側(cè)臥位與改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯對股骨骨折手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的比較*

黃丁丁，李航，邱麗，翁浩，劉榮，徐志勇，盧邵發(fā)，王雅潔

1上海市第六人民醫(yī)院南院麻醉科(上海 201400); 2瀾滄縣第一人民醫(yī)院麻醉科(云南普洱 665699)

股骨骨折是骨科常見創(chuàng)傷性疾病，腰叢神經(jīng)阻滯是最有效的鎮(zhèn)痛方式之一[1-3]，通常情況下腰叢神經(jīng)阻滯在側(cè)臥狀態(tài)下實(shí)施，較多的臨床研究證實(shí)側(cè)臥位腰叢神經(jīng)阻滯具有對循環(huán)呼吸影響小、改善凝血功能、加快術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，但是側(cè)臥位腰叢阻滯變換體位時(shí)可能有加重股骨骨折患者的疼痛和損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。最近年臨床研究證實(shí)仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯可取得較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果[6]，仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯缺點(diǎn)是容易發(fā)生椎管麻醉等并發(fā)癥[7]，原因是腰部空間較窄只能選擇平面外進(jìn)針，平面外進(jìn)針時(shí)只能顯示部分穿刺針，針尖容易進(jìn)入椎間孔，引起椎管麻醉甚至全脊麻醉。仰臥位腰大肌短軸平面內(nèi)穿刺行腰叢神經(jīng)阻滯發(fā)生椎管麻醉的概率極小，并且股骨骨折手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛使用仰臥位腰大肌短軸平面內(nèi)進(jìn)針行腰叢神經(jīng)阻滯的臨床研究少見報(bào)道。因此本研究介紹的改良的仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯方法，收集醫(yī)院不同年齡患者的股骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的患者，主要觀察腰大肌短軸平面內(nèi)穿刺行腰叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過瀾滄縣第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與委托人簽署知情同意書，選取瀾滄縣第一人民醫(yī)院和上海市第六人民醫(yī)院南院2018年10月至2019年8月?lián)衿谛泄晒枪钦蹆?nèi)固定手術(shù)患者共64例，年齡18～70歲，體重40～90 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為側(cè)臥位腰叢神經(jīng)阻滯組(L組)和改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯組(S組)，每組32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身嚴(yán)重感染難以控制或穿刺部位感染；(2)外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、局麻藥過敏體質(zhì)；(3)凝血功能障礙；(4)無法配合有語言交流障礙的患者、急癥手術(shù)；(5)ASA分級Ⅲ級以上；(6)妊娠或哺乳期患者。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)分級對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 處理方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者麻醉前均進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054172)0.1 μg/kg和咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041869)0.03 mg/kg靜脈注射減少患者焦慮和疼痛，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)阻滯，選擇2～5 Hz低頻凸陣探頭(Sono Site M-TURBO，美國Sono Site公司)，神經(jīng)叢刺激儀(Stimuplex HNS 12，德國 B.BRAUM)，羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20113463)。

項(xiàng)目L組(n=32)S組(n=32)P值性別(例)0.514 男1714 女1518年齡(歲)59.3±12.458.5±11.80.637體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)23.9±2.122.5±1.90.137ASA分級(例)0.271 Ⅰ級119 Ⅱ級2123

1.2.2 S組 S組患者腰叢神經(jīng)阻滯方法參照圖1-A所示，低頻凸陣超聲探頭長軸平行于腋后線放置，將超聲從2D模式調(diào)到M超模式(如圖1-B所示)，移動(dòng)超聲探頭尋找骨盆最高點(diǎn)，骨盆最高點(diǎn)剛好移動(dòng)至中點(diǎn)線上時(shí)，劃一條穿過超聲探頭長軸中點(diǎn)的直線垂直于腋后線，即髂骨上緣水平線，該水平線對應(yīng)L3椎體。在手術(shù)側(cè)臀部和肋緣下分別墊透明液體加壓袋，充氣后腰部向上向非手術(shù)側(cè)抬高，如圖1-C低頻凸陣探頭長軸垂直于腋后線放置，與髂骨上緣水平線在同一平面，做腰大肌短軸掃描，行腰大肌短軸平面內(nèi)進(jìn)針，如圖1-D所示指向皮膚方向的長條形高回聲影為L3椎體橫突，橫突前側(cè)低密度影腰大肌，后側(cè)低密度影為豎脊肌，橫突指的方向低密度影為腰方肌，內(nèi)側(cè)弧形高回聲影腰椎椎體表面，超聲探頭向頭側(cè)或尾側(cè)移動(dòng)剛好避開橫突，腰大肌顯影更加清楚，神經(jīng)叢刺激儀器接神經(jīng)叢刺激針(D型，22 G，0.71 mm×120.00 mm)初始電流設(shè)置為1 mA，頻率2 Hz，波寬0.1 ms，如圖1-D所示藍(lán)色實(shí)線為穿刺針的方向，進(jìn)針前注射2% 利多卡因 3 mL局部麻醉，神經(jīng)叢刺激針穿過腰方肌至腰大肌，到達(dá)腰大肌的內(nèi)后1/4處，將神經(jīng)刺激儀電流調(diào)節(jié)到1 mA，觀察到股四頭肌收縮后逐漸將電流調(diào)整到0.5 mA，股四頭肌不收縮時(shí)，回抽無血或腦脊液，注入0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg，間斷回抽避免血管內(nèi)椎管注射。

1.2.3 L組 L組參照文獻(xiàn)方法[8]，患者側(cè)臥位，皮膚和超聲探頭消毒，低頻凸陣超聲探頭長軸置于L3-4間隙，平行于脊柱后正中線旁開4 cm，超聲圖形可見3個(gè)腰椎橫突成“三叉戟”狀，定位L3-4橫突，移動(dòng)超聲探頭將L3-4橫突聯(lián)系中點(diǎn)連線中點(diǎn)剛好落在超聲顯示屏中線上，在超聲探頭中點(diǎn)平面外進(jìn)針，穿刺針尖到橫突下1.5 cm，橫突間外側(cè)肌下表面，神經(jīng)叢刺激儀接神經(jīng)叢針刺激，觀察到股四頭肌收縮后逐漸將電流調(diào)整到0.5 mA，沒有股四頭肌收縮時(shí)，回抽無血或腦脊液，注入0.25%羅哌卡因 0.5 mL/kg，間斷回抽避免血管注射，神經(jīng)阻滯醫(yī)師均由同一位主治麻醉醫(yī)師操作，該麻醉醫(yī)師具有超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)5年。

注：A：低頻探頭長軸平行腋后線放置尋找骨盆最高點(diǎn)；B：超聲圖像下尋找骨盆最高點(diǎn)，即髂骨上緣水平線；C：低頻凸陣超聲探頭放置位置，神經(jīng)叢刺激針的穿刺位置，液體加壓袋將手術(shù)側(cè)腰部向上向非手術(shù)側(cè)抬高；D：超聲圖形下腰叢神經(jīng)阻滯針的方向，藍(lán)色實(shí)線為神經(jīng)叢刺激針的穿刺軌跡，黃色曲折虛線為腹橫筋膜

圖1改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯的探頭位置和超聲圖形

兩組全麻誘導(dǎo)方案相同包括：舒芬太尼0.3 μg/kg+丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010368)2 mg/kg+順式阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060927]0.15 mg/kg，同時(shí)術(shù)中持續(xù)輸注七氟烷濃度維持2%吸入，心率或動(dòng)脈壓增加增加15%，追加舒芬太尼2.5 μg每次，手術(shù)結(jié)束后在左側(cè)上臂三角肌區(qū)域皮下置入留置針，接鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼50 μg+地佐辛15 mg+昂丹司瓊4 mg，稀釋至100 mL)，首劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，PCA量2 mL，極量10 mL/h。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)腰叢神經(jīng)阻滯擺體位時(shí)患者最大疼痛VAS評分(1～10分，0：不痛，10分劇痛)、擺體位時(shí)間、超聲成像時(shí)間(皮膚消毒完成時(shí)到找到合適的穿刺位置)、穿刺時(shí)間(神經(jīng)刺激針刺入皮膚到局麻藥注射完為止)；(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率和動(dòng)脈壓，觀察時(shí)間點(diǎn)包括神經(jīng)阻滯前(T0)、手術(shù)切皮時(shí)(T1)、縫合切口時(shí)(T2)、進(jìn)入麻醉蘇醒室后30 min(T3)；(3)術(shù)中舒芬太尼用量和術(shù)后拔管時(shí)間；(4)疼痛程度評價(jià)采用VAS法，分值越高提示疼痛越劇烈，分別術(shù)后1、12及24 h計(jì)分；(5)測定神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯：用20G鈍針頭針刺皮膚測定兩次肢體的痛覺(評分3級，0級：痛覺正常；1級：痛覺減退；3級：痛覺消失)，評分≥2級為阻滯成功；測定運(yùn)動(dòng)阻滯(膝關(guān)節(jié)活動(dòng)), 分級為4級(0級: 無運(yùn)動(dòng)功能； 1級：不能抗阻力運(yùn)動(dòng)； 2級: 部分抗阻力運(yùn)動(dòng)； 3級: 正常運(yùn)動(dòng)功能), 評級2級或以下為成功阻滯；(6)術(shù)后VAS評分>4，進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，肌注雙氯芬酸鈉，記錄使用例數(shù)；(7)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，1～4分，(1：差，2：一般，3：滿意，4：非常滿意)；(8)記錄術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)、局麻藥中毒、穿刺部位血腫、術(shù)后硬膜外擴(kuò)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，等級資料使用秩和檢驗(yàn)；兩個(gè)正態(tài)分布的獨(dú)立樣本通過t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Mann-WhiteyU檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腰叢神經(jīng)阻滯操作指標(biāo)、術(shù)中芬太尼用量、術(shù)后拔管和手術(shù)時(shí)間的比較 與L組比較，S組患者擺體位時(shí)最大疼痛評分低、擺體位時(shí)間短、超聲成像時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在穿刺時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼用量、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

指標(biāo)L組S組P值擺體位最大疼痛評分6.2±1.22.5±0.7<0.01擺體位時(shí)間(s)125.2±15.758.5±11.2<0.01超聲成像時(shí)間(s)82.3±12.6136.2±21.8<0.01穿刺時(shí)間(s)145.2±20.5152.6±23.50.512舒芬太尼用量(μg)22.1±2.420.5±2.30.351拔管時(shí)間(min)15.4±1.617.7±1.70.617手術(shù)時(shí)間(min)145.7±27.5157.2±32.20.426

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 與L比較，S組T0、T1、T2及T3時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

項(xiàng)目L組S組P值心率(次/min) T070.5±11.768.6±11.40.325 T164.8±10.463.60±10.50.521 T263.6±10.262.8±10.60.431 T365.5±10.664.6±10.50.593平均動(dòng)脈壓(mmHg) T0107.4±17.4103.5±16.70.571 T183.3±14.384.6±13.90.190 T293.4±15.592.1±14.70.513 T397.4±16.498.5±16.20.201

2.3 兩組腰叢神經(jīng)阻滯感覺阻滯成功例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間、48 h補(bǔ)救鎮(zhèn)例數(shù)和患者滿意的比較 兩組在感覺阻滯成功例數(shù)、術(shù)后VAS評分、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間，48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、患者滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組神經(jīng)阻滯操作情況和不良反應(yīng)的比較 64例均為未發(fā)生局麻藥中毒、未出現(xiàn)穿刺部位血腫、未出現(xiàn)術(shù)后硬膜外擴(kuò)情況等不良事件。L組和S組術(shù)后48 h惡心嘔吐例數(shù)分別是4例(12%)和3例(9%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

指標(biāo)L組S組P值感覺阻滯成功例數(shù)[例(%)] 股神經(jīng)26(81)27(84)0.366 股外側(cè)皮神經(jīng)23(71)24(75)0.234 閉孔神經(jīng)6(18)5(15)0.513術(shù)后VAS評分 術(shù)后1h2.6±0.73.2±1.20.327 術(shù)后12h4.6±1.23.2±1.10.584 術(shù)后24h6.1±1.85.7±1.50.437下肢運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(h)14.2±6.112.6±5.80.328首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間(h)16.3±6.114.2±5.80.41348h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)[例(%)]21(65)19(59)0.285患者滿意度2.8±0.33.0±0.40.472

3 討論

腰叢神經(jīng)阻滯為股骨骨折患者提供有效的麻醉鎮(zhèn)痛，仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯一方面解決了患者變換體位行側(cè)臥位阻滯的痛苦，另一方面減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，具有一定的臨床適用價(jià)值[9-10]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯擺體位時(shí)最大鎮(zhèn)痛評分低，擺體位時(shí)間短，超聲成像時(shí)間長，可能原因是：(1)擺體位需要較多醫(yī)護(hù)人員協(xié)助做軸向翻身側(cè)臥且股骨骨折疼痛較劇烈；(2)研究者先掌握的“三叉戟”入路腰叢，改良仰臥位入路操作例數(shù)較少，研究者通過反復(fù)實(shí)踐才能熟練掌握仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯，縮短穿刺時(shí)間。因此，超聲引導(dǎo)下改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯就解決了患者擺體位疼痛的問題，提高患者的滿意度，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源,與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[11-12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位腰叢神經(jīng)阻滯比改良仰臥位腰叢神經(jīng)超聲成像時(shí)間短，是因?yàn)閭?cè)臥位腰叢神經(jīng)阻滯的超聲下識別解剖定位標(biāo)記-腰椎橫突較容易，將局麻藥注射到腰椎橫突下2 cm即腰大肌間隙即可，而改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯超聲下需要辨識腰椎橫突、腰大肌和腰方肌，受到患者肌肉發(fā)育的個(gè)體差異影響，辨識難度較大花費(fèi)時(shí)間較長，與既往文獻(xiàn)結(jié)果一致[6]。另外本研究發(fā)現(xiàn)仰臥位腰叢阻滯與側(cè)臥位腰叢阻滯首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間分別是14 h和16 h，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而胡超力等[13]研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位腰大肌間隙阻滯術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛22 h，與本研究結(jié)果不一致，可能的原因有：(1)本研究僅阻滯腰叢神經(jīng)并沒有阻滯坐骨神經(jīng)，而胡超力等研究者使用的是腰骶叢神經(jīng)阻滯，聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，因?yàn)榻斯晒怯凶巧窠?jīng)參與支配[14]；(2)本研究病例較少，增加病例后側(cè)臥位腰叢阻滯和改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間差異可能出現(xiàn)明顯區(qū)別，因?yàn)檠雠P位腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)將局麻藥注射在腰大肌內(nèi)后1/4位置靠近腰大肌間隙附近，腰大肌毛細(xì)血管較豐富使局麻藥吸收入血快，局麻藥在局部作用時(shí)間短；而側(cè)臥位腰叢神經(jīng)時(shí)將局麻藥注射在腰大肌與腰方肌之間筋膜間隙里，毛細(xì)血管較少脂肪阻滯較多，局麻藥吸收緩慢，神經(jīng)阻滯時(shí)間短[15]。

本研究采用腰大肌短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)的32例患者均未發(fā)生硬膜外擴(kuò)散，但是趙麗霞等[7]研究者采用的仰臥位腰大肌長軸平面外穿刺技術(shù)行腰叢阻滯發(fā)生了局麻藥硬膜外擴(kuò)散，考慮原因如下：(1)趙麗霞等[7]研究者使用仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯超聲定位標(biāo)記是腰大肌和腰椎椎體，椎間孔的位置沒有顯示出來，并且該研究者使用的平面外穿刺技術(shù)只能顯示很少部分穿刺針，穿刺針尖沒法顯示進(jìn)入過深后造成椎間孔局麻藥注射發(fā)生局麻藥行硬膜外或椎管擴(kuò)散；(2)本研究使用腰大肌平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在超聲圖形可以清楚顯示腰椎橫突、腰椎關(guān)節(jié)突和腰椎椎間孔的位置，并且穿刺針顯影較好，針尖可以實(shí)時(shí)定位，可以防止穿刺針刺入過深導(dǎo)致局麻藥硬膜外阻滯或椎管阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究團(tuán)隊(duì)通過較多臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)減少局麻藥物向硬膜外擴(kuò)散的方法是穿刺前確定好穿刺靶點(diǎn)，第1條線是離開腰椎椎體表面1 cm左右劃一弧線，第2條線離開腰大肌與豎脊肌之間的筋膜1 cm畫一條線，兩條線在腰大肌內(nèi)的交點(diǎn)即為穿刺靶點(diǎn)，該靶點(diǎn)相對于腰大肌內(nèi)后1/4處，在該穿刺點(diǎn)使用神經(jīng)叢刺激誘導(dǎo)出股四頭肌收縮的例數(shù)較多。

本研究介紹的改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯有4個(gè)特點(diǎn)：(1)腰大肌穿刺平面更加準(zhǔn)確，超聲輔助下標(biāo)記骨盆最高點(diǎn)即髂骨上緣水平線，術(shù)前標(biāo)記的的髂骨上緣水平線通過術(shù)后側(cè)臥狀態(tài)下驗(yàn)證髂骨上緣水平對應(yīng)的是腰3椎體的水平；(2)與楊曙光等[6]的仰臥位腰叢阻滯方法相比，腰部空間較大，腰大肌間隙穿刺路徑縮短，離開腹橫筋膜或腸腔更遠(yuǎn)[16-17]；(3)穿刺針的路徑更加安全，穿刺針穿刺過程中不能越過腹橫筋膜，就不會(huì)發(fā)生腎臟、腸腔損傷[18-19]，穿刺針尖不接近椎間孔，就不會(huì)發(fā)生硬膜外阻滯并發(fā)癥[20]。但是本研究方法也有不足之處，改良仰臥位腰叢阻滯使用腰大肌短軸平面內(nèi)穿刺路徑比仰臥位穿刺距離長，需要穿刺針也較長(10 cm)，另外改良仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯維持時(shí)間較后側(cè)臥位時(shí)間短，需要改進(jìn)穿刺方法克服上述缺點(diǎn)。

本次研究完成的樣本量小，兩個(gè)研究中心距離較遠(yuǎn)可能存在人群的差異，沒有與其他入路仰臥位腰叢神經(jīng)阻滯等方法比較，本研究團(tuán)隊(duì)接下來將通過多中心、大樣本研究，多人群研究，持續(xù)改進(jìn)新方法提高鎮(zhèn)痛效果，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。