基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化相關(guān)理論研究

李京輝 閆鳳茹 劉 晶 周文萍

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300)

基本公共衛(wèi)生關(guān)乎全民，實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)旨在保障人民健康，達(dá)到均等化的狀態(tài)。在此本研究探討關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的相關(guān)理論，目前指導(dǎo)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施的基本理論主要有社會(huì)主義公平正義理論、公共產(chǎn)品理論以及福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論。

一、公平正義理論角度下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

公平與正義是人類社會(huì)理想的狀態(tài)。但是，對(duì)于什么是公平正義卻又不同的理解。中國(guó)古漢語(yǔ)中沒(méi)有“公平正義”一詞，但與幾千年的農(nóng)業(yè)文明和專制社會(huì)相聯(lián)系，中國(guó)人更傾向或渴望建立一個(gè)財(cái)富均等的社會(huì)。例如孔子早在春秋時(shí)期就提出國(guó)家和社會(huì)的治理“不患寡而患不均”，近代的思想家康有為著有《大同書(shū)》一書(shū)，描述了一個(gè)“人人相親，人人平等，天下為公”的理想社會(huì)。在西方古希臘的柏拉圖和亞里士多德就從哲學(xué)角度探討了公平與正義。近代以來(lái)，形成了以羅爾斯、諾齊克和馬克思為代表的三種公平正義理論。其中羅爾斯提出了以平等為取向的公平正義理論，對(duì)我們極有啟發(fā)意義。他認(rèn)為公平正義理論主要是有兩條原則：第一正義原則，即自由優(yōu)先原則，保障每個(gè)人的基本權(quán)利；第二正義原則，即機(jī)會(huì)平等和差別原則，實(shí)現(xiàn)社會(huì)分配的差異應(yīng)以不損害社會(huì)中境況最差的人的福利為原則[1]。也就是說(shuō)，社會(huì)公平在于不同群體的權(quán)利和利益的實(shí)現(xiàn)，突出表現(xiàn)在對(duì)弱勢(shì)群體的地位和待遇的改善[2]，追求公平正義的價(jià)值取向是通過(guò)公共資源對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜配置和優(yōu)先扶持來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

根據(jù)這一理論，公平并不是絕對(duì)平均，而是能夠促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步和增進(jìn)每個(gè)人福祉的社會(huì)制度。我國(guó)正處在社會(huì)轉(zhuǎn)型期，經(jīng)過(guò)三十多年的改革，社會(huì)物質(zhì)財(cái)富已經(jīng)有了一定的積累。但是，比起發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大的差距，我國(guó)人口基數(shù)過(guò)大，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式十分單一。因此，像西方國(guó)家一樣人人都享有免費(fèi)的公共服務(wù)實(shí)際上還不大可能。當(dāng)財(cái)富并不充裕，但需求又很強(qiáng)烈的情況下，如何分配財(cái)富就涉及社會(huì)的公平正義問(wèn)題。在建國(guó)后的一段歷史時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)療體制是建立在城鄉(xiāng)二元體制基礎(chǔ)上的，所謂的公費(fèi)醫(yī)療是以身份制為特征的，是以犧牲農(nóng)民基本利益為代價(jià)的，因此失去了社會(huì)公正性。改革開(kāi)放以后我們走向另一個(gè)極端——所有的衛(wèi)生服務(wù)全部推向市場(chǎng)化。其結(jié)果是由于社會(huì)分配的不公，低收入人群很難享受到高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，嚴(yán)重影響了社會(huì)的穩(wěn)定與和諧，也違背了公平正義的基本理念和精神。也正是在這樣的背景下，我國(guó)政府適時(shí)地提出了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的時(shí)代命題。

二、公共產(chǎn)品理論角度下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

公共產(chǎn)品理論是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)特別是財(cái)政學(xué)的一個(gè)核心理論。這一理論主要解決的是政府部門(mén)應(yīng)該提供以及怎樣提供什么樣的服務(wù)的問(wèn)題。因此，公共產(chǎn)品理論也是正確處理政府與市場(chǎng)關(guān)系、政府職能和公共服務(wù)的基礎(chǔ)理論。

所謂公共產(chǎn)品，是與私人產(chǎn)品相對(duì)而言的。根據(jù)薩繆爾森的定義，“純粹的公共產(chǎn)品或勞務(wù)基于每個(gè)人的消費(fèi)而言，不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該種產(chǎn)品或勞務(wù)消費(fèi)的減少”[3]。公共產(chǎn)品具有三個(gè)主要特征，即效用的不可分割性，消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和受益的非排他性[4]。這些特征使得人們?cè)谙M(fèi)公共產(chǎn)品的時(shí)候，不會(huì)產(chǎn)生消費(fèi)者之間的相互影響和制約，從而使得個(gè)人無(wú)法調(diào)節(jié)其消費(fèi)數(shù)量和質(zhì)量[5]，這就不可避免地出現(xiàn)“搭便車”的現(xiàn)象，最終影響社會(huì)公共利益最大化的實(shí)現(xiàn)。此外，由于“外部效應(yīng)”的存在，公共產(chǎn)品的社會(huì)效益遠(yuǎn)大于個(gè)人效用，從維護(hù)社會(huì)利益的角度看，政府對(duì)提供公共產(chǎn)品或勞務(wù)具有不可推卸的責(zé)任[2]。

實(shí)際上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)正是公共產(chǎn)品的一種，它不能由市場(chǎng)來(lái)提供，或者說(shuō)，私人很難提供有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，2003年突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的爆發(fā)正充分反映了我國(guó)在這一領(lǐng)域的薄弱之處。但公共衛(wèi)生服務(wù)或產(chǎn)品對(duì)社會(huì)而言非常之必要，因?yàn)樗P(guān)涉每個(gè)中國(guó)人的體魄是否健康，關(guān)涉整個(gè)中華民族的未來(lái)。因此，每個(gè)公民都應(yīng)該享受到由政府提供的、公平的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

當(dāng)然，公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的分類并不絕對(duì)，還有許多準(zhǔn)公共產(chǎn)品存在，并且在一定條件下，純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品還會(huì)相互轉(zhuǎn)化。因此，我們應(yīng)該對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)提供多種供給途徑和方式，盡量滿足社會(huì)對(duì)基本公共衛(wèi)生產(chǎn)品不同的多元化的需求。

三、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論角度下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

作為經(jīng)濟(jì)學(xué)分支的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)其研究對(duì)象是社會(huì)福利，完整的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論體系出現(xiàn)于二十世紀(jì)初期的英國(guó)。1920年庇古的《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書(shū)是舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本內(nèi)容由三個(gè)定理構(gòu)成。庇古以效用為基礎(chǔ)，揭示國(guó)民所得的生產(chǎn)與分配，以及不同社會(huì)階級(jí)的福利影響，并以增進(jìn)整個(gè)國(guó)家的國(guó)民經(jīng)濟(jì)福利為目標(biāo)，來(lái)配置資源和調(diào)節(jié)社會(huì)分配。這就是在效用的基礎(chǔ)上，以公平為目標(biāo)的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)起到了理論性的作用。以帕累托最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)為重要分析工具，為了實(shí)現(xiàn)全社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利最大化，庇古在根據(jù)邊際效用基數(shù)論提出兩個(gè)基本的福利命題：一是國(guó)民收入總量愈大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大，即要增加國(guó)民收入，就必須增加社會(huì)產(chǎn)量。而要增加社會(huì)產(chǎn)量，就必須實(shí)現(xiàn)社會(huì)生產(chǎn)資源的最優(yōu)配置，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)福利最大[6]；二是國(guó)民收入分配愈是均等化，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大，即要增大社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利，必須實(shí)現(xiàn)收入均等化[7]。

國(guó)家和政府對(duì)其公民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)，旨在提高公民的健康水平和身體素質(zhì)，一方面可以減少或節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面也增加了整體勞動(dòng)力的工作時(shí)間，從而增加了社會(huì)的財(cái)富。從這個(gè)意義上講，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是把國(guó)民收入轉(zhuǎn)化為社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利的一個(gè)媒介，由于我國(guó)國(guó)民整體健康水平并不理想，特別是在一些邊遠(yuǎn)或貧困地區(qū)，因病致貧或因病返貧的家庭還大量存在，因此政府提出要實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，對(duì)于增加公民的生活質(zhì)量，增加社會(huì)的財(cái)富積累就有了十分重大的意義。換句話說(shuō)，要實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利，就需要國(guó)家和政府在增加國(guó)民收入的同時(shí)，加大對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的供給，最終增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)福利。

四、其他理論

仁學(xué)是傳統(tǒng)中華儒家學(xué)說(shuō)的核心內(nèi)容。隨著時(shí)代的發(fā)展，“傳統(tǒng)”仁學(xué)不斷吸收現(xiàn)代精神，成長(zhǎng)為“新仁學(xué)”?！靶氯蕦W(xué)”理論把倫理學(xué)的公平正義論和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)中的公平理論相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)福利角度下的公平正義；西方心理學(xué)大師馬斯洛將需求分為五個(gè)層次，由較低層次到較高層次，依次為生理需求、安全需求、歸屬與愛(ài)的需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求，追求健康是人最基本的安全需求，國(guó)家實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化意在提高國(guó)民健康水平，保障安全的需求[8]；供求理論與新公共管理理論要求政府在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)打破傳統(tǒng)的自上而下的等級(jí)供給體系，轉(zhuǎn)而以居民需求為中心，實(shí)現(xiàn)政府供給與居民公共衛(wèi)生服務(wù)需求之間的均衡化，達(dá)到帕累托最優(yōu)[9-10]。

五、小結(jié)

以上理論均從不同角度論證了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的合理性，為我們實(shí)施此項(xiàng)社會(huì)政策提供了理論基礎(chǔ)。我國(guó)是社會(huì)主義國(guó)家，社會(huì)主義的性質(zhì)決定了國(guó)家和政府的責(zé)任。社會(huì)主義要求國(guó)家實(shí)現(xiàn)公平正義，保證老百姓的基本權(quán)利，滿足老百姓的最基本的需求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是政府為主導(dǎo)的一項(xiàng)公益性的惠民工程，旨在提高老百姓的健康水平，使老百姓的健康得到保障。盡管我國(guó)人口基數(shù)大，衛(wèi)生人力、物力、財(cái)力資源均有限。但各級(jí)政府仍然以民生事業(yè)為重，不斷挖掘可使用有限的資源，提高資源利用率。從2009年實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來(lái)，到2017年其內(nèi)容和覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。充分顯示了我國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。

依據(jù)理論基礎(chǔ)落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)達(dá)到均等化狀態(tài)需要社會(huì)各界共同體努力。