卵圓孔未閉的超聲檢查及相關(guān)腦卒中的研究進(jìn)展

王蘭天

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

大部分人于出生后卵圓孔逐漸閉塞，至生后5～7個(gè)月完全閉塞，然而有20%～25%的人有未閉塞的裂隙，被左心房的活瓣組織覆蓋，稱卵圓孔未閉（PFO）。在健康狀態(tài)下，右心房的壓力低于左心房的壓力，不會(huì)發(fā)生分流，因此不會(huì)有病理生理方面的改變，只有在右心房壓力增高的時(shí)候，卵圓孔重新開放，進(jìn)而導(dǎo)致右向左分流。

腦卒中，又稱腦血管意外。是一種急性腦血管疾病，包括缺血性腦血管病及出血性腦血管病。既往研究顯示，約1/3的缺血性卒中原因未明，該類型卒中被稱為不明原因腦卒中（CS)[1]。正常成人的PFO發(fā)生率約為17%～35%，在腦卒中患者的PFO發(fā)生率則高達(dá)40%～45%[2]。可見，卵圓孔未閉與不明原因性的腦卒中關(guān)系密切。

1 卵圓孔未閉與不明原因腦卒中

目前，卵圓孔未閉與不明原因性的腦卒中是否具有相關(guān)性已成為研究熱點(diǎn)。有研究證實(shí)，卵圓孔未閉是不明原因性的腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且右向左大量分流更易導(dǎo)致腦卒中[3]。將無(wú)年齡差異及不良嗜好的青年分為PFO陽(yáng)性與PFO陰性組，根據(jù)相關(guān)的研究顯示，右向左分流流束大小可能與PFO致缺血性腦卒中嚴(yán)重程度有關(guān)[4]。PFO是CS高危風(fēng)險(xiǎn)因素，可一定程度增加患者發(fā)病率和治療后復(fù)發(fā)率，因此臨床診斷和治療過程中，需要綜合考慮臨床特點(diǎn)，明確PFO所起作用，并有針對(duì)性的制定治療和預(yù)防措施[5]。有研究對(duì)無(wú)癥狀FPO患者和有癥狀PFO患者（發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)間）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示有癥狀患者在孔道大小與分流比例上明顯高于無(wú)癥狀患者。有大量臨床研究及流行病學(xué)已經(jīng)證實(shí)，PFO可導(dǎo)致不明原因性的腦卒中且分流級(jí)別與其危險(xiǎn)性成正相關(guān)。

1.1 病理生理學(xué)

PFO通路內(nèi)原位血栓形成、PFO相關(guān)的房性心律失常和反常性栓塞是導(dǎo)致腦卒中的原因，其中反常性栓塞是目前最被接受的原因。有研究顯示PFO引起的反常栓塞可能是引起CS的重要病因，CS患者的梗死灶影像學(xué)特點(diǎn)能作為尋找不明原因性的腦卒中發(fā)病機(jī)制的線索?；亓髦劣倚姆康乃ㄗ涌赏ㄟ^卵圓孔未閉的通道到達(dá)顱內(nèi)動(dòng)脈并使其堵塞，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧引起腦梗死。靜息狀態(tài)卵圓孔未閉患者一般不發(fā)生右向左分流，當(dāng)各種原因(如噴嚏、咳嗽、情緒激動(dòng)等)導(dǎo)致右心房壓力增高情況下，微栓子(微小靜脈血凝塊或血小板聚體)或血管活性物質(zhì)避開肺循環(huán)通過卵圓孔直接進(jìn)入腦循環(huán)，從而引起卒中[6]。

1.2 聲學(xué)圖像

超聲檢查是與PFO相關(guān)的不明原因性腦卒中最常用的檢查手段，其他檢查方法還包括事件相關(guān)電位P300檢測(cè)、MR靜脈造影、反常性栓塞量表、心臟磁共振檢查(CMR)、耳部血氧飽和度測(cè)定等。其中，超聲檢查包括，經(jīng)顱多普勒聲學(xué)造影（cTCD）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（cTTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（cTEE）、心腔內(nèi)超聲（ICE）。檢查期間伴隨著Valsava動(dòng)作而探查右向左的分流。四種超聲檢測(cè)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前相關(guān)研究仍在持續(xù)更新。

2 超聲檢查技術(shù)

2.1 經(jīng)顱多普勒聲學(xué)造影（c-TCD）

c-TCD，也稱發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。其原理是經(jīng)患者肘靜脈注入微栓子（已激活），用TCD檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，如心臟存在右向左分流，則TCD檢測(cè)軟件會(huì)檢測(cè)出微栓子信號(hào)，從而間接診斷心臟病變。該方法具有安全、方便、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)。

陳敏等人，通過研究比較了TCD與TEE的方法對(duì)于PFO篩查的準(zhǔn)確率。結(jié)果提示在篩查PFO導(dǎo)致隱源性腦卒中的陽(yáng)性率中TCD與TEE差異不大，對(duì)于小分流量的PFO的篩查，TCD有更高敏感性，被認(rèn)為是篩查PFO的有效方法之一，然而，也有研究提示在顯示小分流時(shí)，TEE的準(zhǔn)確性略高于TCD。

cTCD有其缺點(diǎn)，其間接的測(cè)量腦多普勒信號(hào)而判斷卵圓孔未閉的診斷可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況，因?yàn)閏TCD雖然能夠敏感地探測(cè)出右向左分流，但是對(duì)于RLS的部位難以區(qū)分，所以目前TCD對(duì)于RLS來(lái)源的鑒別是需要突破的。因此，cTCD檢查陽(yáng)性者還需其他檢查來(lái)進(jìn)一步確診。

2.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（c-TTE）

c-TTE，將造影劑（手振激活生理鹽水）經(jīng)肘靜脈或股靜脈注入體內(nèi)，造影劑經(jīng)上腔靜脈、下腔靜脈進(jìn)入右心房，囑患者做Valsava動(dòng)作，則經(jīng)胸的超聲心動(dòng)圖可探及心房的右向左分流。cTTE具有價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單、特異性高等特點(diǎn)，且不需要經(jīng)食管插管，降低了患者的痛苦，易于臨床推廣。

席芬等人對(duì)183例PEO分別行cTTE和TTE檢查，結(jié)果顯示cTTE檢出率、靈敏度、準(zhǔn)確度均高于TTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PFO右向左分流量的大小與PFO內(nèi)徑呈正相關(guān)，與PFO長(zhǎng)度不相關(guān)。說(shuō)明cTTE較TTE有更好的診斷效果。

有研究顯示，在治療房間隔缺損和卵圓孔未閉介入封堵中，可TTE引導(dǎo)。何晉等人應(yīng)用TTE與c-TTE聯(lián)合技術(shù)，篩查隱源性卒中、不明原因暈厥及偏頭痛患者中PFO的檢出率及經(jīng)皮介入封堵治療PFO。結(jié)果顯示隱源性卒中、不明原因暈厥、偏頭痛并發(fā)PFO的檢出率分別為43.5%、68.0%、47.9%，可通過介入封堵治療PFO有效預(yù)防不明原因性的腦卒中。

2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（c-TEE）

c-TEE，將造影劑注入體內(nèi)后，經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖可清楚探及房間隔的結(jié)構(gòu)，從而直觀顯示卵圓孔形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)改變情況。TEE因能清楚的顯示房間隔結(jié)構(gòu)，區(qū)分卵圓孔未閉與房間隔缺損，曾被很多臨床醫(yī)生認(rèn)為是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。

岳慶雄等人對(duì)微小PFO伴不明原因腦卒中的45例患者行cTEE檢查，研究表明cTEE能清楚顯示微小卵圓孔結(jié)構(gòu)及右向左分流。有研究對(duì)有腦梗塞病史的80例患者，對(duì)其cTEE檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并PFO52例，表明cTEE檢查可顯示卵圓孔閉合情況。

有研究對(duì)180例腦卒中患者分別于靜息狀態(tài)及Valsava動(dòng)作時(shí)行cTEE及cTCD檢查，結(jié)果靜息狀態(tài)下cTCD的卵圓孔未閉檢出率為44.4%，cTEE的檢出率為80.6%。Valsava動(dòng)作下，cTCD的檢出率為80.0%，cTEE為94.4%。提示，cTEE對(duì)于新發(fā)腦卒中患者的卵圓孔未閉檢測(cè)優(yōu)于cTCD，Valsava動(dòng)作有助于提高卵圓孔未閉檢出率。但也有研究回顧性分析了明確診斷為PFO的70例患者的cTCD和cTEE檢查的影像學(xué)資料，顯示cTCD對(duì)PFO-RLS的檢出率高于cTEE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且cTCD對(duì)RLS的半定量分級(jí)明顯高于cTEE。因此，目前對(duì)于cTEE和cTCD的準(zhǔn)確性尚無(wú)明確定論。

對(duì)于32例卵圓孔未閉患者，行cTEE與cTTE檢查，結(jié)果cTTE對(duì)卵圓孔未閉的檢出率（84.4%）高于cTEE的檢出率（56.3%），差異有顯著性（P＜0.05）；經(jīng)cTTE檢查時(shí)患者的并發(fā)癥發(fā)生率（3.1%）低于cTEE（15.6%），差異有顯著性（P＜0.05）。提示cTTE對(duì)卵圓孔未閉的診斷價(jià)值優(yōu)于cTEE，具有較高檢出率。楊燕等人也進(jìn)行類似研究發(fā)現(xiàn)(1)cTTE對(duì)單純PFO檢出率明顯高于TEE。(2)cTTE可用于PFO定性及半定量診斷。可見，cTTE的檢出率高于cTEE。

有研究聯(lián)合cTTE和cTTE檢查，提示cTTE可以作為篩查PFO的有效方法；在實(shí)施介入封堵治療時(shí)，有針對(duì)性地采用TEE對(duì)PFO的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行觀察，對(duì)指導(dǎo)介入治療和縮短手術(shù)時(shí)間具有重要作用。

2.4 心腔內(nèi)超聲（ICE）

ICE，利用血管，將超聲導(dǎo)管送入心腔內(nèi)，可清楚探及心腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，顯示心臟的血流動(dòng)力信息。由于其超聲導(dǎo)管屬于一次性耗材，價(jià)格昂貴，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用中的推廣被限制，因此在PFO診治過程中，ICE主要用于PFO介入封堵術(shù)中的監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

霍萍等人使用心腔內(nèi)超聲對(duì)伴有著卵圓孔未閉的80例偏頭痛病患進(jìn)行介入封堵手術(shù)治療。結(jié)果表明經(jīng)治療后病患HIT-6水平、偏頭痛的發(fā)作頻率及頭痛程度改善明顯(P＜0.05)，且臨床治療的有效率較為突出。可見，心腔內(nèi)超聲對(duì)需行介入封堵術(shù)的患者有著重要意義。

綜上所述，PFO是不明原因腦卒中的危險(xiǎn)因素，目前研究顯示反常栓塞是其主要機(jī)制。用于檢查的四種超聲技術(shù)中c-TCD因其間接的探測(cè)方法而出現(xiàn)不可避免的假陽(yáng)性使得它只能用于初步篩查。ICE主要用于介入封堵術(shù)。cTEE近幾年一直被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但根據(jù)目前研究其準(zhǔn)確率不及cTTE，與cTCD的準(zhǔn)確率無(wú)明確定論。c-TTE簡(jiǎn)單易行、操作方便且具有較高的準(zhǔn)確率。但目前對(duì)于c-TTE高于c-TEE的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步證實(shí)。