內鏡下支架置入術對胃癌所致幽門梗阻的療效觀察

劉亮，朱旭，張超，韓曉書

撫順市中心醫(yī)院消化內科，遼寧 撫順1130060

幽門梗阻主要由十二指腸、胰腺、胃等惡性腫瘤引起，因幽門管所處位置較為狹窄，可使胃液、食物流通受阻，又稱為胃出口梗阻，是晚期胃癌的常見并發(fā)癥[1]。既往臨床多以外科手術治療為主，包括傳統(tǒng)開腹手術和腹腔鏡手術，因切口創(chuàng)傷會引起一些并發(fā)癥，如吻合口瘺、殘胃無力等；但部分患者可因身體不耐受或存在手術禁忌證，無法接受外科手術治療[2-3]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內鏡下支架置入術因具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短的優(yōu)點被廣泛應用于臨床，如用于直腸癌伴急性腸梗阻、梗阻性黃疸等的治療[4-5]。內鏡下支架置入術亦存在一些弊端，如支架移位、置入失敗、梗阻復發(fā)等，甚至可使實體瘤沿支架繼續(xù)生長[6]。因此，本研究探討實際治療過程內鏡下支架置入術對胃癌所致幽門梗阻的療效，為患者提供最佳治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2017 年1 月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院收治的胃癌所致幽門梗阻患者。納入標準：確診為胃癌晚期；伴有腹脹、惡心嘔吐、乏力等癥狀，確診為幽門梗阻。排除標準：存在急診手術指征或手術禁忌證；合并其他惡性腫瘤；生存時間＜6個月；既往接受過腹部大手術。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入76 例胃癌合并幽門梗阻患者，根據(jù)手術方式分為對照組（n=49）和觀察組（n=27），對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術或腹腔鏡手術，觀察組患者接受內鏡下支架置入術。對照組中男26 例，女23 例；年齡35～76 歲，平均（46.39±10.12）歲；幽門梗阻發(fā)病時間3～60 d，平均（20.75±4.56）d。觀察組中男14 例，女13 例；年齡32～75歲，平均（45.71±10.33）歲；幽門梗阻發(fā)病時間3～60 d，平均（21.04±4.70）d。兩組性別、年齡和幽門梗阻發(fā)病時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前2～6 d，對所有患者進行補液、調節(jié)水電解質平衡、改善貧血及心功能等治療，術前1 d 對患者進行胃腸減壓、清洗，以提高患者的手術耐受性。對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術或腹腔鏡手術治療，術中根據(jù)患者的具體情況行胃空腸吻合術、D2根治術和姑息性切除術。觀察組患者接受內鏡下支架置入術，患者左側臥位，通過內鏡觀察病變發(fā)生的部位，盡量將胃鏡經管腔送入幽門，進一步勘查病情并進行初步擴張；若胃鏡無法送入幽門，則可通過活檢孔在引導絲的引導下送至幽門，退鏡后置入水囊或球囊進行下一步擴張。在胃鏡下對病變長度進行精準測量，取適宜長度的支架經導絲和胃鏡引導放置于合適位置，然后逐一將置放器及導絲退出，檢查支架擴張情況及出血、穿孔狀況等，采用0.9%的氯化鈉沖洗干凈，確認通暢后排盡氣體、退出胃鏡。術后進行心電監(jiān)護、預防感染等。

1.3 觀察指標和評估標準

①一次手術成功率：手術成功評定標準，對照組為過程順利，無需進行二次手術；觀察組為支架成功置入，且擴張狀況良好。②一般手術指標，包括手術時間、術中出血量、首次進食時間、首次下床時間、胃腸功能恢復時間和術后住院時間。③疼痛狀況，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者的疼痛狀況，總分0～10分，0 分表示無疼痛，10 分表示難以忍受的疼痛。④比較兩組患者術后2 周的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括幽門管潰瘍、吻合口瘺、腹腔感染和殘胃無力（殘胃無力指胃癌術后胃癱綜合征）。⑤對所有患者進行為期6 個月～2 年的隨訪，比較兩組患者的預后情況，包括圍手術期死亡情況、生存及幽門梗阻復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；多個時間點重復測量采用重復測量方差分析，組內比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一次手術成功率的比較

對照組中1 例因穿孔需二次手術治療，一次手術成功率為97.96%（48/49）；觀察組中有2 例支架置入失敗，其中1 例為支架位置不當，1 例為穿孔，一次手術成功率為92.59%（25/27）；兩組患者一次手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.250）。

2.2 一般手術指標的比較

觀察組患者手術時間、首次進食時間、首次下床時間、胃腸功能恢復時間及術后住院時間均明顯短于對照組患者，術中出血量明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

2.3 疼痛程度的比較

術后1、3、7 d，兩組患者的VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=17.210，P＜0.05）；組間比較，觀察組患者的VAS評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=11.782，P＜0.05）；兩組患者的VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間×組間=20.358，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的VAS 評分（±s）

表2 兩組患者的VAS 評分（±s）

組別觀察組（n=27）對照組（n=49）術后1 d 6.57±2.03 7.64±2.25術后3 d 1.26±0.33 3.28±0.49術后7 d 0.44±0.10 0.50±0.16

2.4 近期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組中僅發(fā)生幽門管潰瘍1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%（1/27），對照組中發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染和殘胃無力各2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%（6/49）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.410）。

2.5 預后情況的比較

圍手術期，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。隨訪2年，觀察組生存24 例，生存率為88.89%（24/27），對照組生存45 例，生存率為91.84%（45/49），兩組患者生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.694）；此外，觀察組幽門梗阻復發(fā)7 例，復發(fā)率為25.93%（7/27），對照組復發(fā)6 例，復發(fā)率為12.24%，兩組患者復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.202）。

3 討論

幽門梗阻屬于惡性腫瘤的晚期并發(fā)癥，多數(shù)患者確診時已無法對實體瘤進行手術切除，往往預后不良，生存期較短，因此，臨床治療多以解除梗阻、提高生活質量為主[7]。研究顯示，與外科手術相比，內鏡下支架置入術通過金屬支架擴張狹窄的幽門管，緩解率高，對患者創(chuàng)傷更小[8-13]。但手術操作不成熟可影響支架置入的成功率，后期支架的移位也會對梗阻的再復發(fā)產生影響。

本研究結果顯示，兩組患者一次手術成功率無明顯差異，表明兩種方式治療的成功率相當。但觀察組患者手術時間、首次進食時間、首次下床時間、胃腸功能恢復時間及術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯低于對照組患者，表明內鏡下支架置入術的創(chuàng)傷更小，術后恢復時間更快，住院時間更短。張寧等[14]對24 例惡性幽門梗阻患者行內鏡下金屬支架置入術，其中23 例成功置入，成功率為95.8%，且79.2%（19/24）患者的飲食狀況得到明顯改善，表明該術式治療幽門梗阻安全有效，與本研究結果一致。研究顯示，支架的材質大小、置入方式是影響手術成功的主要因素，受胃體結構的影響，幽門置入支架較食管困難，可借助助手固定置入器對腹部加壓[15-16]。本研究中，術后1、3 d，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組患者，表明內鏡支架置入術對患者的影響較小。本研究結果顯示，兩組患者圍手術期均無死亡病例，隨訪2 年，兩組患者的近期并發(fā)癥發(fā)生率、2 年生存率及復發(fā)率均無明顯差異。相關研究顯示，內鏡下支架置入術的早期并發(fā)癥發(fā)生率較低，但遠期并發(fā)癥或復發(fā)情況明顯高于外科手術，可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關[17-18]。研究表明，外科手術在維持胃腸道通暢方面優(yōu)勢明顯，遠期預后更佳[19-20]。但本研究在幽門梗阻復發(fā)率方面與其他研究尚存在差異，尚需多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，內鏡下支架置入術治療胃癌所致幽門梗阻可達到與外科手術相同的治療效果，同時具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短的優(yōu)點。