個案管理視角下高校心理危機(jī)干預(yù)的思考

張忠宇 叢建偉

（哈爾濱工程大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150001）

自1964年G.Caplan首次發(fā)表心理危機(jī)干預(yù)理論以來[1]，心理危機(jī)已成為世界范圍內(nèi)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生和公共安全話題。進(jìn)入21世紀(jì)，我國大學(xué)生自殺率相對20世紀(jì)末呈現(xiàn)顯著下降趨勢[2]。由于目前國內(nèi)沒公開權(quán)威渠道發(fā)布大學(xué)生自殺率情況，國內(nèi)有學(xué)者對此進(jìn)行了推測。楊振斌、李焰（2015）依據(jù)對部分高校的調(diào)查數(shù)據(jù)，報告大學(xué)生自殺率為2.37/10萬，低于全國人口自殺率，且遠(yuǎn)低于美國和世界平均水平[3]。后有學(xué)者持基本相同觀點，推測大學(xué)生自殺率大致介于1/10萬－3/10萬之間[4]。馬建青,朱美燕（2014）一項旨在了解我國高校心理危機(jī)干預(yù)工作現(xiàn)狀的調(diào)查分析進(jìn)一步表明，心理危機(jī)干預(yù)工作成效明顯，但專業(yè)化水平還比較低，還不能很好地適應(yīng)現(xiàn)實的需要[5]。如何在新時代條件下，加強(qiáng)和改進(jìn)大學(xué)生心理健康教育工作，完善危機(jī)預(yù)警和干預(yù)體系構(gòu)建？個案管理模式近年來在國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，筆者試圖以個案管理模式介入高校心理危機(jī)干預(yù)工作，對多重需求的復(fù)雜性個案的干預(yù)進(jìn)行探索。

一、個案管理理念應(yīng)用在危機(jī)干預(yù)機(jī)制中的必要性

個案管理（Case Management）緣起于社會個案工作，在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，具備較強(qiáng)的適應(yīng)性。20世紀(jì)初在美國公共衛(wèi)生、護(hù)理和社會工作領(lǐng)域快速發(fā)展，20世紀(jì)70、80年代在醫(yī)療保健、社會工作、人性化服務(wù)等領(lǐng)域得到蓬勃發(fā)展[6]。目前我國個案管理仍處于探索發(fā)展階段，主要集中在社會工作、臨床護(hù)理、健康照顧領(lǐng)域[7-9]。美國個案管理學(xué)會將個案管理定義為，集評估、計劃、實施、監(jiān)督和評價等環(huán)節(jié)的服務(wù)過程[10]。全美社會工作者協(xié)會（NASW）將個案管理定義一種提供服務(wù)的方法，由專業(yè)工作者評估案主及家庭的需求，安排、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評估及倡導(dǎo)一整套包含多種項目的服務(wù)，滿足特定案主的復(fù)雜需求[11]。

可以說個案管理是以服務(wù)對象為中心，整合各類資源，滿足服務(wù)對象多重需求的溝通、協(xié)調(diào)、服務(wù)過程。

（一）危機(jī)學(xué)生的多重需要。早在1977年，美國紐約州羅徹斯特大學(xué)精神和內(nèi)科教授恩格爾(Engel)在《科學(xué)》雜志中提出，應(yīng)該用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式視角下，影響人們身心健康的因素不只是生物因素，同樣心理、社會、經(jīng)濟(jì)、文化等因素可以是致病因素，同時也是治病因素。

1.疾病治療需要。精神障礙類疾病是我國高校學(xué)生因病休學(xué)的主要原因[12-14]，也是誘發(fā)心理危機(jī)重要因素。在全世界范圍內(nèi)所做的各種研究一再證實，精神障礙是自殺的主要原因[4]。因此精神障礙患病大學(xué)生是高校危機(jī)干預(yù)體系中的重要關(guān)注和服務(wù)對象。精神障礙是一類病因未明的精神類疾病，發(fā)病機(jī)制有生物學(xué)因素基礎(chǔ)，因此重性精神障礙類疾病目前主要治療方式是藥物治療，且需要長程服藥。精神障礙的治療目標(biāo)是早期診斷、早期治療，康復(fù)期預(yù)防復(fù)發(fā)。由于多種原因，常?？梢娍祻?fù)期精神障礙大學(xué)生在校期間未能遵醫(yī)囑擅自停藥，造成病情反復(fù)復(fù)發(fā)情況。

2.心理支持需要?！拔勖币辉~最早源于古希臘，指刻在或烙在某人身體上的一種符號或標(biāo)記。20世紀(jì)60年代社會學(xué)家Goffman將污名定義為個體的一種不被信任和不受歡迎的特征。污名是社會對某些個體或群體貶低性、侮辱性的標(biāo)簽，它經(jīng)常與較差精神健康水平、生理疾病、學(xué)業(yè)失敗、較低的社會地位、貧窮等相聯(lián)系[15]。被污名者經(jīng)常會遭到社會主流群體的厭惡、歧視。高士元，費(fèi)立鵬等［16］研究發(fā)現(xiàn)：精神分裂癥病人遭遇到的歧視突出地表現(xiàn)在與個人基本社會生活密切有關(guān)的工作、婚姻和人際交往三個方面。社會歧視對病人及其家屬的心理和社會生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，極大地降低了自尊和自我效能感。

3.學(xué)習(xí)支持需要。高校由于學(xué)習(xí)學(xué)業(yè)壓力導(dǎo)致危機(jī)事件時有發(fā)生。大學(xué)生常見學(xué)習(xí)問題有學(xué)習(xí)壓力問題、學(xué)習(xí)策略問題、學(xué)習(xí)適應(yīng)問題、學(xué)習(xí)動機(jī)問題等[17,18]。單獨(dú)學(xué)習(xí)問題引發(fā)的危機(jī)事件比較少見，常常與其他影響因素共同作用，引發(fā)危機(jī)。大學(xué)生活主要任務(wù)是學(xué)習(xí)，長期學(xué)習(xí)學(xué)業(yè)壓力本身可以作為應(yīng)激源，使大學(xué)生產(chǎn)生慢性應(yīng)激反應(yīng)。

4.社會支持需要。社會支持是個體從其所擁有的社會關(guān)系中獲得的精神上和物質(zhì)上的支持，能減輕個體的心理應(yīng)激反應(yīng), 緩解精神緊張狀態(tài), 提高社會適應(yīng)能力[19]。作為一種重要的環(huán)境資源,良好的社會支持網(wǎng)絡(luò)能有效提升個體自尊和自我效能感,從而抵御抑郁等情緒的產(chǎn)生。有研究表明，社會支持是影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的重要因素[20]，良好的社會支持能有效促進(jìn)大學(xué)生學(xué)校適應(yīng)[21]，改善家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生的焦慮情緒狀態(tài)[22]。

（二）多元化資源整合的需要。進(jìn)一步整合社會支持網(wǎng)絡(luò)資源，滿足多重需求，是高校心理危機(jī)干預(yù)體系構(gòu)建的現(xiàn)實性迫切需要。2016年，22部委聯(lián)合出臺的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出：建立和完善從心理健康教育、評估、咨詢到精神科治療等銜接遞進(jìn)、密切合作的心理危機(jī)干預(yù)和心理援助服務(wù)模式，重視和發(fā)揮社會組織和社會工作者的作用。家庭、學(xué)校和醫(yī)院是與大學(xué)生聯(lián)系密切的社會支持網(wǎng)絡(luò)體系中的重要組成部分，任何一方都有其優(yōu)勢與局限性，因此具有整合的內(nèi)在動力。

1.學(xué)校支持體系的優(yōu)勢與局限性。就心理危機(jī)干預(yù)工作而言，高校具有豐富的支持性資源，例如心理健康教育課程體系、心理健康活動體系、心理咨詢服務(wù)體系、資助服務(wù)體系、學(xué)習(xí)指導(dǎo)體系；也有一支強(qiáng)有力的專兼職學(xué)生工作隊伍和朋輩骨干隊伍，具有強(qiáng)大的社會組織能力和動員能力。對于危機(jī)學(xué)生而言，高校主要承擔(dān)教育、預(yù)防和干預(yù)職責(zé)，但不具有診斷和治療職責(zé)。這在2013年我國頒布的《精神衛(wèi)生法》中有明確要求，精神障礙的診斷和治療的權(quán)限和職責(zé)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.醫(yī)療支持體系的優(yōu)勢與局限性。目前，藥物治療是精神障礙的主要治療方式，由于存在對精神障礙治療上的認(rèn)識誤區(qū)以及污名化影響，很多大學(xué)生和家長排斥到?？漆t(yī)院進(jìn)行診斷和治療，甚至認(rèn)為到?？漆t(yī)院檢查會加重病情，導(dǎo)致延誤治療時機(jī)。另一方面，很多有精神障礙的學(xué)生確實存在心理層面的問題，相比醫(yī)院而言，學(xué)校擁有較好的心理咨詢資源，能提供優(yōu)質(zhì)的心理咨詢服務(wù)。因此藥物治療與心理咨詢相結(jié)合的聯(lián)合治療能更有效促進(jìn)精神障礙患者，特別是康復(fù)期精神障礙患者的康復(fù)。

3.家庭支持體系的優(yōu)勢與局限性。家庭是影響個體心身健康的基礎(chǔ)環(huán)境。原生家庭結(jié)構(gòu)、家庭支持、家庭經(jīng)濟(jì)等狀況會對大學(xué)生精神障礙治療、康復(fù)造成重要影響。低親密度、低情感表達(dá)、高矛盾性的家庭環(huán)境，易導(dǎo)致精神障礙患者的復(fù)發(fā)。另一方面精神障礙不僅僅給患者本人帶來了痛苦，還給其家庭帶來恥感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了家庭成員的生活質(zhì)量。

（三）我國心理危機(jī)干預(yù)體系縱深發(fā)展的需要。李焰，馬喜亭（2010）通過比較中美高校心理咨詢與心理健康教育認(rèn)為：全體學(xué)生心理健康教育的工作模式是中國高校的特色[23]。這一特色在教育部2018年出臺的《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》中有清晰體現(xiàn)，《綱要》明確提出我國高校要構(gòu)建教育教學(xué)、實踐活動、咨詢服務(wù)、預(yù)防干預(yù)“四位一體”的心理健康教育工作格局。

二、個案管理內(nèi)涵和在學(xué)校工作中定位

如果說以學(xué)生整體為對象開展的心理健康教育活動比喻為大水漫灌的話；那么，一個來自于不同職業(yè)和機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員所組成的團(tuán)隊，為學(xué)生提供長期性、綜合性的“一攬子服務(wù)”的個案管理可以稱為精準(zhǔn)滴灌。這是我國高校心理危機(jī)干預(yù)體系向內(nèi)涵式縱深發(fā)展的必然要求，也是立德樹人、以人為本的根本要求和體現(xiàn)。

（一）以個案管理者為核心的團(tuán)隊角色構(gòu)成。個案管理團(tuán)隊是以個案管理者為核心的來自不同職業(yè)和不同專業(yè)的人員組成的團(tuán)隊，致力于滿足個案多重需求，對多重服務(wù)進(jìn)行協(xié)調(diào)、整合，團(tuán)隊在個案管理者統(tǒng)一協(xié)調(diào)、組織下，有目標(biāo)、有計劃開展服務(wù)。

1.個案管理者。個案管理者處于團(tuán)隊核心位置，通常具有資源協(xié)調(diào)、組織、鏈接者角色，根據(jù)個案身心狀況和需求，協(xié)調(diào)各方資源，有針對性開展服務(wù)。個案管理者需要充分審視個案具體問題和服務(wù)需求，掌握校內(nèi)外相關(guān)各機(jī)構(gòu)、部門政策、制度情況，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌服務(wù)。個案可能面臨著學(xué)習(xí)學(xué)業(yè)問題，心理壓力問題甚至精神障礙康復(fù)問題，因此個案管理者需要鏈接校內(nèi)外心理咨詢或治療機(jī)構(gòu)，學(xué)校、院系教務(wù)管理部門，學(xué)生學(xué)習(xí)指導(dǎo)部門、學(xué)生導(dǎo)師甚至家長，以及社會有關(guān)組織機(jī)構(gòu)，構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)體系，給予學(xué)生心理支持、精神治療、學(xué)業(yè)支持甚至經(jīng)濟(jì)方面援助。

2.危機(jī)評估者。個案管理對象篩選和服務(wù)過程都需要進(jìn)行評估，在評估基礎(chǔ)上確定服務(wù)目標(biāo)和服務(wù)計劃。評估內(nèi)容可以包括學(xué)生的心理精神壓力、學(xué)習(xí)學(xué)業(yè)情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況等方面。

3.社會支持者。社會支持對處于壓力狀態(tài)下的個體所承受的壓力具有有益的緩沖作用，改善應(yīng)激帶來的負(fù)面影響。高校中有心理咨詢、學(xué)習(xí)指導(dǎo)、資助工作等正式支持網(wǎng)絡(luò)，也有來自班級、寢室、社團(tuán)等非正式支持網(wǎng)絡(luò)。

4.專業(yè)工作者。有些個案學(xué)生面臨復(fù)雜的問題，需要專業(yè)人員提供幫助。例如處于身心困擾的學(xué)生需要專業(yè)心理咨詢或心理治療提供幫助。精神障礙學(xué)生的診斷和治療需要轉(zhuǎn)介精神科進(jìn)行診治，康復(fù)期間需要定期復(fù)查和跟蹤治療。

（二）以學(xué)生為對象的個案管理實施路徑。

1.個案的篩選。個案管理方法比較適合于有復(fù)雜、多重問題學(xué)生。在高校工作中，個案管理對象的篩選并不是一個獨(dú)立的過程，可以作為危機(jī)預(yù)防與干預(yù)體系的一個組成部分，與心理普查篩查以及日常心理咨詢等工作進(jìn)行銜接，對危機(jī)學(xué)生進(jìn)行梳理和分類，列出初步人選。比如精神障礙康復(fù)期學(xué)生、學(xué)習(xí)困難學(xué)生、存在身心問題需要轉(zhuǎn)介的學(xué)生等都可以作為個案管理的對象。

2.個案的初評。個案管理是一種資源取向的方法，在實施過程中需要充分評估個案自身的內(nèi)部和外部資源。有學(xué)者[24]認(rèn)為初期評估階段需要確認(rèn)三個問題。第一，個案需要解決的問題；第二，個案認(rèn)為解決問題可能有用的資源；第三，個案在使用這些資源時的障礙。在高校個案管理中可以將評估劃分為專業(yè)性評估和一般性評估，一般性評估涉及到學(xué)生的學(xué)習(xí)、交往和生活等方面；專業(yè)性評估涉及到學(xué)生的心理、精神狀態(tài)評估，需要學(xué)?；蛘邔I(yè)醫(yī)院精神科醫(yī)生參與。

3.計劃的制定。個案管理的服務(wù)計劃是一攬子服務(wù)計劃，包括治療或咨詢計劃、康復(fù)計劃及學(xué)習(xí)計劃等。制定服務(wù)計劃其本身也是溝通的過程，要充分調(diào)動學(xué)生的積極性，增強(qiáng)其自我選擇、自我決定、自我管理和自我實現(xiàn)的能力。同時，根據(jù)具體情況也要積極爭取學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人的支持。計劃要具有彈性，根據(jù)服務(wù)對象的不同和具體實施過程中出現(xiàn)的問題，計劃也會有相應(yīng)的調(diào)整。

4.計劃的執(zhí)行。計劃的執(zhí)行既是服務(wù)的輸送過程，也是溝通、協(xié)調(diào)和干預(yù)的過程。個案管理工作的模式是以團(tuán)隊或小組形式開展的，因此成員的認(rèn)識和態(tài)度、以及成員間的溝通模式和質(zhì)量將不同程度上影響介入效果。在高校心理危機(jī)干預(yù)工作中，學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人的認(rèn)識和態(tài)度對于高校心理危機(jī)工作具有重要影響。部分家長缺乏精神醫(yī)學(xué)知識，對藥物治療存在認(rèn)知偏差，甚至有家長擔(dān)心到?？漆t(yī)院診治會加重學(xué)生心理負(fù)擔(dān)，因而常常造成早期轉(zhuǎn)介難，后期康復(fù)難的局面。對此，構(gòu)建家校合作機(jī)制，暢通轉(zhuǎn)介渠道是計劃執(zhí)行過程中的重要保障。

5.個案管理的結(jié)案。在評估基礎(chǔ)上，個案管理者和服務(wù)對象共同決定結(jié)案階段和后續(xù)事宜。對于一些面臨復(fù)雜問題困擾的學(xué)生，結(jié)案的階段常常意味著伴隨著學(xué)生的畢業(yè)或者休學(xué)階段。筆者認(rèn)為結(jié)案的過程并不代表者服務(wù)的終結(jié)，只不過是由個案管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷ｍ椃?wù)。例如由一攬子服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷ｉT的心理咨詢服務(wù)，學(xué)習(xí)指導(dǎo)服務(wù)或者康復(fù)訓(xùn)練等等。

三、個案管理展望

高校學(xué)生心理危機(jī)發(fā)生絕非單純心理因素促發(fā)，這也是高校心理危機(jī)干預(yù)體系復(fù)雜性的原因之一。高校心理健康教育機(jī)構(gòu)是應(yīng)對學(xué)生心理危機(jī)的主要機(jī)構(gòu)，然而實踐表明專業(yè)隊伍的心理疏導(dǎo)離不開強(qiáng)有力的學(xué)生工作隊伍、家庭以及朋輩隊伍等其他資源的支持和介入。個案管理是從個案工作發(fā)展起來的專業(yè)的社會工作模式，強(qiáng)調(diào)以各種專業(yè)人員組成的團(tuán)隊進(jìn)行服務(wù)，因應(yīng)人們面臨的多重需要。以個案管理的模式介入高校心理危機(jī)干預(yù)工作對于深入推進(jìn)心理健康教育工作發(fā)展是一個有益的嘗試。新時代背景下，個案管理模式在各相關(guān)領(lǐng)域仍處于不斷發(fā)展完善過程中，同時也存在一些值得探討的問題。就服務(wù)對象而言，筆者認(rèn)為并非所有危機(jī)干預(yù)對象都是個案管理的適宜對象，這不僅取決于個案本身需要和態(tài)度，也取決于學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人的實際情況和認(rèn)識，因此服務(wù)對象的篩選應(yīng)謹(jǐn)慎。個案管理作為資源取向的服務(wù)形式，以個案管理模式介入危機(jī)干預(yù)對于部分高校資源配備是一個不小挑戰(zhàn)，因此個案管理模式也并非適合所有高校，這取決于高校心理健康教育工作條件保障、隊伍建設(shè)及其他方面資源配備情況。個案管理團(tuán)隊成員由來自不同職業(yè)或?qū)I(yè)的人員組成，服務(wù)輸送的過程也是團(tuán)體成員間的相互溝通協(xié)調(diào)過程，因此服務(wù)流程、溝通機(jī)制等團(tuán)隊內(nèi)部建設(shè)情況也是制約個案管理效果的重要因素。同時個案管理者本身素質(zhì)和知識結(jié)構(gòu)也是重要的影響因素，因此不斷加強(qiáng)個案管理者培訓(xùn)和能力提升，越來越成為業(yè)界共識。