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    良惡性胸膜間皮瘤的CT鑒別診斷

    2012-04-13 00:55:23孫奧松王順源
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2012年2期
    關(guān)鍵詞:石棉彌漫性胸膜

    孫奧松,王順源

    胸膜間皮瘤是一種起源于胸膜間皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞的原發(fā)性腫瘤[1]。根據(jù)病理及影像學(xué)改變分為局限性及彌漫性。局限性胸膜間皮瘤多數(shù)為良性,但約有30%的局限性病變有惡性傾向;彌漫性胸膜間皮瘤均為惡性[2]。該病的臨床癥狀和體征缺乏特異性,診斷比較困難。臨床上往往經(jīng)X線和CT檢查發(fā)現(xiàn),并通過(guò)胸膜穿刺或剖胸活檢等病理檢查手段最后確診。本文收集了自2008年以來(lái),經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)檢查證實(shí)胸膜間皮瘤20例?,F(xiàn)將其CT表現(xiàn)進(jìn)行分析,旨在提高對(duì)該病的診斷和認(rèn)識(shí)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 20例患者,男 11例,女 9例;年齡 20~69歲,平均46歲。有石棉接觸史1例。發(fā)病最短1個(gè)月,最長(zhǎng)20個(gè)月。

    1.2 臨床癥狀 17例患者有不同程度的胸痛、胸悶、咳嗽、氣急,其中低熱8例,血痰2例;3例無(wú)明顯臨床癥狀,為體檢發(fā)現(xiàn)。單側(cè)胸腔積液9例,雙側(cè)8例,胸壁可捫及腫塊3例。體征陽(yáng)性7例。

    1.3 檢查方法 20例患者均采用西門子雙排螺旋CT檢查。

    2 結(jié) 果

    惡性胸膜間皮瘤12例,其中上皮型5例,肉瘤型4例,混合型3例。

    2.1 良性胸膜間皮瘤CT表現(xiàn) 本組8例良性間皮瘤CT表現(xiàn):5例呈結(jié)節(jié)狀,2例類圓形腫物,邊界光滑清晰,1例邊緣有輕度凹凸不平,腫瘤呈軟組織密度。靜脈注入造影劑后,病灶呈均勻增強(qiáng),血供較豐富。

    2.2 惡性胸膜間皮瘤CT表現(xiàn) 8例呈廣泛彌漫的胸膜增厚,增厚的胸膜呈軟組織密度,邊界凹凸不平;4例呈多發(fā)性結(jié)節(jié),病灶邊界有臍樣征及毛刺;4例病灶侵及臨近肋骨、胸壁軟組織。2例胸膜廣泛增厚包繞肺組織,局部肺組織被壓縮呈含氣不足,3例侵犯縱隔心包,9例有大量胸腔積液,4例雙側(cè)胸腔積液。靜脈注射造影劑后,病灶均呈不同程度增強(qiáng),3例可見(jiàn)支氣管隆突下,肺門旁及分叉組淋巴結(jié)腫大,病灶血供豐富。

    3 討 論

    胸膜間皮瘤發(fā)病率很低,約占所有胸膜腫瘤的5%[3]。間皮瘤多數(shù)起源于胸膜,少數(shù)起源于心包膜、腹膜、睪丸鞘膜等,可位于胸腔的任何部位。臨床癥狀無(wú)特異性,通常表現(xiàn)為隱襲性的胸痛、胸悶、咳嗽、氣急,少數(shù)患者有發(fā)熱、腹痛,部分患者僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。早年文獻(xiàn)報(bào)道約70%患者與接觸石棉有關(guān),但近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道患者少有石棉接觸史[4]。本組20例患者只有1例有明確的石棉接觸史,因此,目前胸膜間皮瘤的發(fā)生可能與石棉接觸無(wú)直接相關(guān)性。胸膜間皮瘤的最終診斷雖然依靠組織病理學(xué),但CT檢查仍是目前術(shù)前診斷及分期、良惡性鑒別的重要影像學(xué)方法。胸膜間皮瘤大體上分為局限性和彌漫性,臨床所見(jiàn)多為惡性,以彌漫性為主。本組20例患者中,良性8例,占總數(shù)的40%,惡性12例,占60%。本組8例良性胸膜間皮瘤病灶均為局限性。良性腫瘤多源于臟層胸膜,腫瘤呈圓形或橢圓形,長(zhǎng)軸與胸膜走向一致,可突向肺內(nèi),與胸壁夾角呈銳角,腫塊多<5 cm,腫瘤邊界清楚,平掃及增強(qiáng)密度較均勻;胸膜無(wú)明顯鈣化,少數(shù)有胸水。位于葉間胸膜者有時(shí)難與肺內(nèi)病變相鑒別,此時(shí)薄層高分辨CT及三維重建技術(shù)很有幫助,可分辨腫塊與葉間胸膜的關(guān)系。大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤起源于壁層胸膜或縱隔胸膜,CT表現(xiàn)為胸膜廣泛增厚,呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或胸膜腫塊,往往伴有大量胸水。本組12例惡性中8例為彌漫性,占66.7%。環(huán)狀增厚胸膜可融合成盔甲狀,胸膜厚度>1 cm,可包繞肺組織,或侵犯縱隔、心包,造成縱隔固定,心包增厚、積液,可為惡性胸膜間皮瘤的典型表現(xiàn),本組5例見(jiàn)該表現(xiàn)。本組惡性胸膜間皮瘤中75%患者伴有中至大量胸腔積液。4例雙側(cè)胸腔積液,提示腫塊突破縱隔胸膜侵犯到對(duì)側(cè)胸腔。本組未見(jiàn)有侵犯膈肌擴(kuò)展至后腹膜,造成腹水形成者,但筆者在檢查時(shí),對(duì)部分患者,尤其是彌漫性胸膜間皮瘤有腹部體征者,還延長(zhǎng)掃描范圍至膈下,觀察腹膜是否侵及,這對(duì)惡性胸膜間皮瘤的分期及臨床治療方案的選擇極為重要。早期文獻(xiàn)報(bào)道50%以上惡性胸膜間皮瘤有淋巴道轉(zhuǎn)移,但近年來(lái)報(bào)道明顯降低,僅 10%~33%[5],和筆者結(jié)果一致 25%(3/12)。

    鑒別診斷:①胸膜來(lái)源的腫塊需與肺內(nèi)腫塊蔓延至胸壁相鑒別:腫塊體積小時(shí),與胸壁夾角為鈍角,而肺內(nèi)腫塊一般與胸膜夾角為銳角。個(gè)別腫瘤突向胸內(nèi)部分同時(shí)向下生長(zhǎng),體積較大,占據(jù)胸腔的全部或大部分時(shí),難以與肺內(nèi)腫瘤相鑒別;本組1例巨大惡性胸膜間皮瘤占據(jù)忠側(cè)大部分胸腔,術(shù)前誤診夾角上為鈍角下為銳角,與肺內(nèi)腫塊不同,另外一個(gè)重要鑒別點(diǎn)是胸膜來(lái)源的腫塊由于推壓臟層胸膜,一般邊界清楚無(wú)毛刺征,而肺內(nèi)腫塊一般邊界不清,可見(jiàn)毛刺征[6];②胸膜腫瘤或腫瘤樣病變的鑒別診斷:常見(jiàn)的發(fā)生于胸膜的腫瘤或腫瘤樣病變包括胸膜轉(zhuǎn)移瘤、惡性胸膜間皮瘤、胸膜結(jié)核,惡性胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤均可表現(xiàn)為胸膜孤立性或多發(fā)性腫塊,胸膜不規(guī)則增厚,增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化,常合并胸水;兩者鑒別在于前者單側(cè)多見(jiàn),患側(cè)胸廓體積縮小伴縱隔固定,可見(jiàn)石棉肺改變,較少出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及肋骨破壞;從發(fā)病率來(lái)講,胸膜轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)比前者多見(jiàn),常合并肋骨破壞、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶;胸膜結(jié)核可不合并肺內(nèi)結(jié)核,典型的胸膜結(jié)核可表現(xiàn)為胸膜彌漫性增厚和局部增厚形成腫塊,可見(jiàn)鈣化及干酪樣壞死,增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化,常合并胸腔積液。

    綜上所述,當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)彌漫性胸膜增厚(厚度≥1 cm)伴胸腔積液、縱隔固定、患側(cè)胸腔體積縮小等征象時(shí),要首先考慮惡性胸膜間皮瘤的診斷。

    [1]周康榮.胸頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996.181-183.

    [2]崔祥賓,王鳴歧.實(shí)用肺臟病學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1991.547-648.[3]Kawashima A,Libshitz HI.Maligment pleural mesothelioma:CT manifestation in case[J].AJR,1990,155(10):965-969.

    [4]林逢春,李祝和.惡性局限型胸膜間皮瘤的CT診斷[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2004,8(4):309-311.

    [5]肖國(guó)文,董世祿,李建文.惡性胸膜間皮瘤的CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000,16(4):371-373.

    [6]閏 敏,齊 波,沈迎建,等.胸壁原發(fā)惡性腫瘤的C T診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,20(10):926-92.

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