不同肌松深度及氣腹壓力對腹腔鏡下行膽囊手術(shù)操作空間的影響

胡蕓，米克熱依·賽買提，黃建成，雷毅，王曉軍

中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科(新疆烏魯木齊 830000)

外科手術(shù)微創(chuàng)化是當(dāng)今的發(fā)展趨勢，大多數(shù)微創(chuàng)手術(shù)依賴于氣腹創(chuàng)造手術(shù)條件，氣腹壓力越大，手術(shù)操作空間暴露越好，但對機體呼吸循環(huán)的影響也越大[1-2]，如腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)或保膽取石術(shù)，通常氣腹壓力為12～15 mmHg。最近的研究表明，當(dāng)氣腹壓力小于12 mmHg時術(shù)后頸肩疼痛發(fā)生明顯降低，并可減少對呼吸和循環(huán)的不良影響[3-5]。雖然低氣腹壓力對患者更有利，但目前尚未有文獻通過直接測量腹腔空間大小的值，從而對在不同氣腹壓力及不同肌松深度下的腹腔操作空間條件和手術(shù)的安全性進行評價。直接測量腹腔鏡手術(shù)操作空間的三維大小是很困難的，故本研究擬通過測量從皮下到鎖骨中線與肝臟肋緣交匯點的垂直距離，用二維空間間接反映三維空間的大小，以此充分評估在不同氣腹壓力及不同肌松深度下的腹腔空間大小對腹腔操作空間條件和手術(shù)安全性的影響，進而為臨床麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2018年5月至2019年5月于本院擇期全身麻醉下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)或保膽取石術(shù)的患者120例，男59例，女61例，年齡18～60歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。排除神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙、肝腎功能異常、困難氣道、已知的羅庫溴銨過敏史、存在使用布瑞亭及阿托品禁忌證的患者。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后開放外周靜脈通道，局麻下橈動脈穿刺置管并測壓，監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、有創(chuàng)動脈血壓(IBP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、體溫、肌松程度等。靜脈麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.3 mg/kg，待意識消失后，進行4個成串刺激(TOF)監(jiān)測，當(dāng)T1<10%時于可視喉鏡下行氣管插管，設(shè)定機械通氣潮氣量為7 mL/kg，頻率12次/min，氧流量 2 L/min，吸/呼比(I∶E)為1∶2。麻醉維持持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，右美托咪定0.2 μg/(kg·h)，持續(xù)吸入2%七氟烷，調(diào)整麻醉藥用量維持術(shù)中BIS值為45～60，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)值為35～45 mmHg，血壓維持在基礎(chǔ)值上下20%內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄數(shù)據(jù) 全程記錄HR、IBP、BIS、從皮下到鎖骨中線與肝臟肋緣交匯點的垂直距離、PETCO2、氣道壓力(Paw)，并抽動脈血行血氣分析記錄動脈二氧化碳分壓(PaCO2)值。

1.3.2 肌松及腹腔空間測量 給予肌松藥后，患者均使用TOF監(jiān)測儀器監(jiān)測尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌神經(jīng)傳遞功能。用酒精消毒皮膚，電極片貼在腕部尺神經(jīng)兩側(cè)，兩個電極片之間的距離為2～3 cm，電極固定在貼好的電極片上，白色為近心端電極，黑色為遠心端電極，加速傳感器探頭固定于拇指掌側(cè)，溫度傳感器固定于大魚際肌表面皮膚。刺激方式用TOF，頻率為2 Hz，波寬為200 ms，電流強度為60 mA，每個成串刺激間隔15 s[6-7]。當(dāng)T1為0時，每隔6 min進行PTC監(jiān)測。手術(shù)由同一位有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的肝膽科醫(yī)生完成，手術(shù)開始后給予12 mmHg氣腹壓力，當(dāng)TOF值1～3即中度肌松(記為A1)時，由術(shù)者用鈦夾鉗夾住一根線，在腹腔內(nèi)測量從皮下到鎖骨中線與肝臟肋緣交匯點的垂直距離，降低氣腹壓力至8 mmHg(記為A2)，再次測量此距離；加深肌松至PTC<2即深度肌松，氣腹壓力至12 mmHg(記為B1)，測量此距離，降低氣腹壓力至8 mmHg(記為B2)，再次測量。術(shù)者對手術(shù)操作空間進行評價，合格：手術(shù)視野及操作空間均可滿足術(shù)者要求；不合格：手術(shù)視野及操作空間差，不能繼續(xù)手術(shù)。每次測量時間間距為10 min，每一狀態(tài)測量2次，取均值，并記錄4個時點的Paw、PETCO2及PaCO2的值。

1.3.3 停藥時機 在關(guān)完腹膜后停止所有麻醉藥物，以流量為2 L/min 的空氧復(fù)合洗醚。拔管指征：吞咽、嗆咳等反射恢復(fù)，意識恢復(fù)為BIS>90，肺活量為15～20 mL/kg，吸氣最大負壓為20～25 cmH2O，能配合麻醉醫(yī)生完成握手抬臂抬頭等指令性動作[8-9]。拔管后所有患者常規(guī)進入麻醉復(fù)蘇室進行復(fù)蘇，觀察時間為 60 min，后根據(jù)患者情況選擇返回病房或繼續(xù)觀察。

2 結(jié)果

2.1 比較不同肌松深度和氣腹壓力下的腹腔空間大小 相同氣腹壓力時，深度肌松較中度肌松腹腔空間明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相同肌松程度時，氣腹壓力為12 mmHg時腹腔空間大于氣腹壓力為8 mmHg時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)氣腹壓力為12 mmHg時，中度肌松和深度肌松均可滿足外科醫(yī)生對手術(shù)操作空間的要求，而當(dāng)氣腹壓力為8 mmHg時，深度肌松可以滿足外科醫(yī)生對手術(shù)操作空間的要求，中度肌松無法滿足外科醫(yī)生對手術(shù)操作空間的要求。見表1、圖1。

項目例數(shù)腹腔空間A11206.35±0.23A21205.87±0.22?B11206.83±0.23?B21206.43±0.24△▲

注：*與A1組比較P<0.05；△與A2組比較P<0.05；▲與B1組比較P<0.05

圖1 不同氣腹壓力及肌松深度下的腹腔空間大小

2.2 患者資料與腹腔空間的相關(guān)性分析 4個時點的腹腔空間大小與患者的性別、年齡、身高、體重、BMI無關(guān)(P>0.05)，見表2。

2.3 氣腹前后Paw比較 與人工氣腹前相比，人工氣腹后4個時點Paw均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；相同氣腹壓力時，深度肌松較中度肌松Paw更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相同肌松程度時，氣腹壓力為8 mmHg時Paw小于氣腹壓力為12 mmHg時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖2。

項目例數(shù)A1P值A(chǔ)2P值B1P值B2P值性別0.3680.2980.9470.496 男596.33±0.235.89±0.236.83±0.246.45±0.24 女616.37±0.245.84±0.216.84±0.216.42±0.24年齡0.8660.9830.5600.985 <45歲706.35±0.265.87±0.226.82±0.226.43±0.27 ≥45歲506.34±0.215.87±0.236.85±0.236.43±0.20身高0.1790.4020.8600.184 <160cm376.39±0.245.90±0.246.83±0.226.38±0.26 ≥160cm836.33±0.235.86±0.226.84±0.236.45±0.23體重0.9510.1780.7910.959 <60kg496.35±0.235.83±0.26.84±0.236.43±0.24 ≥60kg716.35±0.245.9±0.246.83±0.236.43±0.25BMI0.8250.1620.7060.823 <18.5kg/m276.34±0.255.8±0.196.8±0.086.47±0.28 18.5～23.9kg/m2456.33±0.225.82±0.186.86±0.256.45±0.22 ≥24kg/m2686.36±0.255.91±0.256.82±0.226.42±0.25

項目例數(shù)Paw氣腹前12012.61±1.55A112021.82±1.59#A212019.73±1.94?#B112019.54±1.64?#B212017.39±1.50△▲#H值376.689P值0.000

注：*與A1組比較P<0.05；△與A2組比較P<0.05；▲與B1組比較P<0.05；#與氣腹前比較P<0.05

圖2 氣腹前后Paw比較

2.4 氣腹前后PETCO2比較 與人工氣腹前相比，人工氣腹后4個時點PETCO2均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；相同氣腹壓力時，深度肌松較中度肌松PETCO2更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相同肌松程度時，氣腹壓力為8 mmHg時PETCO2小于氣腹壓力為12 mmHg時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4、圖3。

項目例數(shù)PETCO2氣腹前12034.07±1.56A112040.18±1.61#A212037.43±1.89?#B112037.57±1.97?#B212035.32±1.54△▲#H值312.950P值0.000

注：*與A1組比較P<0.05；△與A2組比較P<0.05；▲與B1組比較P<0.05；#與氣腹前比較P<0.05

圖3 氣腹前后PETCO2比較

2.5 氣腹前后PaCO2比較 與人工氣腹前相比，人工氣腹后4個時點PaCO2均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；相同氣腹壓力時，深度肌松較中度肌松PaCO2更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相同肌松程度時，氣腹壓力為8 mmHg時PaCO2小于氣腹壓力為12 mmHg時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5、圖4。

項目例數(shù)PaCO2氣腹前12036.08±2.37A112042.93±2.52#A212040.33±1.63?#B112040.57±1.71?#B212038.49±1.18△▲#H值298.753P值0.000

注：*與A1組比較P<0.05；△與A2組比較P<0.05；▲與B1組比較P<0.05；#與氣腹前比較P<0.05

圖4 氣腹前后PaCO2比較

3 討論

腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的并發(fā)癥大多是由高氣腹壓力引起的[10]，故控制合理氣腹壓力，維持最低有效氣腹壓力很必要。但是，低氣腹壓力下，腹腔鏡手術(shù)操空間會受限，從而增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[11]。

在腹腔鏡手術(shù)中使用肌松藥以提高手術(shù)空間暴露程度。通過觀察拇內(nèi)收肌的顫搐來評估神經(jīng)肌肉阻滯的程度[12]。然而，當(dāng)腹壁的膈肌和部分肌肉從神經(jīng)肌肉阻滯狀態(tài)逐漸恢復(fù)時，拇內(nèi)收肌可能對四個成串刺激(TOF)的刺激沒有反應(yīng)，不能及時反映最真實的肌松狀況，從而導(dǎo)致腹部手術(shù)時肌肉松弛不足[13]。與TOF相比，強直刺激后計數(shù)(PTC)可以更好地反映膈肌等不敏感肌肉的肌肉松弛逆轉(zhuǎn)情況，有助于改善手術(shù)操作空間[14]。隨著肌松的加深，持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻滯的建立，PTC值達0～1，所有的肌肉充分松弛[8]。

直接測量腹腔鏡手術(shù)操作空間的三維大小是很困難的，但可以通過測量二維空間間接地反映三維空間的大小。在本項研究中，我們提出了一種外科醫(yī)生在腹腔鏡術(shù)中可行、可重復(fù)的腹腔空間測量方法，即使用鈦夾鉗夾住一根線，測量從皮下到鎖骨中線與肝臟肋緣交匯點的垂直距離，來反映腹腔空間的大小。通過測量表明，實施深度肌松低氣腹壓力，即可降低手術(shù)氣腹壓力，又可滿足有效的手術(shù)操作空間。

腹腔鏡手術(shù)通常需要在CO2氣腹下完成。而CO2經(jīng)腹膜吸收是導(dǎo)致PaCO2增高的主要因素，動脈血中PaCO2正常值為35～45 mmHg，PaCO2高于或低于正常范圍均會引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂[15-16]。此外術(shù)中本研究根據(jù)表1可知，4個時點腹腔空間大小的關(guān)系為B1(深度肌松+高氣腹壓力)>B2(深度肌松+低氣腹壓力)≈A1(中度肌松+高氣腹壓力)>A2(中度肌松+低氣腹壓力)，其中除了A2的腹腔空間大小會影響手術(shù)操作、手術(shù)視野及操作空間差、不能滿足外科醫(yī)生對操作空間的要求外，A1、B1、B2均可滿足外科醫(yī)生對操作空間的要求。再根據(jù)表3～5可知，肌松深淺及人工氣腹壓力高低與Paw、PETCO2和PaCO2值大小關(guān)系密切；人工氣腹后4個時點患者的Paw、PETCO2和PaCO2值均較氣腹前升高，但A1時患者Paw、PETCO2和PaCO2的升高幅度最大，對機體影響最大；B2時患者Paw、PETCO2和PaCO2升高幅度最小，最接近于氣腹前的水平，對機體影響最小。

綜上所述，B2組為最佳麻醉方案，通過加深肌松程度來降低氣腹壓力，不僅可滿足外科醫(yī)生對手術(shù)操作空間的要求，還可最大程度上減小氣腹對機體呼吸循環(huán)等方面的不利影響。需注意的是，雖然深度肌松可滿足在低氣腹壓力下外科醫(yī)生對手術(shù)操作空間的要求，從而最大程度上減小氣腹對機體的不利影響，但深度肌松同時也是把雙刃劍，據(jù)文獻報道，殘余的肌松藥會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，包括麻醉復(fù)蘇時間延長，殘余麻痹，呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[17-18]。故開發(fā)具有更高特異性的拮抗劑，能夠幫助患者精準(zhǔn)、快速地逆轉(zhuǎn)深度和中度肌松狀態(tài)，促進患者恢復(fù)自主呼吸和肢體活動能力，幫助改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。