早期細(xì)針穿刺在維持性血液凈化患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用觀察

孫艷玲

（山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山西 長(zhǎng)治）

0 引言

維持性血液透析是慢性腎臟病終末期的一種腎臟替代療法。血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析的最佳通路，是血液透析的生命線。目前我國(guó)血管通路專家共識(shí)[1]認(rèn)為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后8-12周。臨床中常有患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)間達(dá)不到要求而需進(jìn)行血液凈化，為避免中心靜脈導(dǎo)管置管或縮短置管時(shí)間，本院在4周左右開(kāi)始提前使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對(duì)具體的方法及效果進(jìn)行分析總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2015年1月至2017年1月維持性血液透析患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后長(zhǎng)期在本院透析者。（2）年齡＞16歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在心功能不全或周圍血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥者。（2）基礎(chǔ)血壓低于90/60mmHg。（3）嚴(yán)重凝血功能障礙。按照動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組40例，其中男25例，女15例，年齡17-72歲，平均年齡（48.2±5）歲，開(kāi)始使用時(shí)間8-12周；觀察組40例，男22例，女18例，年齡18-70歲，平均年齡(43±3)歲，內(nèi)瘺在4周開(kāi)始穿刺使用；兩組患者均簽署了知情同意書(shū)。比較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。

1.2 穿刺方法

1.2.1 對(duì)照組穿刺方法[1]

首次選用17G穿刺針進(jìn)行穿刺，后用常規(guī)針穿刺；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，從遠(yuǎn)心端開(kāi)始穿刺，用繩梯式或扣眼式穿刺，避免區(qū)域式穿刺；避免吻合口穿刺，穿刺針與皮膚呈20-30°角，動(dòng)脈端向心穿刺，拔針后要進(jìn)行合理按壓。

1.2.2 觀察組穿刺方法

選用18G針頭，在對(duì)照組穿刺的注意點(diǎn)上強(qiáng)調(diào)：穿刺點(diǎn)位于內(nèi)瘺口10cm以上，如內(nèi)瘺有分支，則在分支的近心端進(jìn)行繩梯式穿刺。穿刺由2人配合，不扎止血帶[2]，一人在近心端輕握，一人穿刺，穿刺要一次成功。透析時(shí)血流量由180ml/min逐漸調(diào)至200ml/min以內(nèi)，避免強(qiáng)行提升血流量。拔針后要進(jìn)行合理按壓，以既能止血又能感到震顫為原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用情況及通暢率對(duì)比

初期通暢率=隨訪時(shí)間點(diǎn)未經(jīng)干預(yù)保持通暢的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺例數(shù)/隨訪總例數(shù)×100%；累計(jì)通暢率=隨訪時(shí)間點(diǎn)內(nèi)通暢的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺例數(shù)/隨訪總例數(shù)×100%；兩組內(nèi)瘺通暢率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組內(nèi)瘺通暢率比較（%）

2.2 兩組內(nèi)瘺血腫發(fā)生率比較

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫是皮下組織內(nèi)的血管破裂出血產(chǎn)生液壓性擴(kuò)張，嚴(yán)重者可造成血液淤積于皮下而壓迫血管，使內(nèi)瘺血流量下降，甚至引起內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生而發(fā)生狹窄、閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組內(nèi)瘺血腫發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)瘺血腫發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率比較

導(dǎo)管感染發(fā)生率=相關(guān)導(dǎo)管感染新發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管總例數(shù)×1000‰，觀察組帶管平均時(shí)間為12.15d，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為3.4‰，對(duì)照組帶管平均時(shí)間為23.15d，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為7.2‰，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率比較

3 討論

維持性血液透析是治療慢性腎衰的最有效方法，建立血管通路是血液凈化的必要條件，是維持性血液凈化患者的生命線，血管通路的質(zhì)量直接影響患者的透析效果和生存質(zhì)量。國(guó)際和國(guó)內(nèi)的一些研究分析表明[3]，目前超過(guò)60%的血液透析患者第一次透析采用的類型為各種中心靜脈導(dǎo)管，成為引起中心靜脈疾病最重要的危險(xiǎn)因素，因此避免中心靜脈導(dǎo)管置管或縮短置管時(shí)間顯得尤為重要，專家建議盡量避免或減少中心靜脈置管，保護(hù)中心靜脈資源。血管通路中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選，不但可降低血液透析治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率，還可顯著改善病人生活質(zhì)量及預(yù)后情況。我國(guó)維持性血液凈化血管專家共識(shí)推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟8-12周后開(kāi)始使用。日本JSDT指南是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后2周，美國(guó)KDOQI指南沒(méi)有明確規(guī)定時(shí)間[4]。據(jù)報(bào)道我國(guó)最早使用時(shí)間是4周[5]，本研究對(duì)已有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者在內(nèi)瘺成熟4周時(shí)開(kāi)始使用，在使用中根據(jù)患者血管條件采用合理的穿刺方法和拔針按壓技術(shù)[6,7]。研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在內(nèi)瘺的首期通暢率、1年及2年累計(jì)通暢率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率上觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05)。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1)減少和縮短了中心靜脈導(dǎo)管的使用，有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，有助于減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）減少了患者的留置導(dǎo)管時(shí)間，提高了患者舒適度及滿意度；（3）有效預(yù)防中心靜脈疾病，提高病人的生活質(zhì)量[8]。