胰腺癌影像學(xué)進(jìn)展與思考

邊云，陸建平

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是一種惡性度極高的腫瘤，醫(yī)學(xué)界奮斗50年，5年生存率仍然不到6%。國(guó)家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年P(guān)C病例數(shù)約占全部惡性腫瘤的2.42%，發(fā)病例數(shù)為1.89萬(wàn)[1]。預(yù)計(jì)到2030年，PC將成為惡性腫瘤中的第2位致死原因[1]。近年來(lái)隨著腫瘤綜合治療理念的推進(jìn)，PC不再是單純的外科疾病，已上升為多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)的重點(diǎn)疾病。由于PC的復(fù)雜頑固，診治的熱點(diǎn)與難點(diǎn)也爭(zhēng)議不斷。本文從PC影像診斷、TNM分期預(yù)測(cè)、可切除評(píng)價(jià)、新輔助療效評(píng)價(jià)等四大方面，闡述當(dāng)今作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的影像醫(yī)生，所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

影像學(xué)診斷現(xiàn)狀

PC的鏡下特征是腫瘤細(xì)胞和大量間質(zhì)纖維化混雜，比例無(wú)規(guī)則，絕對(duì)個(gè)性化[2]，該病理學(xué)基礎(chǔ)決定了PC基本上為“硬癌”。CT平掃腫瘤呈低密度，在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈略高信號(hào)。因腫瘤血管內(nèi)有效血管面積不足，增強(qiáng)后表現(xiàn)為輕度或幾乎無(wú)強(qiáng)化(圖1)。PC大部分起源于導(dǎo)管上皮，因此，它另一個(gè)重要征象是容易累及胰管，出現(xiàn)上游胰管擴(kuò)張(圖2)，有時(shí)甚至是早期診斷線索。然而，即使影像表現(xiàn)相似的PC在鏡下也表達(dá)各異，例如：起源于背胰或腹胰的腫瘤位置的差異；腫瘤細(xì)胞可源于導(dǎo)管上皮也可源于腺泡細(xì)胞向?qū)Ч芊只募?xì)胞；腫瘤細(xì)胞分化程度不一；腫瘤微血管密度、面積和熱點(diǎn)區(qū)分布不同；腫瘤與炎癥的比例和分布各異；腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)的比例和分布差異懸殊；間質(zhì)內(nèi)纖維結(jié)締組織致密程度和排列不同等。PC的這些病理特征無(wú)疑與診治療效密切相關(guān)，但這些差異信息即使在影像上有所表達(dá)，仍缺少量化標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有被充分挖掘。如何將影像學(xué)與鏡下特征密切對(duì)應(yīng)，建立能夠細(xì)分PC亞型的量化指標(biāo)，提出影像學(xué)的分型，是我們面臨的挑戰(zhàn)。

進(jìn)展期PC的影像檢出及診斷早已不是難題，但2 cm以下的小胰癌[3](定義：腫瘤直徑≤2 cm，無(wú)論有否胰外浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移)的發(fā)現(xiàn)和診斷仍然是醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)，也是影響總體預(yù)后的重要原因。從正常上皮的基因突變到T1期的PC歷時(shí)(11.7±3.1)年，從T1發(fā)展至T2期歷時(shí)(6.8±3.4)年[4]。然而，多數(shù)患者首次就醫(yī)確診PC時(shí)已屬T3或T4期，T1和T2期的比例只有5%左右。筆者所在單位的胰腺中心2016年9月至2019年7月病理確診683例PC，T1和T2期所占比例分別為7.17%(49例)和29.43%(201例)。相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道，T1期占手術(shù)切除病例的2.95%，其中直徑<1.0 cm的PC僅占全部手術(shù)切除病例的0.55%[5]。關(guān)于直徑<1.0 cm PC的影像學(xué)文獻(xiàn)僅為個(gè)案報(bào)道。這充分說(shuō)明了當(dāng)前的檢出方法，如腫瘤標(biāo)志物和超聲檢查，在PC早期診斷中價(jià)值非常有限。相關(guān)研究結(jié)果顯示增強(qiáng)CT、EUS及EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)和ERCP等對(duì)PC高危人群進(jìn)行篩查，EUS和ERCP的靈敏度和特異度雖然較高，但難以滿足臨床大規(guī)模篩查的需求[6]。目前發(fā)表的文獻(xiàn)中關(guān)于影像學(xué)診斷早期PC的研究極少[7]，因此，PC的早期檢出是關(guān)鍵的關(guān)鍵，突破的路徑可從如下方面著手：改進(jìn)現(xiàn)有CT和MRI技術(shù)，進(jìn)一步提高空間分辨率；采用能譜CT尋找微小密度差異病灶；對(duì)50歲以上人群進(jìn)行基線影像篩查，并采用組學(xué)方法檢出小病灶，諸多方面需要我們協(xié)同研究甚至是流調(diào)研究，以期找到一種智能、高效、經(jīng)濟(jì)、便捷的PC篩查手段，從而在PC診治領(lǐng)域，影像能起到像早期肺癌、乳腺癌診治中一樣的重要作用。

表1 美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)第七、八版腫瘤T分期比較

TNM分期

2018年AJCC第八版對(duì)PC的T分期較第七版做了較大改變[8]，重點(diǎn)是T1期的細(xì)分(表1)。

影像上胰腺腫塊大小與腫瘤的T分期密切相關(guān)，但是否能精準(zhǔn)預(yù)測(cè)T分期？在臨床實(shí)踐中，影像上通常采用RECIST1.1腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的單徑法測(cè)量腫瘤大小[9]，該方法簡(jiǎn)單、誤差小，可重復(fù)性高，且可客觀評(píng)價(jià)放化療前后的變化。但AJCC的T分期是基于離體后病理大體標(biāo)本腫瘤最大徑的測(cè)量，而影像T分期是基于在體斷面圖像的最大徑測(cè)量，兩者仍有一定差異(圖3)。Kassardjian等[10]將CT、MRI、超聲內(nèi)鏡(EUS)與大體病理上的病灶尺寸和T分期進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)影像測(cè)得的腫瘤直徑均小于大體病理直徑，影像T分期低估于病理分期。我院的研究表明CT與MRI在評(píng)估腫瘤直徑方面較為一致(ICC=0.88)，當(dāng)直徑大于30 mm時(shí)，兩者測(cè)值均小于大體病理，平均小于大體病理最大徑4.3 mm 和5.8 mm[11]。在我們所完成的大病理組織切片上，測(cè)得的腫瘤最大徑與影像測(cè)值更為接近，其原因可能是PC周圍的炎性反應(yīng)等，使得病理標(biāo)本上最大徑均大于影像和鏡下。因此，PC病灶在影像上、大體病理上及大組織切片鏡下的最大徑，究竟哪個(gè)指標(biāo)更為精準(zhǔn)并與患者預(yù)后分層相關(guān)，值得我們關(guān)注及進(jìn)一步研究。

影像學(xué)診斷轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為：短軸直徑>10 mm，密度不均勻，不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部有壞死、融合，邊緣模糊，累及周圍臟器或血管。多數(shù)文獻(xiàn)以淋巴結(jié)最短徑或長(zhǎng)短徑比做為判斷標(biāo)準(zhǔn)[12-15]，當(dāng)直徑>10 mm時(shí)，特異度為88%，但漏診率為81.2%，有許多較小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏診；若將淋巴結(jié)直徑減小到>3 mm或長(zhǎng)短徑之比<2為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，雖然敏感度可達(dá)100%，幾乎無(wú)漏診，但誤診率也可高達(dá)100%[12]。我院對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的30例PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者分別進(jìn)行CT和MRI回顧性研究，結(jié)果表明CT診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)53枚，準(zhǔn)確率為84.1%(53/63)[16]；而MRI分別采用ADC值和淋巴結(jié)最大短徑進(jìn)行診斷，ROC曲線下面積分別為為0.894和0.876，敏感度分別為85.2%和68.5%，特異度分別為85.2%和90.7%[17]，磁共振DWI對(duì)胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷價(jià)值。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明CT評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的匯總敏感度為25%，特異度為86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31%，陰性預(yù)測(cè)值為84%[18]。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與大小、腫瘤T分期均無(wú)明顯相關(guān)性，且與炎性增生的淋巴結(jié)難以鑒別。因此，術(shù)前影像對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出和鑒別的難度，導(dǎo)致影像的N分期價(jià)值有限[19]。此外，病理對(duì)胰周淋巴結(jié)取材缺乏規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)明確界定；影像診斷的陽(yáng)性淋巴結(jié)很難與病理陽(yáng)性淋巴結(jié)建立一一對(duì)應(yīng)的聯(lián)系，導(dǎo)致影像術(shù)前診斷、外科淋巴結(jié)清掃、病理結(jié)果三者之間脫節(jié)。目前有研究將影像組學(xué)運(yùn)用于膀胱癌、直腸癌和膽管癌淋巴結(jié)預(yù)測(cè)，建立的組學(xué)預(yù)測(cè)模型對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性均高于單純的影像診斷[20-22]。影像組學(xué)預(yù)測(cè)模型的建立有望運(yùn)用在PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)中。

圖3 胰腺癌不同測(cè)量方法比較。a)胰十二指腸標(biāo)本，測(cè)得胰頭部腫塊最大徑為31mm，T2；b)病理大組織切片測(cè)得胰腺腫塊最大徑為23.85mm(×20，HE)，T2；c)橫軸面脂肪抑制T1WI圖像上測(cè)得的胰頭部腫塊最大徑為18.62mm，影像預(yù)測(cè)為T(mén)1；d)橫軸面動(dòng)脈晚期CT圖像測(cè)得的胰頭部腫塊直徑為19.50mm，影像預(yù)測(cè)為T(mén)1。

PC在確診時(shí)約有34%～50%的病例已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，MSCT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化。然而，仍有40%術(shù)前CT評(píng)價(jià)為可切除的PC，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟和腹膜表面的微小轉(zhuǎn)移灶，MSCT對(duì)這些微小轉(zhuǎn)移灶的可視化程度低，易遺漏，從而導(dǎo)致部分M1分期誤診為M0分期。

由此可見(jiàn)，影像學(xué)在PC的TNM分期預(yù)測(cè)方面雖有一定價(jià)值，但在精準(zhǔn)T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟和腹膜微小轉(zhuǎn)移評(píng)估等方面，仍有較多的問(wèn)題有待研究解決。

PC手術(shù)可切除評(píng)價(jià)

PC手術(shù)可切除評(píng)價(jià)主要圍繞腫瘤與其周圍動(dòng)靜脈之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前主流評(píng)價(jià)指南為美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)PC可切除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將胰周動(dòng)脈、靜脈和胰頭、體尾癌分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)腫塊與血管接觸以180°劃分，再結(jié)合腫瘤的部位、接觸的血管類型和接觸角度分為可切除(resectable pancreatic cancer，RPC)、交界可切除(borderline resectable pancreatic cancer，BRPC)、不可切除局部進(jìn)展期(1ocally advanced pancreatic cancer，LAPC)和轉(zhuǎn)移性PC[23]。在可切除評(píng)價(jià)過(guò)程中，BRPC的定義最有爭(zhēng)議，NCCN標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)MD安德森癌癥中心(MDACC)標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)肝胰膽協(xié)會(huì)/美國(guó)腫瘤外科協(xié)會(huì)/消化道外科學(xué)會(huì)(AHPBA/SSAT/SSO)和腫瘤學(xué)臨床試驗(yàn)聯(lián)盟(alliance for clinical trials in oncology)4個(gè)指南之間的定義存在較大差異[24-26](表2)。AHPBA/SSAT/SSO指南將任何鄰近腸系膜上靜脈的腫瘤都定義為BRPC；而在NCCN指南中，即使腸系膜上靜脈已經(jīng)侵犯，只要能夠切除重建，均定義為RPC。在我國(guó)胰腺手術(shù)高容量中心，PC聯(lián)合門(mén)靜脈和/或腸系膜上靜脈切除重建技術(shù)已非常成熟，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較低，大部分患者可以獲得R0切除，預(yù)后與未侵犯門(mén)靜脈和/或腸系膜上靜脈患者相當(dāng)。因此，國(guó)內(nèi)相關(guān)指南與共識(shí)在定義BRPC時(shí)主要參考NCCN指南。

圖4 胰腺癌術(shù)前可切除評(píng)價(jià)。a)增強(qiáng)掃描門(mén)脈期CT圖像示胰頭部低密度軟組織腫瘤(黃虛線)，腫塊與腸系膜上靜脈(SMV)直接接觸角度<180°，靜脈無(wú)變形，影像判斷為可切除；b)病理切片示腫瘤腸系膜上靜脈切緣陽(yáng)性，腫瘤距切緣距離為0.03mm(×20，HE)；c)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期CT圖像示胰頭部低密度軟組織腫瘤(黃虛線)，腫塊與SMV直接接觸角度>180°，SMV變形，影像判斷為可能切除；d)病理切片示腫瘤腸系膜上靜脈切緣陽(yáng)性，腫瘤距切緣距離為0.12mm(×20，HE)。

表2 不同機(jī)構(gòu)對(duì)臨界可切除PC的判斷標(biāo)準(zhǔn)

注：NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，AHPBA/SSAT/SSO：美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)/消化外科學(xué)會(huì)/腫瘤外科學(xué)會(huì)， Alliance腫瘤學(xué)臨床試驗(yàn)聯(lián)盟

血管與腫塊間的關(guān)系影響到手術(shù)決策，術(shù)前MSCT對(duì)血管的詳細(xì)評(píng)估對(duì)手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。常規(guī)CT檢查對(duì)腫塊不可切除性判斷的準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%，但對(duì)可切除性的判斷中約有1/3患者手術(shù)證實(shí)為不可切除[27,28]，約20%～40%根治性切除的術(shù)后病理證實(shí)為姑息性切除[29]。Hong等[30]以NCCN指南為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)371例PC患者術(shù)前CT進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明腫瘤直徑>4 cm、腫瘤與PV有接觸均是R1/2切緣的高危因素；術(shù)前CT判斷為BRPC的104例患者中，術(shù)后47例病理證實(shí)為R1/2切緣。由此可見(jiàn)，以解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷腫瘤是否可切除具有很大的局限性，部分患者無(wú)法從手術(shù)治療中獲益。

Katz等[31]在2008年就提出判斷BRPC時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤的生物學(xué)行為和患者的全身狀態(tài)。2016年在國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)(international association of pancreatology，IAP)年會(huì)上，專家們就PC的可切除性進(jìn)行了充分討論，并對(duì)BRPC達(dá)成了共識(shí)，這個(gè)全新定義包含了A、B、C三個(gè)方面的內(nèi)容，即腫瘤的解剖學(xué)因素(anatomical，A)、腫瘤的生物學(xué)特征(biological，B)和患者的全身狀態(tài)(conditional，C)[32]。腫瘤的生物學(xué)特征采用CA 19-9水平、是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)價(jià)；患者的全身狀態(tài)采用行為狀態(tài)評(píng)分(performance status，PS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。按照這個(gè)共識(shí)，當(dāng)腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，盡管解剖學(xué)上屬RPC，但CA19-9>500 U/mL或活檢、PET-CT檢查證實(shí)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也應(yīng)屬于BRPC(B因素)；同樣，影像上腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、解剖學(xué)上屬于BRPC，如果PS評(píng)分≥2分，也劃歸為BRPC (C因素)。因膽道梗阻會(huì)影響血清CA 19-9水平，CA 19-9的測(cè)定應(yīng)以減黃以后測(cè)定的數(shù)值為依據(jù)。對(duì)于Lewis抗原陰性的PC患者，血清CA19-9水平往往低于1 U/mL，上述指標(biāo)不適用。Hayasaki等[33]對(duì)285例在新輔助治療后手術(shù)切除的PC患者采用上述共識(shí)進(jìn)行了重新評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在可切除組中CA 19-9>500 U/mL患者的相關(guān)生存率明顯低于CA 19-9≤500 U/mL者；PS評(píng)分≥2分患者的預(yù)后也明顯差于<2分的患者。該研究表明，在PC可切除性評(píng)估中除了腫瘤與重要血管的關(guān)系外，腫瘤的生物學(xué)特征及患者的全身狀態(tài)也是不可忽視的因素。

圖5 胰腺癌新輔助化療。圖a～d為新輔助化療前影像檢查圖像，a為2019年3月增強(qiáng)CT門(mén)脈期圖像，b～d分別為2019年5、8、10月的MRI復(fù)查增強(qiáng)掃描FS-T1WI門(mén)脈期圖像。治療前胰頭部腫塊與腸系膜上靜脈接觸>180°，靜脈變形，影像判斷為可能切除，接受三期化療后腫塊體積明顯縮小(箭)，與腸系膜上靜脈接觸角度<180°，轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?；e)病理大組織切片，黑虛線為正常胰腺與腫瘤的界限，下半部分為腫瘤(×1，HE)；f)高倍鏡下可見(jiàn)腫瘤大片間質(zhì)化，僅見(jiàn)少量殘存腫瘤細(xì)胞(箭)，腫瘤降期分級(jí)為I級(jí)(×20，HE)。

由此可見(jiàn)，腫瘤生物學(xué)行為的異質(zhì)性，影像學(xué)如果僅僅停留在與血管接觸“180°”解剖學(xué)標(biāo)志和形態(tài)學(xué)層面判斷PC是否可切，會(huì)導(dǎo)致“部分患者R1/2切除，無(wú)法從手術(shù)中獲益”這樣一個(gè)尷尬的局面(圖4)。目前迫切需要一種更符合腫瘤生物學(xué)行為的影像學(xué)指標(biāo)和系統(tǒng)，能夠更加精準(zhǔn)地評(píng)估手術(shù)的可切除性。

PC新輔助治療的評(píng)價(jià)

手術(shù)技巧和材料的進(jìn)步并沒(méi)有明顯改善PC患者的預(yù)后，于是PC的診療模式也在慢慢發(fā)生改變。首先是從“surgery first”向多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(multidisciplinary team，MDT)模式轉(zhuǎn)變；其次，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)即使無(wú)轉(zhuǎn)移的PC也是一種系統(tǒng)性疾病，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也與預(yù)后相關(guān)。當(dāng)直接手術(shù)不能讓無(wú)轉(zhuǎn)移性PC患者獲益時(shí)，術(shù)前新輔助治療逐漸得到重視[34]。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)指南認(rèn)為NCCN指南中“可能切除”的定義，在不同的醫(yī)療中心受臨床醫(yī)生手術(shù)水平及其他主觀因素影響較大，于是依據(jù)腫瘤生物學(xué)行為將PC劃分為3類，分別為潛在可治愈PC、局部進(jìn)展期不可切除PC以及轉(zhuǎn)移性PC[35-37]。ASCO指南中的“潛在可治愈PC”對(duì)應(yīng)于NCCN指南中的可切除和可能切除兩類PC[38,39]。

諸多研究表明，對(duì)于BRPC和LAPC，術(shù)前行新輔助治療后再手術(shù)較直接手術(shù)的R0切除率明顯提高，前者的術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)(5個(gè)月)[40]，表明新輔助治療療效顯著，并被提倡和推廣。2018年NCCN指南更新后明確指出：BRPC患者優(yōu)先進(jìn)行手術(shù)，但對(duì)于高危因素(較高水平的血清CA 19-9，較大的胰腺原發(fā)腫瘤，廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等)患者，先行新輔助治療后再行手術(shù)治療[39]。

新輔助治療的優(yōu)勢(shì)在于：消除可能存在的循環(huán)腫瘤細(xì)胞和微轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后腫瘤快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)價(jià)值；使局部腫瘤縮小，降低臨床分期，提高R0切除率；篩選出惡性程度高、疾病進(jìn)展迅速、預(yù)后差的患者，免受外科手術(shù)創(chuàng)傷[41,42]。

PC新輔助治療的療效評(píng)價(jià)和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一直以來(lái)是研究的熱點(diǎn)之一。新輔助治療周期過(guò)短擔(dān)心治療不足，而過(guò)長(zhǎng)的治療周期又容易誘導(dǎo)腫瘤耐藥和疾病進(jìn)展延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。回顧文獻(xiàn)，目前對(duì)新輔助治療評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)主要有五大類：①CA19-9水平；②RECIST1.1實(shí)體腫瘤評(píng)價(jià)原則和影像T分期預(yù)測(cè)；③病理T分期；④腫瘤切緣；⑤腫瘤化療后的降期分級(jí)(tumor regression grading，TRG)。①為實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)指標(biāo)，②為影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，③～⑤均為術(shù)后病理評(píng)價(jià)指標(biāo)。Cassinotto等[43]對(duì)47例PC患者新輔助治療前后的CT圖像進(jìn)行分析，結(jié)果表明腫瘤治療后CA 19-9水平、腫瘤最大徑變化、腫瘤最大和最小徑之和及治療前后腫瘤與SMV/PV接觸角度的改變，均與腫瘤術(shù)后T分期和切緣高度相關(guān)。應(yīng)用于PC新輔助治療評(píng)價(jià)最廣泛的MRI技術(shù)是擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)，治療前腫瘤ADC基線值越低，對(duì)化療的療效越差，低ADC值預(yù)示著腫瘤惡性程度高和進(jìn)展[44,45]。也有CT和MRI灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)應(yīng)用于新輔助治療療效評(píng)價(jià)的相關(guān)報(bào)道，研究結(jié)果表明治療前后腫瘤內(nèi)較多的灌注參數(shù)(blood flow,wash-in slope,wash-out slope)變化與治療后療效具有顯著相關(guān)性[46,47]。PET/CT的相關(guān)研究表明新輔助治療前后腫瘤SUV值的降低與療效顯著相關(guān)[48-50]。

影像學(xué)是新輔助治療前后療效評(píng)價(jià)最主要的方法，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫瘤的最大徑變化(圖5)。功能成像(如DWI、PWI、PET/CT)的指標(biāo)參數(shù)為PC新輔助治療療效評(píng)價(jià)帶來(lái)更多有價(jià)值的信息。從已有的文獻(xiàn)看，與新輔助治療相關(guān)的影像評(píng)估研究很少，納入研究患者樣本量小，且均為回顧性研究。結(jié)合我院的PC新輔助治療隨訪，有的PC病灶縮小明顯，再手術(shù)甚至找不到腫瘤細(xì)胞，有的PC病灶控制無(wú)效甚至進(jìn)展，療效差異很大。因此，如果能對(duì)PC患者的影像信息進(jìn)一步挖掘，再結(jié)合臨床、檢驗(yàn)及活檢標(biāo)本信息，分層PC患者，建立腫瘤新輔助療效評(píng)價(jià)的預(yù)測(cè)模型，無(wú)疑將大大推進(jìn)中晚期PC治療的進(jìn)步。

綜上所述，PC早期檢出難，影像與病理T分期不完全契合，影像、術(shù)中和病理學(xué)評(píng)估淋巴結(jié)三者的脫節(jié)，微小轉(zhuǎn)移灶難發(fā)現(xiàn)，可切除評(píng)價(jià)僅以解剖學(xué)標(biāo)志的局限性、預(yù)測(cè)新輔助治療療效的分層模型缺失等，這些都是影像、臨床和研究亟待解決的問(wèn)題。雖然有影像組學(xué)和人工智能運(yùn)用于胰腺疾病方面的研究[51-53]，但相關(guān)研究數(shù)量甚少且深度有限。未來(lái)，影像學(xué)醫(yī)生能否借助大數(shù)據(jù)挖掘和人工智能等手段，從單純的形態(tài)學(xué)過(guò)渡到腫瘤生物學(xué)，從影像學(xué)表征精準(zhǔn)反映腫瘤病理學(xué)，也許是突破胰腺癌診治模式、明顯改進(jìn)療效的模式。