關(guān)于脊柱骨折需要關(guān)注的問題

魏志堅 馮世慶

脊柱骨折是骨科常見骨折類型，其發(fā)病率占全部骨折的5%～6%。由于胸腰段的解剖特點使其成為脊柱活動應(yīng)力集中部位，因此胸腰段脊柱骨折具有高發(fā)、難治的特點，并且常常伴隨不同程度的脊髓損傷；嚴重者可造成患者癱瘓。其次發(fā)病順序為頸、腰椎，胸椎最少；但胸椎骨折患者往往存在嚴重的合并傷，常危及生命。隨著國內(nèi)社會經(jīng)濟發(fā)展及人均壽命的增加，脊柱骨折患者也同樣呈現(xiàn)老齡化趨勢，并且患者常合并骨質(zhì)疏松、心肺功能差等問題，為治療帶來相當大的難度[1]。

一、脊柱骨折的手術(shù)治療

目前，脊柱骨折的治療特別需要關(guān)注兩個問題：(1)是否需要手術(shù)治療；(2)如果需要手術(shù)治療，那么應(yīng)如何選擇合理的手術(shù)方案。針對下頸椎損傷患者，應(yīng)根據(jù)下頸椎損傷分類評分(SLIC)來決定治療方式，若SLIC評分>4分，則選擇手術(shù)治療；若SLIC評分≤4分，則可根據(jù)具體情況選擇非手術(shù)治療。此外，對于胸腰椎損傷患者，胸腰椎損傷分類及損傷嚴重程度評分(TLICS)應(yīng)作為是否手術(shù)的標準，若TLICS評分≥5分，選擇手術(shù)治療；若TLICS評分≤4分，則優(yōu)先選擇非手術(shù)治療。對于無嚴重伴發(fā)病的患者推薦采取早期手術(shù)減壓固定(48 h以內(nèi))，而對于存在嚴重并發(fā)癥并出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化的患者，推薦在傷后2周內(nèi)完成手術(shù)[2]。手術(shù)方式則需要根據(jù)患者骨折節(jié)段、骨折類型等狀況綜合考量，究竟采用開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，開放手術(shù)采用后路、前路還是前后路聯(lián)合術(shù)式等。要明確手術(shù)的目的主要在于恢復(fù)椎管容積、解除脊髓壓迫、恢復(fù)傷椎高度、重建脊柱穩(wěn)定性、糾正脫位及后凸畸形等[3]。

對于頸椎椎體骨折，傳統(tǒng)的開放術(shù)式手術(shù)時間長、出血量大、容易損傷椎動脈及神經(jīng)根。頸椎前路椎弓根釘鋼板、零切跡融合器等內(nèi)固定材料的發(fā)明，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、提高了復(fù)位效率及椎體穩(wěn)定性。對于胸腰段椎體骨折，尤其是多節(jié)段骨折，傳統(tǒng)開放手術(shù)往往需要大范圍剝離椎旁肌肉并對其長時間反復(fù)牽拉，極易造成腰背部肌肉的缺血壞死致使患者術(shù)后腰背部僵硬和慢性疼痛等；而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)可以大大減小手術(shù)切口、降低出血量、減輕并發(fā)癥、加快患者的術(shù)后恢復(fù)[4]。

二、脊柱骨折診療體系的建立

值得注意的是，由于老年患者骨質(zhì)疏松或心肺功能差等問題無法耐受開放性手術(shù)；另一方面脊髓損傷的治療費用巨大，部分患者家庭無法承擔巨額醫(yī)療費用而選擇非手術(shù)治療。由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴重，椎體對于螺釘?shù)陌殉帜芰@著降低，常常難以達到椎體復(fù)位的力學(xué)要求，并且存在螺釘松動乃至脫出的風險。文獻報道稱骨質(zhì)疏松患者螺釘松動率可高達60%[5-6]；為了增大骨質(zhì)疏松椎體對螺釘?shù)陌殉至?，后逐步改進應(yīng)用骨水泥強化釘?shù)馈Ｈ欢?，放熱反?yīng)、骨水泥滲漏等可造成神經(jīng)、血管損傷，甚至發(fā)生肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。為解決此問題，骨水泥椎弓根螺釘應(yīng)運而生，不但顯著降低骨水泥滲漏的風險，且不影響螺釘固定強度?！吨袊怪中g(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識》提出建立加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，規(guī)范圍術(shù)期管理，通過多模式、多途徑、多方法康復(fù)功能訓(xùn)練以減少并發(fā)癥，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。隨著《急性脊柱脊髓損傷圍手術(shù)期管理臨床指南》的發(fā)布，進一步針對急性脊柱脊髓損傷圍術(shù)期管理的相關(guān)問題，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則提出科學(xué)性建議，旨在提升手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后。綜上，隨著微創(chuàng)手術(shù)體系的發(fā)展、規(guī)范化診療體系的逐步建立，使原本不具備手術(shù)條件的患者能夠接受手術(shù)治療，恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)，解除脊髓壓迫，使患者能夠盡早進行功能康復(fù)訓(xùn)練，從而大大降低并發(fā)癥及治療費用。

三、脊柱骨折功能康復(fù)

1.脊髓損傷：脊髓損傷是脊柱骨折的常見并發(fā)癥。一旦發(fā)生，往往導(dǎo)致患者損傷平面以下感覺和運動功能喪失，造成截癱或全癱，常導(dǎo)致呼吸衰竭、墜積性肺炎、褥瘡等一系列不良后果，給個人、家庭和社會造成沉重的負擔。然而目前對該損傷仍缺乏有效治療手段，因為脊髓損傷一直以來都是神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域的研究熱點及難點。甲強龍(MP)曾是唯一被美國食品和藥物管理局(FDA)批準可用于治療脊髓損傷的藥物。由于存在MP經(jīng)驗性用藥，用藥不規(guī)范等導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的問題，并且隨著臨床試驗的完善，2013年美國神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會和神經(jīng)外科醫(yī)師大會(AANS/CNS)指南不再推薦應(yīng)用MP。因此，規(guī)范MP的臨床應(yīng)用，明確MP用藥劑量及時間窗，形成科學(xué)化、系統(tǒng)化的治療方案，盡可能的提高MP的療效并降低相關(guān)并發(fā)癥顯得至關(guān)重要。2017年國際脊柱學(xué)會(AOSpine) 推出指南，建議損傷后8 h內(nèi)患者，應(yīng)用24 h高劑量MP沖擊；損傷時間超過8 h不建議應(yīng)用[8-9]。

國際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(IANR)及中國神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(CANR)聯(lián)合發(fā)布的《脊髓損傷的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南(IANR/CANR 2019版)》主要闡明了脊髓損傷后不同時期，恢復(fù)受損脊髓結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)策略，為臨床醫(yī)生及基礎(chǔ)研究人員提供神經(jīng)修復(fù)治療標準或參考，以最大程度地恢復(fù)脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)患者的功能并改善其生活質(zhì)量[10]。

脊髓損傷的修復(fù)策略常被比喻為種子(細胞移植)和土壤(微環(huán)境)兩部分。其中細胞移植治療是目前修復(fù)SCI的研究熱點。目前多種細胞可移植治療脊髓損傷，如嗅鞘細胞、單核細胞、神經(jīng)干細胞等。如何評價細胞移植的有效性和安全性并降低排異反應(yīng)及成瘤性，如何形成規(guī)范化移植方案包括移植劑量及移植途徑，如何形成產(chǎn)品化的細胞制劑，以及倫理問題等都是亟待解決的關(guān)鍵問題[11-12]。神經(jīng)修復(fù)臨床細胞治療指南(IANR/CANR 2017)是基于國際最新基礎(chǔ)及臨床研究，并綜合來自多個國家學(xué)會成員的研究成果撰寫而成，涵蓋了細胞類型命名、細胞質(zhì)控、細胞移植劑量、患者知情同意、接受細胞治療的適應(yīng)證、禁忌證、安全性評估、療效評估等一些列內(nèi)容；該指南的發(fā)表為脊髓損傷細胞移植提供重要參考價值[13]。此外，細胞移植還需要關(guān)注兩個重點，即如何保持細胞存活以及如何發(fā)揮移植細胞的功能。最新研究提出生物材料包載細胞，作為細胞生長的載體，可以降低失巢性凋亡，同時部分生物材料在降解過程中產(chǎn)生O2及ATP，進一步維持移植細胞的存活。也有專家學(xué)者在移植細胞過程中提供微環(huán)境所需的各類生長因子，有利于移植細胞進一步發(fā)揮作用[14-15]。目前，國內(nèi)外也已開展大量間充質(zhì)干細胞移植治療完全性脊髓損傷患者的臨床試驗，并取得一定進展。

2.康復(fù)治療：康復(fù)治療也是臨床上對于SCI患者的重要治療方法之一。需要注意的是，不規(guī)范的康復(fù)治療不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高。隨著腦機接口(brain-computer interfaces,BCIs)及人工智能(AI)在神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域研究的逐步發(fā)展，已能夠?qū)崿F(xiàn)將大腦活動信號轉(zhuǎn)化為外部設(shè)備的控制信號。在此基礎(chǔ)上，外骨骼機器人技術(shù)的優(yōu)化與進步，可以輔助康復(fù)訓(xùn)練，甚至為最終實現(xiàn)脊髓損傷癱瘓患者自主運動帶來新的期望，真正實現(xiàn)脊柱脊髓患者直立行走的目的，大大提高生活質(zhì)量并幫助其真正融入社會生活。同時建立與個體化生理參數(shù)和運動規(guī)律相容的訓(xùn)練及康復(fù)方案，也是亟待解決的關(guān)鍵問題[16]。腦機接口聯(lián)合功能性電刺激(functional electrical stimulation, FES)正得到越來越多的關(guān)注，可以輔助實現(xiàn)大腦對電刺激系統(tǒng)的直接控制，基于運動想象主觀誘發(fā)手部、手指和肘部等的運動，將多種運動路徑結(jié)合在一起，滿足正常的生活需要[17]。目前臨床轉(zhuǎn)化也取得顯著進展。2018年發(fā)表在《Nature》(自然雜志)的一項研究報道，脊髓神經(jīng)靶向刺激技術(shù)，即使用具有實時觸發(fā)功能的植入式脈沖發(fā)生器，可提供一系列時間、空間選擇性刺激，以幫助患者重新建立了對癱瘓肌肉的自適應(yīng)控制[18]。2020年最新發(fā)表在《Cell》(細胞雜志)上的一項研究報道，同樣使用BCIs技術(shù)，將觸摸信號通過觸覺反饋傳輸回大腦皮層，首次幫助脊髓損傷患者恢復(fù)手部觸覺[19]。

除此之外，表觀遺傳學(xué)迅猛發(fā)展，已發(fā)現(xiàn)多種調(diào)控方式參與SCI修復(fù)過程[20]；外泌體相關(guān)研究的發(fā)展也為細胞替代療法提供新的可能，并可作為運輸載體包載多種小分子，在臨床轉(zhuǎn)化具有良好的應(yīng)用前景[21]。

目前，對于脊柱脊髓損傷診療的指導(dǎo)存在多以指南和專家共識的形式，多以經(jīng)驗為主，普遍缺乏科學(xué)的、規(guī)范的、完整的涵蓋診療全過程的理論體系的指導(dǎo)；缺乏大樣本流調(diào)數(shù)據(jù)，對各地脊柱脊髓損傷發(fā)病特點了解不夠深入；對疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病理變化認識不足，無法為科學(xué)治療提供理論依據(jù)，尤其是SCI確診后不同階段的分子機制尚不明確，仍需進一步研究不同時期微環(huán)境變化的調(diào)控機制、對于圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練管理的重要性認識不足等問題。

2013年，WHO與國際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(ISPRM)發(fā)布《國際脊髓損傷展望》(IPSCI)報告，標志著脊柱脊髓損傷患者的治療及康復(fù)體系進入新的時代。2014年，中國康復(fù)研究中心與WHO西太區(qū)辦事處在中國康復(fù)研究中心就脊柱脊髓損傷在中國的殘疾預(yù)防與控制、治療與康復(fù)、SCI患者的權(quán)利維護等方面進行了研討，逐步完善并啟動中國脊柱脊髓損傷預(yù)防與控制體系，建立健全中國脊髓損傷的規(guī)范化治療與醫(yī)學(xué)康復(fù)體系、中國脊髓損傷的規(guī)范化職業(yè)康復(fù)體系、中國脊髓損傷的規(guī)范化教育康復(fù)體系、中國脊髓損傷的規(guī)范化社會康復(fù)體系。隨著治療手段、修復(fù)理念、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步，希望盡快建立脊柱脊髓損傷修復(fù)的規(guī)范化診療體系。