甲狀腺功能減退癥誤診分析及防范措施

1 誤診原因

1.1 經(jīng)驗不足、認(rèn)識缺乏 甲狀腺激素的生理作用廣泛，主要生物學(xué)作用是促進(jìn)物質(zhì)和能量代謝及機(jī)體生長與發(fā)育，甲狀腺功能減退癥(甲減)患者可表現(xiàn)為少汗、畏寒、行動緩慢、嗜睡、精神萎靡、疲乏、記憶力下降、體質(zhì)量增加、便秘、心動過緩、貧血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多漿膜腔積液、心力衰竭和昏迷。但上述表現(xiàn)缺乏特異性，有些患者僅以其他某一系統(tǒng)或器官癥狀突出而就診其他?？?，而其他?？漆t(yī)生或基層全科醫(yī)生對本病缺乏認(rèn)識，單憑某一表現(xiàn)而片面下結(jié)論常導(dǎo)致長期誤診。

1.2 未選擇特異性檢查項目 臨床診斷甲減主要依靠甲狀腺功能檢測，如高度懷疑甲減，應(yīng)檢測三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、促甲狀腺激素水平，一般不難診斷。但部分基層醫(yī)院缺乏上述特異性免疫學(xué)檢查措施造成診斷延誤，即使在大型三級醫(yī)院也常因患者癥狀不典型被長期誤診為貧血、腎病綜合征或結(jié)核性心包炎，或患者伴發(fā)其他疾病導(dǎo)致病情復(fù)雜，而忽視甲減診斷，故此未檢測甲狀腺功能。

1.3 問診及查體不細(xì)致 甲減患者表現(xiàn)多種多樣，可無任何特殊表現(xiàn)，醫(yī)生在問診時常不夠深入和全面，常只圍繞患者某一主要癥狀進(jìn)行問診和鑒別診斷，如貧血、胸腹腔積液或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而忽略諸如甲狀腺疾病家族史、頭頸部手術(shù)或放療史，是造成誤診的重要原因。另外，查體不細(xì)致，忽視患者一些典型體征，如顏面部水腫、甲狀腺增大等，甚至頸部明顯甲狀腺手術(shù)切口瘢痕都未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致漏誤診。

1.4 診斷思維方法有誤 臨床醫(yī)生對甲減認(rèn)識不足，只重視本?？萍膊〉牧?xí)慣性思維、因循既往或外院診斷，缺乏獨(dú)立思考及全面的、綜合的分析，導(dǎo)致誤診誤治。

1.5 缺乏特異性癥狀體征 雖然甲減可以有多種臨床表現(xiàn)，大部分以水腫、乏力、胸悶等非特異性癥狀為主，少數(shù)患者出現(xiàn)意識淡漠等表現(xiàn)，但是幾乎沒有一種表現(xiàn)具有特異性，這也是導(dǎo)致甲減長期誤診的重要原因。輕型甲減更易被漏診，有時臨床性甲減也常被誤診為其他疾病。甲減心血管系統(tǒng)最典型的變化是心率緩慢和心臟擴(kuò)大，而隨著老年人年齡的增大，心臟傳導(dǎo)功能的減退，心率緩慢者居多，故而不具有特異性。甲減以50歲以上者發(fā)病率最高，此又是冠心病好發(fā)年齡，甲減本身可出現(xiàn)血脂升高，老年人伴隨病又以高血壓病、糖尿病為多，高血壓病、糖尿病又為冠心病的危險因素，患者若有心悸、胸悶、心電圖ST改變，接診醫(yī)生很容易首先考慮為冠心病。當(dāng)患者出現(xiàn)心包積液時又極易誤診為心力衰竭或結(jié)核性心包炎。

2 防范誤診啟示

2.1 提高各?？萍盎鶎尤漆t(yī)生對本病的認(rèn)識 甲減臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，且缺乏特異性，有時患者以某一或兩個系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，如以心包積液、心臟擴(kuò)大或貧血為首發(fā)和主要癥狀而就診心臟內(nèi)科或血液科，如相應(yīng)?？漆t(yī)生沒有足夠的警惕性，常忽視病因的鑒別診斷而誤診。開展針對各專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的專題講座、病例分析討論，普及甲減的診斷和治療知識，提高各級醫(yī)護(hù)人員對該病的認(rèn)識，是減少誤診的關(guān)鍵。

2.2 重視病史詢問 甲減最常見類型為原發(fā)性甲減，本類型患者常有多年的橋本甲狀腺炎史、甲狀腺手術(shù)史或放療史。對有少汗、畏寒、行動緩慢、嗜睡、精神萎靡、疲乏、記憶力下降、頑固便秘、心動過緩、貧血或多漿膜腔積液、心力衰竭患者，一定要詳細(xì)詢問有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲減等甲狀腺疾病史、家族史和治療史。當(dāng)問診中遇到這種病例時應(yīng)提高警惕，必要時及時行甲狀腺功能檢測。

2.3 仔細(xì)查體 甲減患者可具有某些典型的體征，如皮膚干燥、眉毛稀疏、面容臃腫、反應(yīng)遲鈍、舌肥厚，甲狀腺增大、質(zhì)地變硬，下肢黏液性水腫，還有些患者頸部或頭部有手術(shù)瘢痕，這給臨床診斷提供了重要的線索。但有些患者可能只具有上述體征的某幾種，如果不仔細(xì)全面的查體往往會忽略，造成漏診。

2.4 注意與其他疾病的鑒別診斷 在甲減誤診疾病中，最常見的是冠心病、貧血(包括缺鐵性貧血)、腎小球腎炎、心包炎(包括結(jié)核性心包炎)和胃炎，提示臨床應(yīng)重點(diǎn)和這些疾病鑒別。