縣區(qū)級(jí)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的初步探索*

譚曉暉，羅翊芝，林俊雄，黃錦聯(lián)，盧爾海，朱可云

江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院(南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院) 1心血管內(nèi)科，2急診科，3胸痛中心(廣東江門 529100)

急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等是臨床上常見的以急性胸痛為主要表現(xiàn)的心血管危重癥[1]。早期識(shí)別、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、及早干預(yù)是提高救治成功率的關(guān)鍵。胸痛中心為這類急危重癥患者提供了快速診療通道[2]。自1981年胸痛中心概念提出以來，國(guó)外已有研究表明胸痛中心與改善胸痛診斷時(shí)機(jī)、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment-elevation myocardial infarction，STEMI)再灌注時(shí)間、降低再入院率和費(fèi)用有重要作用[3-4]。然而在本研究啟動(dòng)時(shí)，我國(guó)胸痛中心大部分集中于中心城市的三級(jí)綜合性醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院等，原廣東省衛(wèi)生計(jì)生委于2015年11月啟動(dòng)開展縣級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)試點(diǎn)工作，標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心當(dāng)時(shí)在廣東省的縣區(qū)級(jí)醫(yī)院尚為空白。本研究擬探索制定適合縣域醫(yī)療資源特點(diǎn)的胸痛中心運(yùn)作流程，探索縣區(qū)級(jí)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院(南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院)倫理委員會(huì)審批通過。選擇2016年1月至2017年10月期間在江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院就診(包括自行來院、120救護(hù)車出診或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診)，并診斷為STEMI的患者共242例，采用歷史對(duì)照的方法，以2017年1月我院胸痛中心正式成立為節(jié)點(diǎn)，胸痛中心成立運(yùn)行后(2017年1—10月)的STEMI患者為胸痛中心組(n=110)。以胸痛中心成立前(2016年1—12月)的STEMI患者為對(duì)照組(n=132)。

1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) 按照第4次心肌梗死全球統(tǒng)一定義(2018)[5]，滿足(1)+(2)或(1)+(3)，臨床診斷為STEMI：(1)就診時(shí)具有心肌缺血的臨床癥狀，主訴突發(fā)胸痛、胸悶、氣促，持續(xù)>20 min；(2)心電圖特征性表現(xiàn)為相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)異常高大且兩支不對(duì)稱的T波髙尖或ST段弓背向上抬高(呈單相曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低[6]；(3)心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I)增高和(或)回落，且至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)起病>12 h，無持續(xù)性胸痛等心肌缺血臨床癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)活動(dòng)性出血；(3)明確藥物過敏史(抗血小板藥物、對(duì)比劑)；(4)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄缺失。

1.4 胸痛中心對(duì)STEMI患者的主要救治流程 對(duì)自行來院、120出診或轉(zhuǎn)院的患者，在首次醫(yī)療接觸的10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖；如心電圖考慮為STEMI，首診醫(yī)生將心電圖發(fā)送至胸痛中心微信群；通過值班手機(jī)與胸痛中心二值醫(yī)生聯(lián)系，由二值醫(yī)生確診并一鍵啟動(dòng)介入手術(shù)室；介入手術(shù)室激活后，繞行急診科和(或)CCU，直送介入手術(shù)室行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影、球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。對(duì)擬行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的患者由首診醫(yī)師進(jìn)行知情同意，做好術(shù)前準(zhǔn)備，力求做到自行來院患者繞行CCU，120出診或轉(zhuǎn)院患者繞行急診科及CCU，直達(dá)介入手術(shù)室。見圖1。

圖1 STEMI患者救治流程圖

1.5 數(shù)據(jù)來源 對(duì)照組患者的數(shù)據(jù)，來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)；胸痛中心組患者的數(shù)據(jù)來源于中國(guó)胸痛中心認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)(https：//data.chinacpc.org/)。

1.6 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要觀察指標(biāo)：進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(door to balloon，D to B)時(shí)間(患者到達(dá)醫(yī)院大門的時(shí)間與開始首次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張/抽吸血栓時(shí)間的時(shí)間間隔，對(duì)于導(dǎo)絲通過后即到達(dá)TIMI 3級(jí)血流者，記錄導(dǎo)絲通過時(shí)間、北京時(shí)間，精確到分鐘，下同)；次要觀察指標(biāo)：導(dǎo)管室激活時(shí)間(導(dǎo)管室準(zhǔn)備就緒能接受患者進(jìn)入的時(shí)間)、首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)-完成首次心電圖時(shí)間、心電圖確診時(shí)間(首診醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師對(duì)心電圖判讀后明確診斷的時(shí)間)、肌鈣蛋白采血-報(bào)告時(shí)間、住院期間心力衰竭發(fā)生率(本次起病后診療過程中新發(fā)生的急性左心衰竭或恢復(fù)期典型心力衰竭表現(xiàn)，包括killlp泵功能2級(jí)或以上患者)全因死亡率、心血管源性死亡率、支架內(nèi)血栓發(fā)生率和起病2 h內(nèi)就診比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組入組患者基線資料比較 兩組患者各項(xiàng)人口學(xué)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胸痛中心組轉(zhuǎn)院及120出診比例、接受直接PPCI患者比例較對(duì)照組明顯增加，自行來院減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 例(%)

2.2 兩組患者中行PPCI的診療時(shí)間 與對(duì)照組相比，胸痛中心組行PPCI的患者D to B時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

指標(biāo)胸痛中心組(n=110)對(duì)照組(n=132)P值導(dǎo)管室激活時(shí)間(min)11.51±2.2825.62±6.33<0.001DtoB時(shí)間(min)71.24±19.4896.28±23.87<0.001

2.3 兩組患者診療時(shí)間與費(fèi)用 與對(duì)照組相比，胸痛中心組患者FMC-心電圖完成時(shí)間、心電圖確診時(shí)間、肌鈣蛋白采血-報(bào)告時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，起病2 h內(nèi)就診比例增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；住院費(fèi)用降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)胸痛中心組(n=110)對(duì)照組(n=132)P值FMC-心電圖完成時(shí)間(min)4.85±1.6315.73±7.02<0.001心電圖確診時(shí)間(min)4.86±2.676.73±7.690.0049肌鈣蛋白采血-報(bào)告時(shí)間(min)16.96±2.3925.64±8.38<0.001住院時(shí)間(d)8.44±5.2110.32±6.15<0.001住院費(fèi)用(元)36269.01±23462.0441144.35±21545.020.0469

2.4 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)歸比較 胸痛中心組5例在院死亡均為非醫(yī)療因素未行再灌注治療患者，對(duì)照組9例中有2例是PCI術(shù)后心源性休克死亡，兩組患者全因死亡率、心血管源性死亡率、支架內(nèi)血栓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但胸痛中心組院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)歸比較 例(%)

3 討論

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)的STEMI發(fā)病率和病死率仍有逐年上升的趨勢(shì)，在過去的10年內(nèi)，STEMI患者的院內(nèi)死亡率沒有明顯改善[7]。China PEACE研究數(shù)據(jù)[8]中，10年期間雖然總PCI手術(shù)數(shù)量明顯增加，三級(jí)醫(yī)院PPCI從10.6%升至28.1%，但再灌注治療這項(xiàng)關(guān)鍵治療手段在這10年中也沒有改善：總的STEMI再灌注率不足25%；其中50%的患者因?yàn)殄e(cuò)過最佳治療時(shí)間窗而無法接受再灌注治療，即使在適宜治療人群中，也僅有一半的患者真正接受了再灌注治療，院內(nèi)死亡率基本都維持在10%～11%。

自1981年胸痛中心概念提出以來，國(guó)內(nèi)外已有研究表明胸痛中心通過醫(yī)療資源的優(yōu)化整合、規(guī)范院前院內(nèi)救治流程管理，發(fā)揮區(qū)域協(xié)同救治優(yōu)勢(shì)，改善了急性胸痛患者尤其是STEMI患者的診斷時(shí)機(jī)、STEMI再灌注時(shí)間、降低再入院率和費(fèi)用有重要作用。

國(guó)內(nèi)胸痛中心的構(gòu)建起步于2010年，胸痛中心建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)[9]、中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[10]的相繼發(fā)布，明確了有效構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系，強(qiáng)調(diào)院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性胸痛患者尤其是STEMI患者快速診治，改善了患者救治時(shí)間效率指標(biāo)。南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院等胸痛中心運(yùn)行后[11-13]，患者發(fā)病-FMC時(shí)間、FMC to B時(shí)間、D to B時(shí)間均有明顯改進(jìn)。胸痛中心認(rèn)證工作也推動(dòng)各地胸痛中心建設(shè)向規(guī)范化建設(shè)邁進(jìn)，可以明顯提高醫(yī)院對(duì)STEMI患者的院前急救和院內(nèi)救治的效率，縮短了相關(guān)救治時(shí)間，使STEMI患者能夠在指南推薦的時(shí)間內(nèi)接收醫(yī)療接觸后的高效救治[14]。本研究結(jié)果表明，胸痛中心建設(shè)后，通過與各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立區(qū)域協(xié)同關(guān)系，通過基于即時(shí)通訊工具的便捷會(huì)診方式，胸痛中心建設(shè)單位的?？漆t(yī)師可以對(duì)疑難病例和心電圖進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，做到“患者未到、信息先到”，從而縮短確診時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、D to B時(shí)間等關(guān)鍵指標(biāo)。

然而，由于我國(guó)幅員遼闊，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，介入診療技術(shù)普及差異等因素，造成了各地醫(yī)療資源的不均衡。大部分具有PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在地級(jí)市，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)胸痛患者尤其是STEMI患者的救治能力亟待提高。另外，我國(guó)CPACS研究結(jié)果顯示，由于城鄉(xiāng)文化與教育程度差異，急性心?；颊叨?jí)醫(yī)院發(fā)病-就診時(shí)間為5 h，三級(jí)醫(yī)院更高達(dá)8 h，STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)，顯然這會(huì)錯(cuò)過指南中提及的最佳治療時(shí)間。因此，規(guī)范建設(shè)胸痛中心，普及心肌梗死健康知識(shí)教育，開通急性心肌梗死綠色通道，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，縮短癥狀出現(xiàn)后至就診時(shí)間、FMC to B時(shí)間是更好救治STEMI患者的前提[15]。本研究在2015年立項(xiàng)啟動(dòng)時(shí)，我國(guó)已建成并通過國(guó)家認(rèn)證的胸痛中心大部分集中于中心城市的三級(jí)綜合性醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院等，原廣東省衛(wèi)生計(jì)生委于2015年11月啟動(dòng)開展縣級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)試點(diǎn)工作。在衛(wèi)生健康行政部門政策推動(dòng)下，胸痛中心認(rèn)證整進(jìn)入全新高速發(fā)展期。本研究結(jié)果表明，在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院開展胸痛中心建設(shè)，與高校附屬醫(yī)院等大型醫(yī)院胸痛中心研究數(shù)據(jù)相仿，能明顯縮短STEMI患者的缺血再灌注治療時(shí)間，縮短住院時(shí)間、減低治療費(fèi)用。自胸痛中心成立后平均D to B時(shí)間縮短25.04 min(26%)，住院時(shí)間平均縮短1.88 d(18.21%)，人均住院費(fèi)用減少了4 875.34元(11.8%)，院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率明顯降低(32.5%)。患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間是胸痛中心較容易忽視的時(shí)間指標(biāo)，通過胸痛中心建設(shè)，在縣區(qū)內(nèi)以進(jìn)社區(qū)義診講座、拍攝電視專題片、新媒體微信微博推送新聞、對(duì)典型成功救治案例做新聞報(bào)道等方式加強(qiáng)對(duì)市民的宣教，也能明顯提高STEMI患者在起病2 h就診的比例。

不少胸痛中心以D to B時(shí)間為主要關(guān)注指標(biāo)，胸痛中心規(guī)范了院內(nèi)綠色通道、實(shí)施“雙繞行”，是較容易通過培訓(xùn)演練、流程改進(jìn)達(dá)到優(yōu)化的，也是患者起病到接受再灌注治療中相對(duì)可控的指標(biāo)，卻不是評(píng)價(jià)再灌注治療效率的最理想指標(biāo)。對(duì)轉(zhuǎn)院或經(jīng)外院120接診的患者，更需要縮短FMC to B時(shí)間，朝著縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間的最終目標(biāo)努力[16]?？h域內(nèi)需要縣域內(nèi)核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)縣域居民常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診的任務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。對(duì)大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急診科建設(shè)相對(duì)薄弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的院前急診救治能力仍有待提高，尤其是院前急救人員的水平參差不齊，院前急救單元對(duì)急性胸痛患者惡性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的早期救治能力等方面，部分重癥患者仍需胸痛中心派出急救單元接診，患者的總救治時(shí)間仍有改進(jìn)空間，需要縣區(qū)級(jí)醫(yī)院發(fā)揮胸痛中心的培訓(xùn)職能，通過強(qiáng)化培訓(xùn)，穩(wěn)步提升急救隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平。

胸痛中心建設(shè)是區(qū)域協(xié)同的救治體系，在珠三角地區(qū)，大部分縣區(qū)級(jí)醫(yī)院開展心血管介入診療項(xiàng)目，但部分縣區(qū)級(jí)醫(yī)院開展心血管介入時(shí)間較短，獨(dú)立急診介入能力的獨(dú)立術(shù)者相對(duì)不足，也需要與城市三級(jí)醫(yī)院做好對(duì)口支援工作，推動(dòng)人才下沉幫扶，對(duì)疑難危重癥也需建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，保障患者的診療質(zhì)量與醫(yī)療安全。因此，結(jié)合地域?qū)嶋H，具有胸痛救治能力的醫(yī)院選擇最合適的再灌注治療手段，推廣胸痛中心建設(shè)尤為重要。不同級(jí)別的胸痛中心與區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立全區(qū)覆蓋、全程管理的胸痛中心，實(shí)施區(qū)域協(xié)同救治，改善患者的預(yù)后[17-18]。包括本中心在內(nèi)，大部分縣區(qū)級(jí)醫(yī)院僅配備1臺(tái)DSA，隨著胸痛中心、創(chuàng)傷中心、卒中中心、危險(xiǎn)性消化道出血區(qū)域救治中心建設(shè)相繼展開，我院DSA占臺(tái)情況日漸增多，新購(gòu)置DSA需要資金、大型設(shè)備購(gòu)置審批等支持，制定介入導(dǎo)管室占臺(tái)流程、與周邊其他胸痛中心建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，如估計(jì)FMC to B時(shí)間超過120 min，選擇溶栓再灌注策略，使救治流程盡可能符合指南推薦。

由于本病例納入的病例數(shù)較少，為單中心研究回顧性研究，胸痛中心患者來院途徑中經(jīng)120救護(hù)車來診的比例增加，院內(nèi)綠色通道的建立，相對(duì)縮短了患者的總?cè)毖獣r(shí)間，非同一時(shí)間入組的患者基線水平也有一定差異，需要大規(guī)模多中心研究來減少此類差異。

我院自2001年已獨(dú)立開展PCI治療，對(duì)本地的STEMI患者來說，PCI為首選的再灌注治療手段。本研究相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果說明，通過建設(shè)胸痛中心，能顯著縮短患者的導(dǎo)管室激活時(shí)間、精簡(jiǎn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，通過繞行急診和(或)CCU，提升患者的救治效率，改善患者預(yù)后。本院于2017年11月在市內(nèi)率先通過中國(guó)胸痛中心(標(biāo)準(zhǔn)版)認(rèn)證。本研究的結(jié)果表明，在具有獨(dú)立PCI能力的縣區(qū)級(jí)醫(yī)院，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)版的胸痛中心，具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。