右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后恢復的影響

劉禹含，嚴程，張璇，寇立華

首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院麻醉科，北京1026000

隨著經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的應用日益廣泛，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法日益受到關(guān)注。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）通過將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，可阻滯支配腹壁前側(cè)的神經(jīng)，從而減輕術(shù)后疼痛，是新興的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[1]。局部麻醉藥物單用的不良反應較多，用量大，且鎮(zhèn)痛時間不夠持久[2]。因此，改進局部麻醉藥物本身的效果和多模式鎮(zhèn)痛被認為能有效鎮(zhèn)痛，避免局部麻醉藥物單獨鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的不良反應，促進術(shù)后恢復的有效方式[3]。研究表明，行TAPB 時注入局麻藥羅哌卡因可使神經(jīng)阻滯延長至9～12 h，安全且長效[4-5]。右美托咪定作為一種對α2 腎上腺能受體具有高度選擇性的激動藥，也可有效減輕術(shù)后疼痛程度[6-7]。國外研究顯示，右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)用可減少局部麻醉藥的用量，表明聯(lián)合用藥具有促進鎮(zhèn)靜、減輕應激反應和不良反應發(fā)生風險，有利于術(shù)后恢復[8-9]。國內(nèi)右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)用行TAPB 對全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者效果的研究大多針對鎮(zhèn)痛、生活質(zhì)量或不良反應，將鎮(zhèn)痛、不良反應、術(shù)后恢復聯(lián)合評價的研究較少。本研究探討右美托咪定復合羅哌卡因行TAPB 對全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后恢復和術(shù)后不良反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年7 月在首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院行全身麻醉腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。納入標準：均符合美國癌癥聯(lián)合委員會《結(jié)、直腸癌TNM 分期系統(tǒng)（第七版）》[10]中關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標準；且需要行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，符合腹腔鏡手術(shù)指征[11]；依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準，分為Ⅱ～Ⅲ級[12]。排除標準：合并凝血功能異常；局部麻醉藥過敏史；有作用于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的藥物濫用史；穿刺部位出現(xiàn)感染；存在嚴重心功能障礙和肺部疾病。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入86 例行全身麻醉腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，根據(jù)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者實施TAPB時注射的藥物分為觀察組（n=46）和對照組（n=40），觀察組患者注射右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，對照組患者注射羅哌卡因。觀察組中男27 例，女19 例；年齡29～61 歲，平均（48.52±7.47）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.1～25.4 kg/m2，平均（21.12±1.16）kg/m2；ASA 分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級21例；結(jié)直腸相關(guān)疾病家族史3 例。對照組中男24例，女16 例；年齡30～63 歲，平均（49.11±8.01）歲；BMI 為18.3～25.9 kg/m2，平均（21.32±1.29）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級19例；結(jié)直腸相關(guān)疾病家族史3 例。兩組患者性別、年齡和BMI 等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和手術(shù)方法

麻醉方法：入室后開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率、體溫、心電圖和血氧飽和度等。兩組患者均給予面罩吸氧，3 L/min，麻醉誘導采用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，然后氣管插管。麻醉維持：兩組患者術(shù)中持續(xù)注入丙泊酚6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10 μg/（kg·h），氧流量2 L/min，七氟醚據(jù)麻醉深度維持為2%～3%。手術(shù)結(jié)束前5 min 不再吸入藥物，連接鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛[13]。鎮(zhèn)痛泵組成：舒芬太尼3～4 μg/kg，托烷司瓊8 mg，以生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸入量2 ml/h，每次按壓1 ml，時間鎖定15 min。

TAPB：兩組患者經(jīng)麻醉誘導后采用多普勒超聲定位，行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)前實施TAPB。TAPB 首先找到腹內(nèi)斜肌及腹橫肌間的筋膜平面，通過高頻探頭探測平面阻滯區(qū)，隨后用一次性神經(jīng)刺激針沿探頭縱軸的中位線進行穿刺，刺入腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌至腹橫肌筋膜平面后，注射藥物減輕術(shù)后疼痛程度，依據(jù)相關(guān)研究參考劑量，觀察組行TAPB 時注入右美托咪定1 μg/kg 和0.3%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml，對照組患者雙側(cè)均注射0.3%羅哌卡因20 ml[14]。術(shù)后鎮(zhèn)痛補救手段：患者主訴有中度及以上疼痛時，靜脈注射地佐辛，每次5 mg，比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛加持的例數(shù)。

1.3 觀察指標和評估標準

①麻醉前、切皮后10 min，比較兩組患者的血壓、心率變化。②術(shù)后，比較兩組患者的恢復情況，包括首次進食、肛門首次排氣時間和術(shù)后住院觀察時間。③術(shù)后，比較兩組患者的術(shù)后不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐和尿潴留。④術(shù)后6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）比較兩組患者的疼痛程度，0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，能忍受；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為疼痛劇烈、難忍，影響食欲和睡眠[15]?？偡?～10 分，評分越高表示疼痛程度越高。⑤術(shù)后6、12、24、48 h，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜量表評分（Ramsay sedation scale，RSS）比較兩組患者的鎮(zhèn)靜效果，不安靜或煩躁計1 分、安靜合作計2 分、嗜睡且聽指令計3 分、睡眠狀態(tài)能喚醒計4分、呼喚反應遲鈍計5 分、呼喚不醒計6 分[16]，總分1～6 分，2 分為優(yōu)；3 和4 分為良；1、5、6 分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓和心率比較

麻醉前，兩組患者血壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。切皮后10 min，兩組患者血壓和心率均高于本組麻醉前，且觀察組患者血壓和心率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者麻醉前和切皮后血壓和心率比較（±s）

表1 兩組患者麻醉前和切皮后血壓和心率比較（±s）

注：a與本組麻醉前比較，P＜0.05；b與同一時間對照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標血壓（mmHg）時間麻醉前切皮后10 min麻醉前切皮后10 min觀察組（n=46）85.61±10.17 93.11±9.24a b 66.76±8.15 70.23±8.32a b對照組（n=40）86.30±9.54 98.02±9.43a 67.88±7.89 73.98±8.71a心率（次/分）

2.2 術(shù)后恢復情況比較

術(shù)后，觀察組患者首次進食時間、肛門首次排氣時間和術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.405、11.664、7.079，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后恢復情況（d，±s）

表2 兩組患者的術(shù)后恢復情況（d，±s）

指標首次進食時間肛門首次排氣時間術(shù)后住院時間觀察組（n=46）1.83±0.53 1.43±0.42 9.20±1.13對照組（n=40）2.91±0.81 2.60±0.51 11.07±1.32

2.3 不良反應發(fā)生情況比較

觀察組患者惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率分別為19.57%（9/46）、20.00%（8/40）；對照組患者的惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率分別為13.04%（6/46）、10.00%（4/40）；兩組惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛加持率為6.52%（3/46），低于對照組患者的22.50%（9/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.549，P=0.033）。術(shù)后6、12 h，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后24、48 h，兩組患者的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6、12、24 h，觀察組患者的RSS 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者的RSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

3 討論

中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率較高，環(huán)比增長超過3%[17]，臨床以手術(shù)治療為主，而麻醉方式可能對麻醉效果、預后有直接或間接影響[18]。TAPB 聯(lián)合全身麻醉在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應用廣泛，但TAPB 術(shù)中多使用羅哌卡因等局部麻醉藥物，用量大、鎮(zhèn)痛時間短[19-20]。因此，需改進局部麻醉藥或聯(lián)合用藥才能減輕應激和不良反應，促進術(shù)后恢復。右美托咪定是一種α2 腎上腺能受體激動藥，具有高度選擇性，減輕術(shù)后痛感的效果明顯，因此，本研究將右美托咪定復合羅哌卡因用于TAPB 術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究其對全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后恢復的影響。

表3 兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的VAS 和RSS 評分比較

羅哌卡因可通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜，阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而發(fā)揮麻醉效果，安全有效[21]。右美托咪定與α2 受體結(jié)合，可調(diào)控多個離子通道，降低手術(shù)引起的交感神經(jīng)作用，減輕應激反應，從而減少麻藥用量，減少并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復；調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的水平，改善鎮(zhèn)痛效果[22]。本研究結(jié)果顯示，切皮10 min后，觀察組患者血壓、心率均低于對照組，表明聯(lián)合用藥可明顯降低術(shù)中應激反應。Qin等[23]等提出，聯(lián)合用藥對血糖、心率、血壓等應激相關(guān)指標的改善效果明顯，這可能與右美托咪定與α2受體結(jié)合后，降低了交感神經(jīng)的作用有關(guān)。觀察組患者首次進食時間、肛門首次排氣時間和術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，說明聯(lián)合用藥可以促進術(shù)后生理機能的恢復，Liu等[24]研究也顯示，聯(lián)合用藥可有效減少術(shù)后住院時間，這可能是聯(lián)合用藥可減少麻藥用量，促進胃腸道功能恢復。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛加持率低于對照組患者，表明聯(lián)合用藥可以減少術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥的使用，提高鎮(zhèn)痛效果，不良反應小。地佐辛鎮(zhèn)痛效果雖好，但難以實現(xiàn)靶向鎮(zhèn)痛，且術(shù)后過度依賴易造成胃腸功能紊亂誘發(fā)惡心嘔吐，延遲術(shù)后的進食、排氣時間并延長住院時間，不利于術(shù)后恢復，影響患者的生活質(zhì)量。本研究觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥加持率較低可能是影響其進食和排氣所需時間和住院時間短于對照組這一結(jié)果的原因之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12 h，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，術(shù)后6、12、24 h，觀察組患者的RSS 評分均高于對照組，表明聯(lián)合用藥短期鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，可能是因為羅哌卡因、右美托咪定對離子通道具有聯(lián)合抑制作用，可顯著減少傳遞痛感的神經(jīng)遞質(zhì)水平從而降低痛感，這與王金保等[14]、Liu 等[24]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對全身麻醉下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好，術(shù)后恢復好，不良反應較少。