急性胰腺炎伴肺炎的CT表現(xiàn)及其與臨床相關(guān)性分析

彭容，張小明，張凌，張澤明，王智清，王運(yùn)蘭

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是胰腺腺體及周圍組織的急性炎癥，是胰腺消化酶被激活的結(jié)果[1],其發(fā)病率較高，且急性重癥胰腺炎的病死率高。胸部并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎的常見并發(fā)癥之一[2]，主要包括胸腔積液、肺不張、肺炎、橫膈升高、肺梗死等[3]。

CT是急性胰腺炎的主要影像診斷方法，在診斷和顯示AP嚴(yán)重程度方面具有較高的準(zhǔn)確度和敏感度。CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(CT severity index，CTSI) 能評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度，特別是能評(píng)估其局部并發(fā)癥[2]。急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic healthy evaluation Ⅱ ，APACHE Ⅱ) 能評(píng)價(jià)AP患者的全身并發(fā)癥[4]。改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)是國(guó)際普遍應(yīng)用的、能夠簡(jiǎn)便客觀評(píng)價(jià)器官功能衰竭的評(píng)分系統(tǒng)[5]。

相關(guān)研究表明CT能夠評(píng)價(jià)AP患者的肺炎表現(xiàn)。Benzaquen等[6]通過個(gè)案報(bào)道，發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染與AP并發(fā)肺炎有關(guān)；蒲仕軍[7]統(tǒng)計(jì)了50例重癥AP，發(fā)現(xiàn)雙肺下葉肺炎的發(fā)生率為30%；敬方園[8]對(duì)190例AP患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肺炎的發(fā)生率為25.7%,將AP分為輕癥、中重癥和重癥，認(rèn)為AP是否伴發(fā)肺內(nèi)滲出、肺實(shí)變與AP的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)；劉丹等[2]對(duì)130例AP進(jìn)行CT研究及多種臨床評(píng)分，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺實(shí)變對(duì)急性重癥胰腺炎有一定的提示作用。這些研究中，只有劉丹等[2]對(duì)肺炎進(jìn)行了定量研究(肺實(shí)變厚度/胸腔厚度)，其余都只進(jìn)行了定性研究，而劉丹等的研究中對(duì)胸部的掃描范圍是自肺門向下掃描至中腹部，未進(jìn)行全胸部CT掃描。AP患者并發(fā)肺炎的定量研究有可能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)AP并發(fā)肺炎的改變。本研究采用CT對(duì)AP合并肺炎累及肺葉范圍進(jìn)行定量評(píng)分，旨在探討其與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集我院2017年7月-2018年6月間273例AP住院患者的臨床與CT資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)定義的首次發(fā)作的AP患者；②住院患者；③肺炎的診斷符合第九版內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]且對(duì)肺炎患者行痰涂片或痰培養(yǎng)檢查；④發(fā)病后72h在我院行胸部及腹部CT檢查。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者；②AP合并胰腺癌、低蛋白血癥、妊娠、肝硬化或肝癌、其他惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；③圖像偽影過重影響診斷者；④發(fā)生胰腺炎之前已有肺部病變。影像學(xué)檢查前均獲得患者的知情同意，本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最終273例AP患者納入本研究，其中男173例，女100例，平均年齡(50±16)歲(13 ～100歲)。所有患者均于入院時(shí)做過實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床評(píng)估。

2.檢查方法

所有患者均采用西門子雙源CT(Somatom Definition,Siemens Healthcare,Forchheim,Germany)行CT檢查。胸部CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，探測(cè)器64×0.6 mm，螺距1.2，層厚8.0 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，掃描范圍為肺尖到肺底。

上腹部CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流190 mA，探測(cè)器64×0.6 mm，螺距1.2，層厚5.0 mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液，濃度300 mg I/mL，劑量80～100 mL，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流率3.0～4.0 mL/s，注入對(duì)比劑后25～35 s、60～70s分別行動(dòng)脈期、靜脈期掃描，掃描范圍從膈頂至中腹部。273例AP患者中190例進(jìn)行了腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描， 83例只進(jìn)行了腹部CT平掃，只行腹部CT平掃的患者，在行CT平掃同期或72 h后進(jìn)行了MRI平掃，以方便辨別胰腺壞死。

3.CT圖像及臨床資料分析

所有病例的圖像資料都在CT工作站(Syngo MMWP VE 31H,Siemens Healthcare,Forchheim,Germany)上進(jìn)行觀察，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師在不知道患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料的情況下進(jìn)行盲法閱片，觀察AP患者的CT表現(xiàn)，計(jì)算肺炎發(fā)生率，并對(duì)其進(jìn)行CTSI評(píng)分及肺炎評(píng)分，兩位醫(yī)生意見不一致時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致。

根據(jù)CTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]，將AP分為輕、中、重度：輕度為0～3分，中度為 4～6分，重度為7～10分(表1)。

表1 CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

圖1 間質(zhì)水腫型胰腺炎患者，男，28歲,肺炎評(píng)分為2分。a) 肺窗示雙肺下葉炎癥； b) 縱隔窗示雙肺下葉炎癥； c) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期橫軸面圖像示胰腺周圍炎癥(箭)。 圖2 壞死型胰腺炎患者，女，62歲，肺炎評(píng)分為4分。a) 肺窗示雙肺上葉炎癥； b) 肺窗示雙肺下葉炎癥及不張； c) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期橫軸面圖像示胰腺壞死(箭)及胰周炎癥(箭頭)。

在CT肺窗及縱隔窗上觀察肺炎相關(guān)情況，統(tǒng)計(jì)炎癥累及各肺葉情況，雙肺五葉(右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉)中任意一葉受累計(jì)為1分，肺炎評(píng)分為各肺葉受累的評(píng)分總和。

APACHE Ⅱ評(píng)分被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)AP的嚴(yán)重程度，能評(píng)價(jià)AP患者的全身并發(fā)癥，由急性生理、慢性健康及年齡三部分組成。依據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分，將AP分為輕癥和重癥患者，APACHE Ⅱ評(píng)分<8.0分為輕癥患者，APACHE Ⅱ評(píng)分≥8.0 分為重癥患者。改良的Marshall評(píng)分主要評(píng)估患者的呼吸、循環(huán)和腎臟功能損傷情況[11]，任何一個(gè)器官評(píng)分超過2分即被評(píng)為該臟器功能障礙。AP患者均在入院24 h和48 h內(nèi)分別進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分和改良Marshall評(píng)分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有測(cè)量結(jié)果均取兩位觀察者的平均值，兩位觀察者間的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0

AP患者的CTSI、APACHEⅡ評(píng)分以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，肺炎評(píng)分、改良Marshall評(píng)分以中位數(shù)(及上下四分位數(shù))表示。不同病因肺炎發(fā)生率之間的比較、不同嚴(yán)重程度AP患者之間肺炎發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，不同嚴(yán)重程度AP患者之間肺炎評(píng)分的比較采用秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn))；肺炎評(píng)分與CTSI、APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分的相關(guān)性分析均采用Spearman非參數(shù)相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

273例AP患者的病因包括膽源性120例(44.0%)，高脂血癥65例(23.5%)，酗酒21例(7.7%)，創(chuàng)傷2例(0.7%)，術(shù)后引起3例(1.1%)，不明原因62例(22.7%)。

在CT圖像上可將急性胰腺炎分為間質(zhì)水腫型和壞死型。急性壞死性胰腺炎又可分為胰腺壞死、胰周壞死及混合壞死3種類型[5]。本組273例 AP患者中，間質(zhì)水腫型占83．9% (229例)，壞死型占16.1% (44例)。壞死型AP中，胰周壞死占40.9%(18/44)，胰腺壞死占9.1(4/44)，混合壞死占50.0%(22/44)。

兩位觀察者之間的一致性Kappa值=0.941(P<0.001)。

273例AP患者中，131例(48.0%)患者出現(xiàn)了肺炎(圖1、2)，其分布詳細(xì)情況見表2。肺炎中位評(píng)分為0分，上、下四分位數(shù)分別為0分、2分。

表2 CT圖像上顯示的肺炎分布情況

注：A=右肺上葉，B=右肺中葉，C=右肺下葉，D=左肺上葉，E=左肺下葉。

通過痰涂片及痰培養(yǎng)，131例急性胰腺炎合并肺炎患者中，21例(16.0%)感染大腸埃希菌，9例(6.9%)感染肺炎克雷伯桿菌，7例(5.3%)感染金黃色葡萄球菌，6例(4.6%)感染流感嗜血桿菌，13例(9.9%)感染其他少見病菌；另外75例(57.3%)患者不能確定相關(guān)病原菌感染。120例膽源性AP患者中54例(45.0%)發(fā)生了肺炎，65例高脂血癥引起的AP患者中30例(46.2%)發(fā)生了肺炎，21例酗酒引起的AP患者中12例(57.1%)發(fā)生了肺炎，67例其他原因引起的AP患者中35例(52.2%)發(fā)生了肺炎；不同病因引起的急性胰腺炎并發(fā)肺炎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=1.707,P=0.635)。

229例間質(zhì)水腫型AP患者中，97例(42.4%)發(fā)生了肺炎；18例胰周壞死型AP中，12例(66.7%)發(fā)生了肺炎；4例胰腺壞死中，4例(100%)均發(fā)生了肺炎；22例混合壞死中，18例(81.8%)發(fā)生了肺炎。壞死型AP的肺炎發(fā)生率高于間質(zhì)水腫型AP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=18.026,P=0.000)。

根據(jù)CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，輕度AP 108例(39.6%)，中度152例(55.7%)，重度13例(4.8%)，平均CTSI為(3.66±1.76)分(0～10 分)。輕度、中度、重度AP 患者分別有19例(17.6%)、101例(66.4%)、11例(84.6%)發(fā)生肺炎，輕、中、重度AP患者的肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=67.71,P=0.000)。肺炎評(píng)分在輕、中、重度AP患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，P=0.000)。肺炎評(píng)分與CTSI之間有較好的相關(guān)性(r=0.458，P=0.000)。

根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分，輕癥AP患者200例(73.3%)，重癥AP患者73例(26.7%)，APACHE Ⅱ平均評(píng)分為(5.64±4.93)分(0～30 分)。輕型與重型AP患者分別有81例(40.5%)和50例(68.5%)發(fā)生了肺炎，兩者的肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=16.790,P=0.000)。肺炎評(píng)分在輕癥、重癥AP患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，Z=-5.053,P=0.000)。肺炎評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分間呈弱相關(guān)性(r=0.3222，P=0.000)。

根據(jù)改良Marshall評(píng)分，24例(8.8%)患者發(fā)生了器官功能衰竭,249例(91.2%)未發(fā)生器官功能衰竭。24例器官功能衰竭AP患者中23例(95.8%)發(fā)生了肺炎，無(wú)器官功能衰竭AP患者中108例(43.4%)發(fā)生了肺炎，兩者間的肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=24.136,P=0.000)。肺炎評(píng)分在有器官功能衰竭與無(wú)器官功能衰竭AP患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Z=-5.453,P=0.000)。肺炎評(píng)分與改良Marshall評(píng)分間呈弱相關(guān)性(r=0.270，P=0.000)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，48.0%的急性胰腺炎患者發(fā)生肺炎，壞死型AP較間質(zhì)水腫型AP更易發(fā)生肺炎，肺炎評(píng)分與CTSI、APACHE Ⅱ評(píng)分及改良Marshall評(píng)分之間呈正相關(guān),提示AP越嚴(yán)重，肺炎累及肺葉數(shù)目越多。

急性胰腺炎分為急性水腫性和壞死性(重癥胰腺炎)，重癥胰腺炎患者并發(fā)癥多、病死率高。急性胰腺炎患者肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)概率高達(dá)70%[12]，主要包括低氧血癥、肺不張、肺炎、肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、胰支氣管瘺等[3，12，13]。AP合并的肺炎主要為社區(qū)獲得性肺炎和肺部反應(yīng)性炎癥[14]。AP合并肺炎的發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜且目前尚不清楚，Vrolyk等[15]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究，認(rèn)為主要由于肺血管內(nèi)巨噬細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的表達(dá)；血清中的白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6( IL-6)、白介素8( IL-8)等細(xì)胞因子參與了肺炎的發(fā)生、發(fā)展[16,17]。Hagio等[18]認(rèn)為支氣管肺泡灌洗液含有中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等，且發(fā)現(xiàn)病理切片中中性粒細(xì)胞數(shù)目有所增加。敬方園[8]認(rèn)為急性胰腺炎腸麻痹造成的腸腔積氣、壓力增高或腹膜腔積液引起膈肌上抬，從而導(dǎo)致肺通氣量不足，形成肺炎。

早在1958年，相關(guān)學(xué)者通過尸解發(fā)現(xiàn)85例急性胰腺炎患者中20%發(fā)生了支氣管肺炎[18]。敬方園[8]通過對(duì)190例急性胰腺炎患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肺炎的發(fā)生率為25.7%；張鵬[20]通過X線胸片對(duì)20例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)重癥患者肺炎的發(fā)生率為55.5%；蒲仕軍[7]通過對(duì)50例重癥急性胰腺炎患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)下肺炎癥的發(fā)生率為30%。本研究發(fā)現(xiàn)48.0%的急性胰腺炎患者出現(xiàn)了肺炎，稍高于之前的研究結(jié)果。這可能與之前研究的樣本量小、部分采用X線胸片觀察及患者的病情嚴(yán)重程度不一等諸多因素有關(guān)。本組病例急性胰腺炎合并肺炎中以雙肺下葉受累最為常見，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,7]。

本研究發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎的發(fā)病率最高(44.0%)，其次是高脂血癥(23.5%)及酗酒(7.7%)所引起的，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,5]。本研究還發(fā)現(xiàn)不同病因所致的胰腺炎并發(fā)肺炎的發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示肺炎的發(fā)生率與急性胰腺炎的病因無(wú)關(guān)。龍慶林等[21]通過對(duì)190例急性胰腺炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)病因與肺、胸膜病變無(wú)關(guān)。

本組273例AP患者中，間質(zhì)水腫型占83．9% ，壞死型占16.1%。壞死型AP中，胰周壞死( peripancreatic necrosis，PPN)占40.9%，胰腺壞死(pancreatic necrosis，PN)占59.0%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近[2,10]。本研究還發(fā)現(xiàn)壞死型AP的肺炎發(fā)生率高于間質(zhì)水腫型AP，提示壞死型AP更易并發(fā)肺炎；胰腺炎越嚴(yán)重，肺炎的發(fā)生率越高。

CTSI能評(píng)價(jià)AP患者局部并發(fā)癥[2]，APACHE Ⅱ評(píng)分能評(píng)價(jià)AP患者全身并發(fā)癥[4]，而改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)能夠客觀反映AP患者器官功能衰竭[5]，結(jié)合這三種評(píng)分能有效評(píng)價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。

目前對(duì)AP合并肺炎的CT定量研究較少[2,6，8]。Benzaquen等[6]的個(gè)案報(bào)道未進(jìn)行量化；敬方園[8]只統(tǒng)計(jì)了肺炎的發(fā)生率；而劉丹等[2]采用肺實(shí)變厚度/胸腔厚度來(lái)量化肺炎的范圍，然而其對(duì)胸部的掃描范圍僅限于肺門向下掃描至中腹部，未進(jìn)行全胸部CT掃描。本研究進(jìn)行了全肺CT掃描，采用肺炎累及肺葉范圍進(jìn)行評(píng)分來(lái)量化評(píng)估肺炎，發(fā)現(xiàn)肺炎中位評(píng)分為0分，上、下四分位數(shù)分別為0分、2分，肺炎評(píng)分與CTSI、APACHE Ⅱ評(píng)分及改良Marshall評(píng)分之間呈正相關(guān)(P=0.000)，提示隨著AP嚴(yán)重程度增高，肺炎累及肺葉數(shù)目增加。

劉丹等[2]通過CTSI評(píng)分、胰外炎癥評(píng)分系統(tǒng)(EPIC)評(píng)分、AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP評(píng)分)及APACHE Ⅱ評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)AP的嚴(yán)重程度，肺實(shí)變/胸腔厚度比評(píng)價(jià)肺實(shí)變的范圍，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺實(shí)變對(duì)急性重癥胰腺炎有一定的提示作用。Lei等[22]對(duì)184例AP患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肺部受累患者發(fā)生心血管衰竭、腎衰竭的比例增高。本研究通過全肺CT掃描評(píng)價(jià)肺炎與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肺炎累及肺葉數(shù)目能預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度，支持Lei等[22]的觀點(diǎn)。但敬方園[8]則認(rèn)為AP是否伴發(fā)肺內(nèi)滲出、肺實(shí)變與AP的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，這可能與其采用的掃描時(shí)間較早有關(guān)(48h內(nèi))，大部分患者炎癥擴(kuò)散尚不完全，肺部無(wú)滲出或炎癥的表現(xiàn)仍屬于早期征象[17]；而本研究是對(duì)入院72h內(nèi)行CT檢查的患者進(jìn)行分析。

本研究存在以下不足：研究對(duì)象均來(lái)自于攀枝花市中心醫(yī)院的住院患者，存在地域局限性；本研究273例AP患者中，間質(zhì)水腫型占83．88% (229例)，壞死型占16.12%(44例)，提示本研究樣本可能存在一定的選擇偏倚，但不影響研究結(jié)果；APACHE Ⅱ評(píng)分及改良Marshall評(píng)分由多位醫(yī)護(hù)人員共同完成，可能有一定的誤差，但均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及護(hù)士完成，不會(huì)影響本研究結(jié)果。

綜上所述，急性胰腺炎伴發(fā)肺炎較常見，肺炎累及肺葉數(shù)目可作為評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)之一。