激最初用于治療非神經(jīng)源性病變的膀胱，該治療手段已獲得FDA批準，適用于尿潴留和(或)DO癥狀失敗或不能耐受更保守治療的個體。對于16歲以下兒童或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，尚未確定其安全性和有效性。在神經(jīng)源性膀胱功能障礙的兒童中進行的唯一研究報道結果好壞參半[27]。骶神經(jīng)調節(jié)后漏點壓力有改善，在術后6個月和9個月時順應性和功能性膀胱容量顯著改善，但在術后12個月時沒有改善?？傊壳镑旧窠?jīng)刺激治療還處于研究階段。

綜上所述，兒童尿失禁病因復雜，包括生理性、解剖性、功能性、神經(jīng)源性及非神經(jīng)源性膀胱導致的尿失禁，病理改變差別很大，對尿失禁兒童全面評估，識別上尿路損害高風險患者，終生監(jiān)測，盡早治療，適時外科干預對于改善患兒預后至關重要，而外科干預時不要過分強調恢復下尿路正常功能和提高尿控能力，而忽略保護腎臟，要在達到控尿目的的同時保護上尿路功能，減少近遠期并發(fā)癥，改善生活質量。