Guyton斜視鉤下穹窿結(jié)膜小切口斜視手術(shù)糾正兒童水平斜視的效果*

張新霞，王小敏，陸麗紅，王海波

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科(河南新鄉(xiāng) 453100)； 2鄭州市第三人民醫(yī)院眼科(河南鄭州 450000)

伴隨科技不斷發(fā)展，外觀恢復(fù)快、損傷小的小切口技術(shù)已在眼科不同領(lǐng)域的手術(shù)中廣泛應(yīng)用。斜視手術(shù)為恢復(fù)患者雙眼視力同時兼顧美容手術(shù)，所以臨床在確?；颊忒熜瑫r還需顧及手術(shù)切口問題，爭取使患者不留瘢痕、切口隱蔽、術(shù)后反應(yīng)及術(shù)中干擾少等[1-2]。當(dāng)前對斜視手術(shù)多采用穹窿部、肌肉止點和角膜緣切口三種，同時也有部分微小切口。角膜緣切口術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰、術(shù)野暴露好，但術(shù)后不適感強，術(shù)后2周瞼結(jié)膜充血顯著，切口易產(chǎn)生角膜凹陷，導(dǎo)致淚液變化；肌肉止點切口易導(dǎo)致肌肉和解耦發(fā)生粘連，產(chǎn)生瘢痕；微小切口是和肌肉的走形平行、兩條切口沿著肌肉邊緣呈放射狀，但術(shù)野無法充分暴露，且手術(shù)于隧道而非直視下，患者風(fēng)險大，臨床不常應(yīng)用[3-4]。結(jié)膜穹窿切口為臨床應(yīng)用最多切口，穹窿部結(jié)膜處取切口，眼瞼將其覆蓋，術(shù)后患者不適感降低，愈合時間減少，但對于結(jié)膜彈性不良和瘢痕粘連者，其結(jié)膜撕裂風(fēng)險也增大[5-6]。采用新斜視鉤和切口技術(shù)，使術(shù)中對于結(jié)膜牽拉降低，患者結(jié)膜切口所受到的張力減輕，切口達最小化，患者手術(shù)刺激小，療效理想。因此，本研究經(jīng)過分析Guyton斜視鉤下穹窿結(jié)膜小切口斜視手術(shù)對兒童水平斜視影響，為臨床患兒診療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月至2018年9月間在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受斜視手術(shù)的患兒98例，共130眼，患兒年齡1.5～16.5歲，平均(6.59±1.57)歲，男性患兒55例(78眼)，女性患兒43例(52眼)，其中眼球震顫10例、外斜視63例、眼球后退綜合征2例、麻痹性斜視8例、內(nèi)斜15例。

1.2 方法 (1)術(shù)前檢測，記錄患兒病史，檢測患兒視力，矯正(手術(shù)前阿托品散瞳驗光)屈光不正者，同時行眼底與裂隙燈檢測；可以合作者行Titmus立體圖譜和同視機檢測；角膜映光法對患者行眼位檢測，三棱鏡聯(lián)合遮蓋檢測33 cm及6 m斜視角，對于無法配合者則采取Krimsky法檢測其斜視度。(2)手術(shù)方法，依據(jù)患者眼球運動及三棱鏡斜視角度數(shù)，并依照Parks手術(shù)方案行手術(shù)。患兒手術(shù)前采用左氧氟沙星滴眼液3 d，4次/d。全麻，內(nèi)直肌術(shù)取鼻下與鞏膜緣相距6 mm行和角鞏膜緣相平行的弧形切口，外直肌術(shù)則取顳下與角鞏膜緣相距8 mm行和角鞏膜緣相平行的弧形切口，將Tenon囊切開至鞏膜，切口滑入Steven斜視鉤，解剖標(biāo)記為睫狀血管將直肌鉤住，肌肉鉤全后替換成Steven斜視鉤，結(jié)膜下采用Steven斜視鉤朝肌腱方滑動，將前后Tenon囊和肌間膜連接分離，Guyton斜視鉤翻轉(zhuǎn)，肌肉下滑入雙彎曲后端，斜行從切口將斜視鉤頭端滑出，斜視鉤頭端下肌間膜暴露，剪開，使肌肉暴露充分，銳性和鈍性分離結(jié)合，肌肉節(jié)制韌帶和Tenon囊與肌腱膜連接分離。Wright帶溝槽斜視鉤，行肌肉縮短或者后徙手術(shù)，可吸收縫線對肌肉行雙套環(huán)式縫扎，淺層鞏膜內(nèi)固定，完成手術(shù)后結(jié)膜切口整復(fù)，若切口小，則原位對合結(jié)膜，患兒不縫合，若切口對位不理想或者切口大，如切口寬度小，可行結(jié)膜原位對合，不縫合，若患兒切口過大或者術(shù)后切口對位不佳，使用可吸收縫線來間斷縫合，結(jié)膜下埋線頭，氧氟沙星眼膏涂結(jié)膜囊。(3)術(shù)后處理，手術(shù)后患兒采用雙氯芬酸鈉、左氧氟沙星抗生素滴眼，均為4次/d，氧氟沙星眼膏于睡前涂抹結(jié)膜囊，雙氯芬酸鈉使用5 d后停止，左氧氟沙星及氧氟沙星眼膏依據(jù)患兒狀況減量或者停藥。手術(shù)后對患兒連續(xù)觀察5 d，記錄其眼位和局部的刺激癥狀，采用裂隙燈觀察患兒切口愈合、結(jié)膜水腫及充血等狀況。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判別 觀察指標(biāo)：術(shù)后對患兒隨訪6個月，觀察患兒視力、結(jié)膜切口、眼球運動、眼位和并發(fā)癥狀況。療效判別：斜視角度<±10△，眼位正位為治愈；斜視角度是﹣10△～﹣20△或者10△～20△為好轉(zhuǎn)；斜視角度>±20△為未愈。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般狀況 手術(shù)前后患兒視力無顯著改變。術(shù)后眼部舒適度情況：術(shù)后清醒后有1例(1眼)患兒發(fā)生哭鬧，無法睜眼；2例(3眼)患兒在轉(zhuǎn)動眼球時疼痛較顯著，剩余95例(126眼)患兒可自由地開閉雙眼，在轉(zhuǎn)動眼球時疼痛感較輕微，對用眼無影響。

2.2 患兒結(jié)膜切口干預(yù)和恢復(fù)狀況 切口干預(yù)，51眼行結(jié)膜切口干預(yù)，有2眼縫合3針，12眼縫合2針，37眼縫合1針，剩余79眼均未行結(jié)膜切口干預(yù)?？p合切口患兒沒有出現(xiàn)筋膜、結(jié)膜錯位，沒有筋膜組織夾持切口位置。手術(shù)后患兒切口狀況，有2眼手術(shù)區(qū)內(nèi)球結(jié)膜水腫嚴(yán)重，其中1眼是二次手術(shù)患兒，1眼是眼球后退綜合征外直肌Y形劈開后退手術(shù)，13眼手術(shù)區(qū)域內(nèi)結(jié)膜出現(xiàn)輕度水腫，在球結(jié)膜下出血少許；剩余115眼結(jié)膜切口的對位理想，無顯著切口瘢痕，球結(jié)膜下出血少許，見圖1、2。

圖1 間歇性斜視患兒術(shù)前

圖2 間歇性斜視患兒術(shù)后1 d

手術(shù)后5 d 98例患兒切口全部愈合，有1例患兒術(shù)后2 d由于眼痛揉眼造成切口裂開，而后未處理，自行愈合。切口縫合者若有顯著異物感可在手術(shù)后7 d將縫線拆除，若沒有顯著異物感可等縫線吸收。

2.3 患兒術(shù)后眼位和兩眼單視功能的恢復(fù)狀況 手術(shù)后6個月98例患兒眼球的運動均正常。91例(119眼)治愈，第一眼位均獲取理想眼位；5例(8眼)為好轉(zhuǎn)；2例(3眼)為未愈，均是手術(shù)前視力欠佳共同性斜視者。82例患兒有不同程度雙眼單視功能，5例無法查看雙眼單視，11例無雙眼單視。

2.4 患兒并發(fā)癥狀況 手術(shù)中未發(fā)生鞏膜穿孔和肌肉滑脫等并發(fā)癥，手術(shù)后有2例患兒產(chǎn)生結(jié)膜囊腫，采用氟米龍滴眼液后囊腫消失，沒有發(fā)生結(jié)膜息肉、結(jié)膜切口瘢痕等并發(fā)癥。

3 討論

斜視為多見兒童眼病，其臨床患病率高達2%～4%，嚴(yán)重時還會造成視力降低并形成弱視。斜視治療方法各異、療程較長，使患兒和家長存在較大經(jīng)濟與心理負(fù)擔(dān)。斜視手術(shù)為治療斜視的主要措施之一，常規(guī)手術(shù)為結(jié)膜切口，但術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)膜反應(yīng)重、角膜散光、淚膜變化及角膜緣神經(jīng)受損等影響患兒裸眼視力和術(shù)后舒適度。手術(shù)所導(dǎo)致眼表上皮機械性損傷、手術(shù)切口隆起、術(shù)后炎癥反應(yīng)及組織水腫等會影響到淚膜內(nèi)水化粘蛋白層對眼表面上皮的黏附功能，造成術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降。同時，手術(shù)后結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)核因子-κB、轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達變強，所以結(jié)膜上皮炎癥含量提升與炎癥狀態(tài)下增生及淚膜間互相影響為造成術(shù)后淚膜改變、進展與恢復(fù)的影響因素。和手術(shù)相關(guān)干眼包含兩種，一是患者術(shù)前沒有干眼，術(shù)后發(fā)生干眼；二是術(shù)前已存在干眼，術(shù)后其癥狀加重。眼部手術(shù)前期，術(shù)后創(chuàng)口未愈合、局部縫線刺激等，通常掩蓋了干眼所造成不適癥狀。若行表面麻醉下淚液分泌檢測、淚膜破裂時間等客觀檢測，眼科醫(yī)師依然需明確干眼診斷?；颊呤中g(shù)損傷所導(dǎo)致炎性反應(yīng)會使干眼癥狀加重，進一步降低淚液分泌，且術(shù)后角膜形態(tài)變化也會導(dǎo)致淚液動力學(xué)發(fā)生異常。常規(guī)斜視手術(shù)術(shù)后分離結(jié)膜、筋膜和眼外肌時手術(shù)視野不清晰，勾取肌肉時常出現(xiàn)誤勾、漏勾及滑脫，術(shù)中有時會誤傷血管導(dǎo)致術(shù)野出血，手術(shù)中無法準(zhǔn)確判定針尖在鞏膜內(nèi)走行深度和方向?qū)е麓┩胳柲ぃg(shù)后出現(xiàn)肌肉滑脫。術(shù)后角膜緣、結(jié)膜神經(jīng)損傷，球結(jié)膜傷口充血、結(jié)膜下出血及水腫，結(jié)膜瘢痕，結(jié)膜囊腫等影響淚膜穩(wěn)定，造成術(shù)后發(fā)生干眼，患者生活質(zhì)量降低。

結(jié)膜穹窿部位的切口隱秘且小，此切口最早適用于上下直肌與斜肌手術(shù)，經(jīng)臨床實踐和不斷的改進，現(xiàn)已在水平斜視矯正手術(shù)中廣泛應(yīng)用，具有切口小，患者眼部刺激小，瞼裂暴露區(qū)域無手術(shù)瘢痕及無顯著并發(fā)癥和美容效果好等優(yōu)勢[7-9]；切口和角膜緣比較遠(yuǎn)，不會使角膜緣的干細(xì)胞受損，可最大限度降低淚膜穩(wěn)定性；肌肉斷端與結(jié)膜切口錯位，不會導(dǎo)致肌肉和結(jié)膜的粘連；特別是對于需二次手術(shù)者，可使產(chǎn)生的瘢痕減少，為二次手術(shù)創(chuàng)造有利條件，有效避免了因瘢痕組織增生對手術(shù)準(zhǔn)確定量的影響[10-13]。其問題有兩個方面，一是臨床操作難度較大，患者術(shù)中視野暴露差，手術(shù)醫(yī)師需有一定手術(shù)經(jīng)驗；二是由于手術(shù)視野暴露差，在結(jié)膜分離、結(jié)膜跨越斜視鉤和肌肉暴露時結(jié)膜切口張力增大，臨床醫(yī)師若操作不當(dāng)非常容易造成患者肌肉未勾全、球結(jié)膜撕裂、肌肉滑脫和切口過大等，術(shù)后產(chǎn)生粘連[14-15]。

本研究中，在患者肌肉暴露時采用Guyton斜視鉤，后端是垂直面，前端是鈍圓形，鈍圓形能夠?qū)⒓∪庵苯庸慈。怪泵婺軌驅(qū)∪夤潭?，同時避免肌肉的滑脫；雙彎曲鉤柄可伸至肌肉下，斜視鉤頭端能夠由切口直接出來，結(jié)膜跨過斜視鉤頭端牽拉動作消失，結(jié)膜創(chuàng)口縮小。利用斜視鉤雙彎曲特性，斜視鉤滑入到肌肉下，斜視鉤頭能夠由結(jié)膜切口處直接出來，對于結(jié)膜切口沒有牽拉，可維持原切口，另外采用Wright斜視鉤，有效避免創(chuàng)口增大，避免結(jié)膜撕裂。采用Wright帶溝斜視鉤和Guyton斜視時結(jié)膜無需承受張力，肌肉勾全下不會發(fā)生滑脫，僅利用斜視鉤后端變化，就可使肌肉暴露充分，對于結(jié)膜基本無牽拉，結(jié)膜無撕裂，切口大小不變[16]。本研究有以下體會，在水平肌肉手術(shù)時通常無需縫合，拆線麻煩減少；同時患者切口小，可對位精細(xì)，預(yù)防筋膜組織在切口夾帶，從而造成切口的不良愈合，降低術(shù)后所發(fā)生的結(jié)膜囊腫、瘢痕增生及結(jié)膜充血等并發(fā)癥。斜視患者以兒童居多，在一項患兒父母對斜視手術(shù)滿意度調(diào)查顯示，患兒家長由于對斜視手術(shù)了解較少，其滿意度主要依據(jù)斜視外觀的改善、切口的刺激癥狀及眼部不適的恢復(fù)等，因而美容效果也應(yīng)該是手術(shù)醫(yī)師需考慮問題。本研究應(yīng)用Guyton斜視鉤行改良穹窿切口，在確保手術(shù)效果的同時，可使手術(shù)切口最大程度減少，并降低刺激癥狀和其他并發(fā)癥，為符合醫(yī)患雙方達到最佳美容效果的共同要求。

綜上所述，患兒行斜視手術(shù)時，采用Guyton斜視鉤下穹窿結(jié)膜小切口在確保療效的同時，可降低患兒并發(fā)癥與刺激癥狀，手術(shù)切口減小，符合最佳美容效果，且安全性高。