肺結(jié)核合并肺癌的CT表現(xiàn)

曹敏，方偉軍，黎惠如，宋敏，任會麗

近年來肺結(jié)核有不斷增多的趨勢，肺癌的發(fā)病率也逐年增高，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生率也在升高，限于對肺結(jié)核合并肺癌的鑒別診斷認(rèn)識不足，臨床上極易漏診和誤診。本文搜集我院2012～2017年期間收治、確診的57例肺結(jié)核合并肺癌患者，回顧性分析其CT影像資料，探討兩種疾病并存時的影像表現(xiàn)，旨在提高認(rèn)識及診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

本組57例肺結(jié)核合并肺癌患者中，男54例，女3例，年齡44～82歲，平均年齡60.2歲；結(jié)核病程3個月～18年不等，隨訪時間3～6個月不等；48例有10年以上吸煙史，10～40支/日不等。35例咳嗽、咳痰，18例咯血或痰中帶血，12例胸痛，5例呼吸困難，17例出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏及消瘦等結(jié)核中毒癥狀；5例無任何癥狀的肺結(jié)核患者，無特殊誘因突然刺激性嗆咳。

殖結(jié)核(箭)；b)縱隔窗示條片影內(nèi)有鈣化灶；c)3年后復(fù)查肺窗示左上肺條片影同前，右上肺條片影貼近斜裂處變?yōu)閳F(tuán)塊影(箭)；d)3年后復(fù)查縱隔窗示右上肺團(tuán)塊影密度較均勻(箭)；e)鏡下示腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性排列，中分化鱗狀細(xì)胞癌(×100，HE)。

圖1左上肺空洞型肺癌。a)肺窗示右上肺斑片影及條索影結(jié)核灶，左上肺偏心空洞，內(nèi)有璧結(jié)節(jié)(箭)； b)縱隔窗示右上肺結(jié)核灶內(nèi)有鈣化(箭)；c)鏡下示腫瘤呈腺腔樣和實(shí)性排列，低分化腺癌(×100，HE)。

圖2右上肺瘢痕癌。a)CT肺窗示雙肺條片狀影，纖維增

2.檢查方法

CT檢查采用東芝Aquilion 16 SCT掃描儀，患者取仰臥位，深吸氣后屏氣，自肺尖至肺底進(jìn)行全肺掃描。掃描參數(shù)：120 kV，280 mA，螺距1.375，視野36 cm×36 cm，矩陣512×512，準(zhǔn)直10 mm；所有患者均行CT平掃和增強(qiáng)檢查，先行胸部常規(guī)平掃，再行動脈期(注射對比劑后25s)和靜脈期(注射對比劑后45～60 s)兩期增強(qiáng)掃描；增強(qiáng)掃描對比劑為碘佛醇(300 mg I/ml)，劑量1.5 mL/kg，采用高壓注射器單相注射，流率3 mL/s。

采用標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行重建，層厚和層間隔為1.25 mm，將原始數(shù)據(jù)傳入東芝工作站，采用多平面重組(multi planar reformation，MPR)、曲面重組(curve planar reformation，CPR)、表面遮蓋顯示(surface shaded display,SSD)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、CT仿真內(nèi)鏡(Computered Tomography Virtual Endoscope,CTVE)等后處理技術(shù)進(jìn)行重建。由兩位高年資影像診斷醫(yī)師分析圖像并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.確診方法

57例肺癌均經(jīng)病理證實(shí)，其中手術(shù)切除后活檢10例，纖支鏡活檢11例，穿刺活檢36例。活動性肺結(jié)核43例，痰培養(yǎng)及痰涂陽性確診17例，臨床抗結(jié)核治療有效確診26例。

結(jié) 果

57例肺癌中，中央型肺癌11例(鱗癌6例，腺癌2例，小細(xì)胞肺癌2例，大細(xì)胞肺癌1例)，周圍型肺癌46例(鱗癌17例，腺癌26例，小細(xì)胞肺癌2例，大細(xì)胞肺癌1例)，空洞及囊腔類肺癌10例(鱗癌3例，腺癌5例，小細(xì)胞肺癌1例，大細(xì)胞肺癌1例)。57例結(jié)核中，穩(wěn)定期結(jié)核(陳舊性肺結(jié)核、纖維增殖結(jié)核)14例，活動期結(jié)核43例，其中繼發(fā)性肺結(jié)核41例，血行播散型2例。

圖3 右中葉炎性肺癌。a)冠狀面重建圖像示雙上肺模糊小片狀、條索影，為結(jié)核灶，右中葉淺分葉團(tuán)塊影(箭)；b)軸面圖像示右中葉團(tuán)塊影，邊緣欠清晰(箭)；c)鏡下示腫瘤細(xì)胞高度異型呈實(shí)性排列，在少數(shù)區(qū)域可辨認(rèn)出腺腔樣結(jié)構(gòu)，低分化腺癌(×100，HE)。 圖4 左下肺囊腔類肺癌。a)冠狀面重建圖像示右上肺條索影及小結(jié)節(jié)影，邊緣清晰，為結(jié)核灶；左下肺囊腔類病灶，形態(tài)不規(guī)則，見血管影穿行(箭)；b)軸面圖像示左下肺不規(guī)則形態(tài)囊腔，無璧，粗大血管穿行其中(箭)；c)鏡下示腫瘤細(xì)胞異型顯著，呈條索狀及腺腔樣排列，低分化腺癌(×100，HE)。

結(jié)核早于肺癌診斷者53例，4例同時診斷肺結(jié)核和肺癌，均為不同側(cè)結(jié)節(jié)、腫塊影。34例(59.6%)在肺癌處于(TNM)Ⅰ期、Ⅱ期時得到明確診斷，23例(40.4%)在Ⅲ期、Ⅳ期得到明確診斷，Ⅰ期、Ⅱ期檢出率較單純肺癌患者高，可能和結(jié)核患者定期復(fù)查有關(guān)。

結(jié)核CT表現(xiàn)：14例穩(wěn)定期結(jié)核，其中病灶位于雙上肺12例，上中下肺2例，呈局限性斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀鈣化灶及條索影，隨訪無變化。43例活動期肺結(jié)核，其中繼發(fā)性肺結(jié)核41例，形態(tài)多樣，14例合并1個以上空洞，慢性血播型2例；隨訪11例病灶增多，其余有不同程度吸收。

肺癌CT表現(xiàn)：①中央型肺癌11例，其中病灶位于左肺3例，右肺8例，合并肺不張5例，表現(xiàn)為1.5～7.6 cm(最大徑)大小不等結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀影；②周圍型肺癌46例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀、炎性病灶；③空洞型及囊腔類肺癌10例，其中6例偏心空洞，內(nèi)璧凹凸不平，有結(jié)節(jié)突出，增強(qiáng)后CT值增加50～70 HU，呈中度強(qiáng)化；1例雙下肺均可見空洞型癌性病灶；3例空洞內(nèi)外壁光滑。

隨訪表現(xiàn)：①38例結(jié)核灶穩(wěn)定或抗結(jié)核治療中原病灶以外肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，或縱隔、單側(cè)肺門陰影增大并肺葉或全肺不張；②1例左上下肺、右上肺結(jié)核合并空洞，病灶與左肺門融合(圖1)；③陳舊性肺結(jié)核3例，隨訪病灶增大，可見邊緣呈分葉狀、鄰近葉間裂膨出等惡性征象(圖2)；④炎性肺癌5例，其中右上、右中、右下肺各1例，左下肺2例；2例首次掃描與結(jié)核并存條片影，考慮合并炎癥，隨訪出現(xiàn)惡性分葉、邊緣毛糙等表現(xiàn)(圖3)；3例結(jié)核治療中出現(xiàn)斑片影，抗炎治療無效，其中1例同側(cè)胸腔積液，左下肺節(jié)段性壓縮不張，增強(qiáng)掃描縱隔窗示縱隔旁條片狀癌性病灶；⑤7例高效抗結(jié)核藥物治療后原病灶吸收良好，隨訪原病灶同部位或相鄰區(qū)域出現(xiàn)新的斑塊狀、團(tuán)塊狀陰影，部分合并空洞(圖1)；⑥1例隨訪出現(xiàn)貼胸璧結(jié)節(jié)，外緣寬基底緊貼胸壁，內(nèi)側(cè)邊緣清，呈D型，增強(qiáng)后CT值增加50～70 HU，呈中度強(qiáng)化；⑦2例雙肺結(jié)核合并肺門區(qū)、支氣管內(nèi)小結(jié)節(jié)；⑧囊腔類肺癌1例，右肺結(jié)核，左下肺囊腔，病理為腺癌(圖4)。

討 論

1.肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系

劉晶等[1]認(rèn)為肺結(jié)核患者患肺癌的風(fēng)險較無肺結(jié)核者約高11倍。最近幾年越來越多的學(xué)者認(rèn)為肺癌的發(fā)生與肺結(jié)核密切相關(guān)，主要原因包括以下幾點(diǎn)：①結(jié)核桿菌長期慢性刺激導(dǎo)致病灶及鄰近部位上皮組織化生，刺激細(xì)胞增殖和擴(kuò)散，進(jìn)而衍變成原位癌甚至癌變[2]；②細(xì)胞免疫功能異常導(dǎo)致DNA變異，細(xì)胞出現(xiàn)不可控性增殖，形成腫瘤[3]；③結(jié)核后遺改變阻礙淋巴系統(tǒng)回流，導(dǎo)致致癌物質(zhì)的增多和聚集，易誘發(fā)瘢痕癌[4]；④長期使用抗結(jié)核藥物促進(jìn)癌變過程[5]。本組57例患者結(jié)核病程為3個月～18年不等，48例有10年以上吸煙史，筆者認(rèn)為長期結(jié)核桿菌慢性炎癥刺激，加上長期吸煙導(dǎo)致肺癌發(fā)生率明顯增高，兩者有明顯的因果關(guān)系。

2.肺癌與肺結(jié)核并存的病理類型

關(guān)于肺癌與肺結(jié)核并存的病理類型，文獻(xiàn)報道結(jié)論不一。古穎春等[6]報道，肺結(jié)核合并肺癌以非小細(xì)胞肺癌為主，其中鱗癌居多。王偉明等[7]報道，肺結(jié)核合并肺癌以鱗癌和腺癌為主。全斌等[8]報道，肺結(jié)核合并肺癌與無結(jié)核菌感染患肺癌者相比無明顯差異[9]。本組57例患者中腺癌病例最多(28例)，鱗癌次之(23例)，小細(xì)胞肺癌(4例)、大細(xì)胞肺癌(2例)較少；本組結(jié)果提示在瘢痕基礎(chǔ)上，即同部位發(fā)生的肺癌，均為鱗癌；不同部位發(fā)生的肺癌其病理和一般單發(fā)肺癌無差異。

3.本組病例的臨床特點(diǎn)

本組57例患者中，男性54例，占比94.7%，可能與男性較同年齡段女性免疫力差、結(jié)核患病率較高有關(guān)，同時也可能與男性長期吸煙史密切相關(guān)[10]。

肺結(jié)核與肺癌的臨床癥狀非常相似，兩者均無特異性，肺結(jié)核合并肺癌也無特異性癥狀。本組57例患者中52例出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、疲乏及消瘦等，與結(jié)核癥狀類似；5例無任何癥狀的肺結(jié)核患者，無特殊誘因出現(xiàn)刺激性嗆咳而就診。

4.肺結(jié)核合并肺癌的影像特點(diǎn)及診斷難點(diǎn)

肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者沒有特異性癥狀，CT能很好地顯示結(jié)核灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、衛(wèi)星灶、鈣化灶、空洞結(jié)構(gòu)、腫大淋巴結(jié)，同時可顯示支氣管的細(xì)微改變，對癌性腫塊、結(jié)節(jié)、惡性空洞及囊腔等內(nèi)部結(jié)構(gòu)也能全面顯示，較普通X線片具有很大優(yōu)勢[11-12]。當(dāng)肺結(jié)核合并肺癌患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊、惡性空洞等典型惡性征象時均能正確診斷。但肺結(jié)核合并肺癌病灶形態(tài)多樣化，肺內(nèi)病灶互相遮蓋，影像表現(xiàn)復(fù)雜，受醫(yī)生一元化思維等諸多因素影響，早期漏診率較高。本組57例患者中，23例早期漏診，在Ⅲ期、Ⅳ期才明確診斷，早期漏診率達(dá)40.4%；其中炎性肺癌5例均表現(xiàn)為炎性條片狀模糊影，誤診為肺結(jié)核合并炎癥，抗炎治療無效，病變繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)分葉等惡性表現(xiàn)而正確診斷；9例空洞和囊腔類癌，未見偏心厚璧、璧結(jié)節(jié)等惡性征象而導(dǎo)致早期漏診，抗結(jié)核治療始終無效，通過穿刺確診；9例中央型肺癌除肺結(jié)核病灶外，肺門區(qū)、支氣管內(nèi)小結(jié)節(jié)誤診為肺門淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)支氣管纖維鏡檢查確診。

回顧性分析本組漏診的23例患者的影像資料，當(dāng)肺結(jié)核合并以下類型肺癌時，診斷難度較大： ①空洞型肺癌。癌性空洞多為遠(yuǎn)肺門側(cè)、偏心性，洞璧厚薄不均，內(nèi)璧凹凸不平，多可見璧結(jié)節(jié)，洞璧外緣常見分葉、短毛刺和/或胸膜凹陷征。但本組3例癌性空洞內(nèi)外璧均光滑，未見璧結(jié)節(jié)，與肺結(jié)核空洞鑒別困難。②炎癥型肺癌。炎癥型肺癌為散在小片狀或大片狀陰影侵犯肺段或整個肺葉，邊界模糊不清，在抗炎及抗結(jié)核治療過程中病灶不斷增加并融合成多發(fā)均勻性肺實(shí)變；以兩肺下葉及右肺中葉多見。本組炎性肺癌5例均漏診，均表現(xiàn)為斑片狀模糊影，鑒別診斷困難。③囊腔類肺癌。吳光耀等[13]將囊腔類肺癌分三型，即大泡型、囊腔型、含囊腔型。囊腔類肺癌常呈多囊、有壁結(jié)節(jié)、內(nèi)部有分隔及血管穿行、磨玻璃征，囊腔周圍無衛(wèi)星灶；可在抗結(jié)核治療過程中觀察短期內(nèi)囊腔變化，如果縮小則可排除癌性病變，癌性囊腔則治療效果不明顯或變大，邊緣更不規(guī)則。本組1例右肺結(jié)核，左下肺囊腔表現(xiàn)不典型，經(jīng)穿刺確診。④小結(jié)節(jié)中央型肺癌。中央型肺癌沒有結(jié)核中毒癥狀，增強(qiáng)掃描腫塊均勻強(qiáng)化多見。中央型肺癌腫塊較大，產(chǎn)生壓迫性不張時鑒別不難，但腫塊較小為小結(jié)節(jié)時，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別診斷困難。本組9例小結(jié)節(jié)中央型肺癌均漏診，后經(jīng)支纖鏡確診。

5.CT對肺結(jié)核合并肺癌的診斷價值

筆者認(rèn)為，肺結(jié)核合并肺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，CT可提供病灶內(nèi)部、周圍情況、空洞及支氣管等詳細(xì)信息，有典型惡性征象的病例診斷難度不大，但對不典型病例，如炎癥型肺癌、空洞及囊腔類肺癌、小結(jié)節(jié)中央型肺癌的診斷難度較大，鑒別困難。對前后隨訪動態(tài)的觀察十分重要，可明顯提高診斷符合率，隨訪中出現(xiàn)以下表現(xiàn)時要高度警惕癌變：①抗結(jié)核治療過程中，原病灶周圍或相鄰區(qū)域出現(xiàn)新的斑片狀影，可見分葉、邊緣毛糙等惡性征象，抗炎治療無效，隨訪病灶增大；原病灶外其他肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，有或無縱隔及肺門增大、肺不張、空洞等，都應(yīng)警惕癌變可能；②結(jié)核空洞、囊腔治療過程中，出現(xiàn)璧厚薄不均或璧結(jié)節(jié)時，要警惕空洞及囊腔類肺癌的可能；③陳舊性肺結(jié)核，如條片影和結(jié)核球，隨訪病灶增大，出現(xiàn)分葉、邊緣毛糙等惡性征象；④診斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核，抗結(jié)核治療隨訪無效時應(yīng)高度懷疑中央型肺癌可能。難以鑒別時應(yīng)及時行纖支鏡和穿刺活檢以明確診斷，改善患者預(yù)后。

CT對肺結(jié)核合并周圍型肺癌的動態(tài)觀察十分重要，對于肺結(jié)核合并小結(jié)節(jié)中央型肺癌的鑒別診斷較困難，這是CT診斷的局限性和難點(diǎn)所在，影像診斷困難時建議盡快行支氣管纖維鏡檢查，以免延誤診斷和治療。